神经外科术后监护李桂云1

神经外科术后监护北京天坛医院综合ICU李桂云天坛医院综合ICU病房简介共有开放床位21张医生11人护士53人技师1人(器械)ICU主要收治病人月平均收治:300人床位使用率超过80%神经系统的区分神经系统中枢神经脑脊髓周围神经系统按部位分脑神经12对脊神经31对按分布分内脏神经内脏感觉（传入）神经内脏运动（传出）神经交感神经副交感神经躯体神经神经系统的常用术语灰质:中枢神经系统内，神经元胞体和树突聚集而成。白质:中枢神经系统内，神经纤维聚集而成。神经核:中枢神经系统内，神经元胞体聚集而成的团块。神经节:周围神经系统内，神经元胞体聚集而成的团块。纤维束:中枢神经系统内，神经纤维聚集成束。神经:周围神经系统内，神经纤维聚集而成的条索状结构。网状结构:中枢神经系统内，灰质和白质混合而成。

头正中失状面结构1头皮2.颅盖3.上矢状窦4.大脑内静脉5.枕叶（内侧面)6.松果体7.直窦8.中脑水管9.中脑10.窦汇11.小脑12.脑桥13.第四脑室14.延髓15.小脑扁桃体16.小脑延髓池17.寰椎18.脊髓19.枢椎20.额叶21.胼胝体22.透明隔23.第三脑室24.大脑前动脉25.额窦26.乳头体27.视神经、视交叉28.漏斗29.筛板30.垂体31.上鼻甲32.蝶窦33.中鼻甲34.基底动脉35.下鼻甲36.舌37.下颌骨1．大脑半球各脑叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶组成2．间脑：分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部、丘脑后部

丘脑下部机能：a水代谢：损伤时可出现尿崩症b体温调节：丘脑下部的前部有散热中枢;外侧有产热保温中枢c糖代谢d脂肪代谢3．脑干：包括延髓，脑桥，中脑当延髓网状结构呼吸中枢受破坏：呼吸停止脑桥和中脑呼吸中枢损害：呼吸节律紊乱4．小脑：功能：a维持身体平衡b维持调节肌肉张力c维持肌肉间运动协调脑和脊髓的被膜脑和脊髓的外面包被三层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。起支持和保护作用。（一)硬膜1．硬脊膜呈管状包绕脊髓和脊神经根，上端附于枕骨大孔的周缘，下端包裹终丝。硬膜外腔（隙)：是位于硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的腔隙。临床硬膜外麻醉时就是将药物注入此腔。2．硬脑膜分两层。内层大部分与外层连结紧密，某些部位二层分开,形成管状腔隙称硬脑膜窦。内层某些部位折叠形成板状的大脑镰和小脑幕。大脑镰：深入大脑纵裂内。

小脑幕：深入大脑横裂内。

脑和脊髓的被膜（二)蛛网膜薄而透明，无血管及神经。蛛网膜下腔（隙)：是蛛网膜与软膜之间的腔隙，充满脑脊液。蛛网膜下池：是蛛网膜下腔的某些扩大部分，较大的有小脑延髓池、终池。终池内含马尾，无脊髓，是腰椎穿刺抽取脑脊液的常用部位。

脑和脊髓的被膜（三)软膜薄而透明，内含丰富的血管。1．软脑膜紧贴脑的表面和脑室内面。在脑室，与室管膜上皮共同形成脉络丛，是产生脑脊液的部位。2．软脊膜：紧贴脊髓表面。

脑脊液及其循环脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙，成人约100~150ml。产生部位 :脑脊液产生于各脑室脉络丛。循环途径作用:保护脑和脊髓，维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。

脑脊液主要由脑室脉络丛产生，少量由室管膜上皮和毛细血管产生。由侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流至第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑水管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下隙，然后脑脊液再沿此隙流向大脑背面的蛛网膜下隙，经蛛网膜粒渗透到硬脑膜窦（主要是上矢状窦)内，回流入血液中。若脑脊液在循环途中发生阻塞，可导致脑积水和颅内压升高，使脑组织受压移位，甚至出现脑疝而危及生命。

液孔管❏

侧脑室脉络丛产生脑脊❏

室间❏

第三脑室（脉络丛产生脑脊液)❏

中脑水❏

第四脑室（脉络丛产生脑脊液)❏

外侧孔、正中孔❏

蛛网膜下隙❏

蛛网膜粒❏

上矢状窦❏

脑脊液循环途经:第第四四节节

脑脑屏屏障障中枢神经系统内神经元的正常功能活动需要其周围的微环境保持一定的稳定性，而维持这种稳定性的结构称脑屏障。它能选则性地允许某些物质通过，阻止另一些物质通过。按形态特点，脑屏障可分为三类（图20-15)。一一、、血血-脑脑屏屏障障血-脑屏障blood-brainbarrier（（BBB))位于血液与脑和脊髓的神经细胞之间，其结构基础是：1.脑和脊髓内的毛细血管内皮，由于该内皮细胞无窗孔、内皮细胞之间为紧密连接，从而阻碍大分子物质通过，但允许水和某些离子通过；2.毛细血管基膜；3.胶质膜，它由星形胶质细胞的终足围绕在毛细血管基膜的外面形成。在中枢神经的某些部位缺乏血-脑屏障，如正中隆起、连合下器、穹窿下器、终板血管器、脉络丛、松果体、神经垂体等。这些部位的毛细血管内皮细胞有窗孔，内皮细胞之间借桥粒相连（缝隙连接)，可使蛋白和大分子物质自由通过。二二、、血血-脑脑脊脊液液屏屏障障血-脑脊液屏障blood-cerebrospinalfluidbarrier位于脑室脉络丛的毛细血管与脑脊液之间，其结构基础主要是脉络丛上皮细胞间隙的顶部有闭锁小带。脉络丛的毛细血管内皮细胞上有窗孔，因此该屏障仍有一定的通透性。

脑屏障一、血-脑屏障结构基础:毛细血管内皮毛细血管基膜胶质膜二、血-脑脊液屏障结构基础:脉络丛上皮细胞间隙的顶部有闭锁小带纤维性星形胶质,其突起形成终足附着在血管壁上三三、、脑脑脊脊液液-脑脑屏屏障障脑脊液-脑屏障cerebrospinalfluid-brainbarrier位于脑室和蛛网膜下隙的脑脊液与脑和脊髓的神经细胞之间，其结构基础为：室管膜上皮、软脑膜和软膜下胶质膜。由于室管膜上皮没有闭锁小带，因而不能有效地限制大分子物质通过，加上软脑膜和它下面的胶质膜的屏障作用也很弱，因此，脑脊液的化学成分与脑组织细胞外液的成分大致相同。在正常情况下，脑屏障能使脑和脊髓免受内、外环境中各种物理和化学因素的影响，从而维持相对稳定的状态。当脑屏障损伤时（如炎症、外伤、血管病等)，其通透性可发生改变，从而使脑和脊髓神经细胞受到各种致病因素的影响，因而导致脑水肿、脑出血、免疫异常等严重后果。然而，所谓屏障并不是绝对的，无论从结构上还是从功能上脑屏障都只是相对的，这不仅因为脑的某些部位没有血-脑屏障，而且由于在脑屏障的三个组成部分中，脑脊液-脑屏障的结构最不完善，可使脑脊液和脑内神经元的细胞外液互相交通。

三、脑脊液-脑屏障结构基础:室管膜上皮、软脑膜和软膜下胶质膜脑屏障作用:脑屏障能使脑和脊髓免受内、外环境中各种物理和化学因素的影响，从而维持相对稳定的状态.脑干脑干属于脑的一部分。脑干:包括延髓、脑桥、中脑三部。脑干位置:位于颅后窝，自枕骨大孔至蝶鞍之间。脑干外形:下端较细，与脊髓表面沟裂相续，中上部较宽大。

脑干腹侧面共有9对脑神经相连:①

动眼神经（Ⅲ)连于中脑②

有4对脑神经连于脑桥：三叉神经（Ⅴ)展神经（Ⅵ)、面神经（Ⅶ)和前庭蜗神经（Ⅷ)③

有4对脑神经连于延髓：舌咽神经（Ⅸ)、迷走神经（Ⅹ)和副神经（Ⅺ)舌下神

经（Ⅻ)脑干功能传导反射的低级中枢脑干网状结构有维持大脑皮质觉醒的作用。嗅神经视神经动眼神经滑车神经Ⅴ三叉神经Ⅵ展神经面神经前庭蜗神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经脑神经cranialnerves也属于周围神经系统，它将脑与头颈及胸腹部器官的感受器和效应器联系起来。脑神经共12对，其排列顺序一般用罗马数字表示,现列表如下:脑神经名称、性质、连脑部位及进出颅腔部位顺序名称性质连脑部位进出颅腔部位Ⅰ嗅神经感觉性端脑筛孔Ⅱ视神经感觉性间脑视神经管Ⅲ动眼神经运动性中脑眶上裂Ⅳ滑车神经运动性中脑眶上裂Ⅴ三叉神经混合性脑桥眼神经经眶上裂上颌神经经圆孔下颌神经经卵圆孔Ⅵ展神经运动性脑桥眶上裂Ⅶ面神经混合性脑桥内耳门→茎乳孔Ⅷ经前庭蜗神感觉性脑桥内耳门Ⅸ舌咽神经混合延髓颈静脉孔脑神经共12对,其排列顺序一般用罗马数字表示.中枢神经系统肿瘤发病率颅内肿瘤：4~10/10万脊髓肿瘤：0.9~2.5/10万分类：原发性肿瘤继发性肿瘤神经上皮组织来源肿瘤占多数：30~40%中枢神经系统肿瘤病因正常神经组织或胚胎残留组织受遗传、生物、化学、物理因素刺激引起间变无限制增殖神经细胞程序性死亡（凋亡)减少中枢神经系统肿瘤临床表现颅内压增高三大主症:头痛、呕吐、视乳头水肿诊断:定位、定性治疗:手术为主，综合治疗中枢神经系统肿瘤分类神经上皮组织肿瘤：星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤，室管膜瘤，

松果体肿瘤，神经节细胞瘤，胶质母细胞瘤，髓母细胞瘤等脑膜的肿瘤：脑膜瘤，脑膜肉瘤神经鞘细胞肿瘤：神经鞘瘤，恶性神经鞘瘤，神经纤维瘤，恶性神经纤维瘤。垂体前叶肿瘤：嫌色性腺瘤，嗜酸性腺瘤，嗜碱性腺瘤，混合性腺瘤。（功能性和非功能性腺瘤)中枢神经系统肿瘤先天性肿瘤:颅咽管瘤，上皮样囊肿，畸胎瘤，神经错构瘤等。血管性肿瘤:血管网状细胞瘤等转移性肿瘤:邻近组织侵入的肿瘤:鼻咽癌等未能分类的肿瘤脑膜瘤meningioma颅内最常见良性肿瘤占颅内肿瘤15~24%，女性>男性见于颅内任何部位，幕上：幕下=8：1好发部位：大脑凸面>矢状窦旁>大脑镰旁>颅底(蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角)生长缓慢，病程2~4年双重供血：颈外和颈内动脉系统分型复杂：WHO 15型多发、囊性、恶性脑膜瘤脑膜瘤meningioma神经瘤神经鞘膜神经鞘瘤•神经瘤神经纤维神经纤维瘤占颅内肿瘤8~12%•前庭神经瘤（90%)听神经瘤•耳蜗神经瘤（10%)神经瘤生长缓慢,病程3.6~4.9年首发症状:头晕、耳鸣、耳聋桥小脑角综合症、脑积水垂体腺瘤pituitary

adenoma良性的颅内内分泌肿瘤发病率占颅内肿瘤10%尸检可见20~25%亚临床垂体微腺瘤20~50岁多见，老人、儿童少见体瘤颅脑手术后麻醉苏醒期监护要点1神外病人术后镇静治疗意义避免脑肿瘤病人术后因颅内高压发生的并发症、术区出血,以及因麻醉或脑干周围手术所致通气不足或呼吸停止,是ICU过渡治疗、监护的重点。颅内压增加原因:寒战、术后病人烦躁

、兴奋等对于颅内肿瘤切除术后病人合理应用机械通气及镇静药物过渡，并严密监护和综合救治，可以消除或减轻因寒战、兴奋而导致的颅内压增高,还可预防术后癫痫的发生，提高术后恢复的安全性。对颅脑术后病人避免镇静过度,以防呼吸抑制加重颅内高压,一般