肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识（2026版）

肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识（2026版）【摘要】肺癌治疗已进入精准治疗时代，即使对于中晚期肺癌患者，也应尽可能采用微创方法进行准确的病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗。为此，中华医学会呼吸病学分会组织多学科专家，于2016年制订了《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》，规范和提高了肺癌小样本取材水平。在此背景下，共识制订小组根据近年来共识推广的应用体会及反馈建议，更新现有的文献证据，并参考国内外制订的相关共识和指南后，广泛征求多学科专家的意见，对该共识进行第二次修订和更新，形成了《肺癌小样本取材的中国专家共识（2026版）》。本共识更新内容主要有以下几个方面：（1）评估了先进的导航支气管镜技术［如电磁导航支气管镜（ENB）、锥形束CT（CBCT）和机器人辅助支气管镜（RAB）等］和实时成像技术［如共聚焦激光显微内镜（CLE）］在肺外周病变（PPL）诊断中的价值；（2）对经支气管冷冻肺活检术（TBCB）评估PPL以综合评价；（3）超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUSTBNA）和经皮穿刺肺活检术（PTNB）的部分内容。共识具体围绕30个临床常见问题形成39项推荐意见，旨在提高肺癌小样本取材水平，促进各项相关技术在国内的推广与普及，推进我国肺癌微创诊断及精准治疗与国际接轨。肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤［1］。早期确诊患者的5年生存率远高于晚期确诊患者［2］，因此，这就要求在全球推广肺癌筛查的同时建立安全准确的诊断技术体系，而通过微创方法获得的小样本在早期肺癌的诊断中发挥着重要作用［34］。同时，由于高达74%的肺癌患者在确诊时已是中晚期［5］。对于中晚期肺癌患者，也应尽可能采用微创方法进行准确的病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗［6］。研究表明，近80%的中晚期肺癌患者是通过小样本活检组织来确诊的［7］。目前，肺癌治疗已进入精准治疗时代，方案及药物的选择是根据其组织学亚型和分子学检测结果共同制订的。然而，活检提供的肿瘤细胞数量不足以及组织标本质量较差，会导致分子学检测失败［8］。因此，获得足量、优质的样本以进行准确的组织学和分子学诊断非常必要，这需要多学科密切协作。此外，对已确诊的肺癌患者在进展时应进行再次活检，以明确其病情演变及分子学改变。基于对肺癌患者小样本取材的广泛认同［9］，以及开展肺癌精准治疗的临床需要，中华医学会呼吸病学分会组织多学科专家，于2016年制订了《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》［10］，次年8月19日，英文版发表在EndoscopicUltrasound［11］。为进一步提高肺癌小样本取材水平，促进各项相关技术在国内的推广与普及，推进我国肺癌微创诊断及精准治疗与国际接轨，共识制订小组结合共识推广的应用体会及反馈建议，更新现有的文献证据，参考国内外制订的相关共识和指南［9，1217］后，广泛征求多学科专家的意见，完善了共识内容，形成了《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识（2026版）》。本共识更新内容主要有以下几个方面：（1）评估了先进的导航支气管镜技术［如电磁导航支气管镜（electromagneticnavigationbronchoscopy，ENB）、锥形束CT（conebeamCT，CBCT）和机器人辅助支气管镜（roboticassistedbronchoscopy，RAB）等］和实时成像技术［如共聚焦激光显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）］在肺外周病变（peripheralpulmonarylesions，PPL）诊断中的价值；（2）对经支气管冷冻肺活检术（transbronchiallungcryobiopsy，TBCB）评估PPL以综合评价；（3）超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration，EBUSTBNA）和经皮穿刺肺活检术（percutaneoustransthoracicneedlebiopsy，PTNB）的部分内容。根据取材方法的不同，本共识针对经支气管镜取样技术包括经支气管肺活检技术（transbronchiallungbiopsy，TBLB）、EBUSTBNA、TBCB及PTNB等几项关键技术，以问题导向形式，对临床实践中常见的关键性问题进行分类解答。关于支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolarlavage，BAL）的相关内容可完全参考上一版本，因此在本共识中不做讨论。一、共识制订方法学1.本共识由中华医学会呼吸病学分会发起，组织呼吸与危重症医学科、胸外科、肿瘤科、病理科、放射科、基础医学和循证医学等相关领域的多学科专家共同完成，下设牵头专家组、顾问专家组、执笔专家组、讨论专家组等。2.本共识适用人群和目标人群：本共识适用于各级医院呼吸与危重症医学科、胸外科、肿瘤科、病理科及其他与PPL诊疗和管理相关学科的专业人员使用；本共识目标人群为筛查或机会发现的PPL患者。3.利益冲突声明：所有参与共识制订的专家组成员不存在与本共识撰写内容相关的利益冲突。4.证据检索：为了筛选和纳入真正对临床工作者最有价值的信息，编写组从一线临床医务人员及患者中收集问题，并结合相关文献，对原始问题进行了整合，后按照“人群/患者，干预措施，对照/比较和结局指标”（PICO）格式对其进行解构，然后检索PubMed、Embase、Medline、CochraneLibrary、中国生物医学文献服务系统、中国知网和万方数据库，检索截止时间为2025年6月30日，主要纳入了系统评价、荟萃分析、随机对照研究（randomizedcontrolledtrial，RCT）、队列研究、病例对照研究等。5.证据质量评价：证据评价与分级小组使用评估系统评价偏倚风险评价工具（assessingthemethodologicalqualityofsystematicreviews，AMSTAR）［18］、Cochrane偏倚风险评价工具［19］、诊断准确性研究的质量评价工具（QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies2，QUADAS2）［20］和纽卡斯尔渥太华文献质量评价量表（theNewcastleOttawaScale）［21］对系统评价/荟萃分析、RCT、诊断准确性研究和队列研究/病例对照研究进行方法学质量评价。针对不同的临床问题及文献评价，由4名证据评价组成员独立完成，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。6.证据和推荐意见分级：本共识采用GRADE分级系统［22］，将所采纳证据的可靠性分为“高、中、低、极低”4个证据水平，分别用A、B、C、D表示（表1）；并将专家共识推荐意见分为“强推荐、弱推荐”2个级别，分别用1和2表示（表2），强推荐要求表决意见支持占比≥80%。推荐意见形成：共识专家小组基于证据评价通过讨论形成初步的推荐意见。共识初稿形成后，分别于2025年11月11日和2026年3月28日进行了线上和线下专家会议对共识结构与内容进行修改，并在2026年4月21日进行了“共识意见”的表决工作，采用“问卷星”电子系统平台的投票程序进行投票（结果详见附件）。表决意见分为6级：①完全同意；②同意，有较小保留意见；③同意，有较大保留意见；④反对，有较小保留意见；⑤反对，有较大保留意见；⑥完全反对。最终对推荐意见达成共识（要求表决意见①+②+③占比之和≥80%），形成39项推荐意见。本共识已于2025年10月22日在国际实践指南注册与透明化平台（http：//guidelinesregistry.org/）进行了注册，注册编号为PREPARE2025CN1632。二、共识主要内容（一）TBLB问题1：超细支气管镜在诊断PPL中的价值如何？荟萃分析显示，超细支气管镜的诊断效能优于常规支气管镜，而在并发症发生率方面差异无统计学意义［23］。但是，超细支气管镜的诊断效能受到工作通道尺寸的影响。传统的超细支气管镜（外径2.8mm，工作通道1.2mm）获取的样本量有限，且无法兼容径向超声和电磁导航等先进的导航技术，即使采用C型臂透视，二维透视图像也无法确认活检器械与靶病灶的精确空间关系。新型超细支气管镜（外径3.0mm，工作通道1.7mm）很好地解决了上述局限性。一项纳入19项研究的荟萃分析结果表明，新型超细支气管镜的诊断率明显高于传统的超细支气管镜［24］。现有证据表明，超细支气管镜是诊断PPL的重要工具［25］。问题2：通过径向支气管内超声（radialendobronchialultrasound，rEBUS）引导的TBLB（rEBUSTBLB）对PPL进行诊断时，是否应使用引导鞘？引导鞘的设计是为了克服活检期间无超声实时引导的限制，一项多中心的RCT显示，与无引导鞘组相比，使用引导鞘的rEBUSTBLB对PPL的诊断率明显更高［26］。然而，多项荟萃分析结果表明，引导鞘的使用并未显著提高诊断率，这可能是由于引导鞘只允许较小尺寸的活检工具通过，最终获取的样本也较小［2729］。此外，当使用3.0mm超细支气管镜时，rEBUSTBLB对PPL的诊断率明显高于带引导鞘的4.0mm细支气管镜［2930］。【推荐意见1】（1）通过rEBUSTBLB对PPL进行诊断时，建议考虑rEBUS联合外径3.0mm，工作通道1.7mm的超细支气管镜（2B）。（2）若条件不允许，应综合考虑操作者经验、病变特点、安全性等因素决定是否使用引导鞘（1B）。问题3：ENB在PPL诊断中的价值？ENB用于诊断PPL已有十余年历史［31］。NAVIGATE研究进行了24个月的随访，结果显示，ENB的诊断率为67.8%，并发症发生率仅3.2%［32］。ENB系统（LungCare导航系统）配备直径仅1.45mm的定位导丝，可与各类支气管镜、辅助设备和采样仪器兼容，提供了多样化的结节取样方案。一项前瞻性、多中心研究显示该ENB系统联合rEBUS、引导鞘和细支气管镜的诊断率为74.1%，并发症发生率仅3.3%［33］。另一项多中心RCT评估了ENB和PTNB在诊断PPL中的价值，结果表明ENB的诊断准确性不劣于PTNB，且并发症发生率更低［34］。当应用ENB时，还应考虑成本效益和术者经验等因素；高成本是限制ENB使用的主要原因［35］。在学习曲线上，NAVIGATE研究表明，ENB的学习曲线阈值为5~10例/月［32］。问题4：透视对于ENB诊断PPL是否必要？美国胸科医师学会（Americancollegeofchestphysicians，ACCP）指南指出，ENB引导的TBLB（ENBTBLB）可在有或无透视引导下进行，且其与rEBUS具有互补作用［36］。透视的使用并未提高ENB的诊断率［33，37］，同样，rEBUS的使用也未能提高ENB的诊断率，但其显著降低了气胸的发生率，并使患者免于辐射暴露［32］。【推荐意见2】（1）对于技术上同时适合ENB和PTNB的PPL，若条件允许，建议使用ENB（2A）。（2）根据学习曲线，建议术者ENB的操作量应至少5例/月以达到较高的诊断水平（2C）。（3）透视对于ENB诊断PPL不是必要的，建议在ENBTBLB中使用rEBUS对PPL进行诊断（2B）。问题5：CBCT在PPL诊断中的价值？CBCT可提供三维CT图像，结合图像分割和增强透视技术，克服了传统透视的不足，使传统透视“不可见”的PPL可视化，并解决了静态CT扫描和动态呼吸之间的图像差异，能够对病变进行实时、准确的定位［38］。一项纳入15项研究（包括1441例患者共1540个PPL）的荟萃分析显示，CBCT组的导航成功率和诊断率均明显高于非CBCT组，而并发症发生率差异无统计学意义；采用呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）通气的方式可提高CBCT的诊断率并降低其并发症发生率，此外，该研究还发现CBCT可进一步提高其他导航技术的诊断率［39］。减少辐射暴露是CBCT技术应用中的一个关键问题。尽管单次CBCT扫描的辐射剂量相对较低，但总辐射剂量会随着扫描次数及相应扫描参数成倍增加，研究表明每例操作所产生的平均辐射剂量为48.44Gy⋅cm2［39］。为此，手术室应配备控制室或辐射防护舱，使操作人员在扫描期间可临时屏蔽。此外，还可将CBCT与其他经支气管或经胸壁引导技术联合运用，避免因位置调整所需的重复扫描而增加的辐射暴露［40］。问题6：RAB有哪几种，效能如何？目前，在呼吸介入领域已获美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准并用于临床的有三款RAB：Monarch平台、Ion平台和Galaxy系统［41］。Monarch平台采用电磁导航技术，对PPL的诊断率为81.6%，其中，对恶性肿瘤的敏感度为80.3%［42］。Ion平台采用光纤形状感应技术，即形状感应机器人（shapesensingroboticassistedbronchoscopy，ssRAB），能够避免电磁及金属的干扰，对PPL的诊断率为88.1%，其中，对恶性肿瘤的敏感度为87.6%［42］。RELIANT研究结果表明在PPL的评估中，ssRAB与ENB具有相似的诊断率和安全性［43］。此外，多项回顾性研究比较了ssRAB和CT引导下PTNB（CTPTNB）对于PPL的有效性和安全性，结果显示ssRAB和CTPTNB的诊断率相当，但ssRAB的并发症发生率明显更低［4445］。Galaxy系统机器人支气管镜，将数字断层融合技术与电磁导航整合，可有效规避CT影像与真实解剖的偏差，FRONTIER研究结果显示其诊断率达到89.5%~94.7%［46］。综上，RAB在PPL的诊断中展现出了巨大潜力，此外，RAB还可以与射频消融、微波消融、冷冻消融和光动力疗法等技术相结合［4748］，以帮助临床医生制订更加个性化和精确的诊疗计划，进而全面提高患者的治疗效果和生活质量。需要强调的是，当使用RAB时，还应考虑病灶特点、现有设施条件和成本效益等因素。关于学习曲线，研究表明，在25例时达到诊断平台期［49］。2025年5月，我国专家首次就如何在PPL诊疗中优化应用ssRAB技术达成了共识，这将进一步促进ssRAB在PPL管理中的标准实践［50］。问题7：CLE在肺癌小样本取材中有何作用？其图像如何判读？CLE作为一种新型“光学活检”技术，结合了体外组织学活检和体内影像学检查，可以对组织结构和形态进行细胞级成像，给医生提供实时反馈，使医生能够及时判断病变性质、做出诊断并制订相应的治疗计划［51］。RAB联合CLE成像技术的可行性与安全性良好。该技术在难以抵达的肺部小结节检查中，可提供穿刺针精准定位的实时反馈，从而优化取材位置并提升诊断率［52］。肺癌的CLE图像特点包括：增大的多形性细胞、暗色团块和定向流［53］，正常气道和肺实质的CLE图像特点包括：弹性蛋白纤维束、静态图像、支气管上皮和肺泡［54］。当然，CLE的图像判读具有较强的主观性，但随着人工智能（artificialintelligence，AI）辅助图像判读方法的不断进步，CLE在肺癌小样本取材中的价值将得到进一步凸显。【推荐意见3】（1）当应用CBCT对PPL进行诊断时，建议联合其他导航技术，以进一步提高导航成功率和诊断率（1B）。（2）当应用RAB对PPL进行诊断时，应考虑病灶特点、现有设施条件和成本效益等因素（1C）。（3）根据学习曲线，建议术者RAB的操作量应至少25例以达到较高的诊断水平（1C）。（4）CLE在肺癌小样本取材中具有较大的潜力，但在临床实践中不常规推荐使用CLE（2C）。（二）EBUSTBNA问题8：行EBUSTBNA时采取何种镇静方式？镇静包括轻度镇静（抗焦虑）、中度镇静（即清醒镇静）、深度镇静和全身麻醉。行EBUSTBNA时选择理想的镇静方式，有助于操作者获取理想的标本，增加患者舒适度，从而减少操作相关并发症发生。此外，镇静方式还显著影响EBUSTBNA的成本效益，涉及护理费用、工作流程效率以及麻醉服务和药物资源的使用。Yarmus等［55］通过回顾性研究的多变量分析发现深度镇静组的诊断率较中度镇静组更高，然而，另外两项RCT表明二者在患者舒适度/满意度、诊断率和并发症发生率的差异均无统计学意义［5657］。【推荐意见4】（1）EBUSTBNA可在中度镇静或深度镇静下进行（1B）。（2）当预计手术时间较长时，建议优先选择深度镇静（1C）。问题9：行EBUSTBNA时超声支气管镜插入途径如何选择？在进行EBUSTBNA时，操作者可通过自然腔道（鼻或口）、喉罩或气管插管等不同途径插入超声支气管镜。临床实践经验尚存在较大差异，主要基于专家意见、操作者习惯、镇静方式及机构标准进行选择。若患者鼻腔较小、经鼻操作风险高，则建议优先选择经口途径进行EBUSTBNA。若选择经口的人工气道，则建议使用牙垫保护支气管镜免受咬损。若选择气管插管，那么导管尺寸至少应选择8.0mm，以确保超声支气管镜通过空间并维持气体交换。此外，考虑到气管插管可能遮挡上气管旁区域（1、2R、2L和3P组）淋巴结的超声视野，若这些淋巴结是本次活检的目标，应避免使用气管插管［58］。问题10：超声影像特征在EBUSTBNA中有何价值？EBUS不仅能区分淋巴结、肺肿块与血管结构，还能显示被检组织的超声特征。圆形形态、清晰边界、不均匀回声和中央坏死征有助于预测恶性淋巴结，当这四个特征均不存在时，96%的淋巴结为良性［59］。此外，弹性成像也有助于区分恶性和良性淋巴结，目前使用最广泛的弹性成像方法是Izumo提出的三色模式分类法［60］，其敏感度（64%~100%）和特异度（65%~92%）在不同研究间存在较大差异［14］。问题11：行EBUSTBNA时是否常规进行负压吸引？在组织抽吸过程中施加负压吸引是包括传统TBNA在内的多个医学专科沿用数十年的标准操作，但目前研究数据表明，无论淋巴结大小，在EBUSTBNA时给予负压吸引对诊断率、样本合格率和质量等方面均无明显影响［61］，因此可由术者根据操作经验自行决定。理论上，负压吸引可获取更多细胞成分，但同时也可能增加活检部位组织损伤，导致更多出血并降低取材质量。【推荐意见5】（1）对于进行EBUSTBNA的患者，超声影像特征仅作为区分病变良恶性的辅助手段，最终诊断仍需病理检查明确（1C）。（2）行EBUSTBNA时是否常规进行负压吸引可由术者根据操作经验自行决定（2C）。（3）在操作时如果抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压吸引；若超声图像（无论是否使用多普勒成像）显示淋巴结内具有较丰富的血管结构，建议采用无负压吸引取材（2D）。问题12：行EBUSTBNA时如何选择合适的穿刺针？目前有多种规格的穿刺针可用于EBUSTBNA取材，包括不同尺寸（19G、21G、22G和25G）和材质（不锈钢或镍钛合金）的穿刺针。目前研究表明，不同尺寸穿刺针在样本合格率、诊断率和并发症发生率等方面差异无统计学意义［6265］。值得注意的是，有研究表明22G穿刺针所获组织样本大小及样本内恶性细胞数量均明显优于25G穿刺针，这可能更有利于后续的辅助检测［66］。此外，考虑到大尺寸穿刺针（19G）在抽吸时血液污染会增加［6768］，尽管并不会导致严重出血并发症，但快速现场评估（rapidonsiteevaluation，ROSE）过程中标本的血液污染会影响判读，这也解释了在某些研究中使用19G穿刺针诊断率会降低［15］。问题13：行EBUSTBNA时对每个靶病灶需要进行多少次穿刺？每个采样点的穿刺次数关系到操作效率，同时需权衡诊断效能和安全性。需要明确的是，“一次穿刺”指穿刺针单独一次进出气道壁，而每次穿刺还包括在目标部位抽吸10~15次，目的是促使淋巴结组织进入针腔。一项针对肺癌患者的研究发现，每个淋巴结的穿刺次数与分子学检测成功率独立相关：1次穿刺成功率为52.4%，2次为77.3%，3次为82.9%，4次达到100%［69］。另一项研究显示，4次（中位数）穿刺可使非小细胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）分子学检测的成功率达到95.3%［70］。【推荐意见6】（1）在进行EBUSTBNA时，建议选用21G或22G穿刺针（2C）。（2）在对疑似肺癌的患者进行EBUSTBNA时，建议对每个靶病灶至少进行4次活检（2C），而每次穿刺活检还包括在目标部位抽吸10~15次（2D）。问题14：操作时是否需要联合ROSE？ROSE是一种实时细胞学标本检测技术，其在EBUSTBNA中的价值尚存争议。现有证据表明，ROSE虽不能提高EBUSTBNA的诊断率，但可减少穿刺次数及其他支气管镜下操作，进而降低了并发症发生率［71］。因此，我们建议有条件的单位在进行EBUSTBNA时联合ROSE，特别是对于计划进行分子标志物检测的晚期肺腺癌患者，ROSE可提供额外的信息。此外，若未配置专门负责ROSE的细胞病理学专科医生，经过细胞病理学相关培训的肺科医生也可进行ROSE判读［72］。问题15：通过EBUSTBNA进行采样时，是否需要制备细胞块？细胞块制备技术是将细胞学标本中的血凝块、沉淀物或组织碎片处理成石蜡块，使其能和组织病理标本一样进行分析。该技术通常需要将EBUS抽吸物转移至专用保存液或4%甲醛溶液中而非直接涂片，可保留组织结构信息，适用于辅助检测（包括免疫组化及分子学检测）。现有研究表明，细胞块技术可提高EBUSTBNA对结节病的诊断率，并在肺癌组织学分型、免疫组化和分子学检测中具有重要价值［7374］。目前已有多种细胞块制备方法，包括自然沉降法、琼脂糖法、蛋清凝聚法、组织凝块法和4%甲醛溶液固定石蜡包埋（formalinfixationandparaffinembedding，FFPE）技术等［75］。其中，组织凝块法是较传统针头冲洗法更能提升细胞获取量的创新方法［76］，而不同的样本采集方式会影响组织凝块法的效能，研究表明，与滤纸法相比，离心法和漏斗过滤法显著提升了EBUSTBNA细胞块的细胞获取量；此外，当使用离心法制备细胞块的同时，通过收集残留固定液中的细胞沉淀物，可最大限度提升样本分子检测效应［77］。【推荐意见7】（1）建议有条件的单位在进行EBUSTBNA时联合ROSE（2B）。（2）若单位未配置专门负责ROSE的细胞病理学专科医生，经过细胞病理学相关培训的肺科医生也可替代进行ROSE判读（2C）。（3）通过EBUSTBNA进行采样时，除常规涂片外还应常规制备细胞块（1C）。问题16：行EBUSTBNA时是否常规使用水囊？目前市售的EBUS可在远端超声探头外安装一次性水囊，通过注入生理盐水充盈水囊，可改善超声探头与支气管壁之间的接触不良问题，从而协助获取更清晰的超声图像。虽然水囊能提升图像质量，但尚不明确这是否会提高诊断率。在临床实践中，当目标淋巴结位于气管旁区域（2R、2L、4R和4L组）——尤其是角度较特殊的左下气管旁淋巴结（4L组）以及肺门区淋巴结（10R和10L组）时，可常规使用水囊。而对于第7组和11组淋巴结，水囊的使用可视具体情况而定。此外，考虑到水囊由乳胶制成，因此乳胶过敏患者应该避免使用［58］。问题17：EBUSTBNA的最佳培训方法和学习曲线？随着呼吸介入医师对EBUSTBNA培训需求的增加，全球教学机构已广泛采用结构化培训项目。目前，为减少对传统实操培训的依赖，越来越多的机构采用基于模拟的介入培训。EBUSTBNA模拟技术主要有两种形式：低仿真度的静态机械气道模型和高仿真度的计算机电子模拟系统。现有研究表明模拟培训可达到与传统培训同等的教学效果，成本效益相似，有助于缩短学员初期学习时间，同时能显著减少在患者身上的实操次数［7879］。此外，随着AI在支气管镜视频/图像分析中的快速发展，AI可作为“训练+临床辅助”的双重工具：基于深度学习的解剖识别与操作提示系统已被用于模拟器与真实操作视频中，能够在学员练习时实时指示正确的支气管分支名称、提示盲区与提醒规范操作，从而显著缩短初学者的学习曲线并减少患者实际受训时的操作次数［8082］。早期研究表明，此类AI系统可以提高初学者识别气管支气管分支的准确度并改善操作规范性，AI在EBUS影像上的初步研究也显示其在良恶性淋巴结判定方面具有可观的鉴别性能，能为穿刺靶点选择提供参考［8384］。综合当前证据，建议将AI辅助训练工具与AI辅助诊断系统逐步纳入培训与临床实践中。在学习曲线上，研究表明，术者应至少完成40例EBUSTBNA操作才能达到较高的诊断水平［85］。【推荐意见8】（1）尽管目前国内外就EBUSTBNA的最佳培训方法尚未达成共识，但我们建议将模拟培训纳入到现有的培训体系中（1C）。（2）建议在培训与临床实践中逐步纳入AI辅助工具（例如，基于深度学习的解剖部位识别、操作质量反馈、EBUS影像良恶性初筛与取样靶点提示等）作为训练和术中辅助手段，以提高学员部位识别准确性、操作规范化和取样靶向性，缩短学习曲线并减少患者受训时的风险（1C）。（3）根据学习曲线，建议术者EBUSTBNA的操作量应至少40例以达到较高的诊断水平（1B）。（三）TBCBTBCB是将冷冻探头通过支气管镜引导至病变位置，利用冷冻的黏附力将探头和探头周围冻结组织快速撕裂带出，通常用于弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）和周围型肺癌的诊断评估，与传统的经支气管镜活检相比，TBCB可通过360°采样的方式获得更大体积的组织标本，并且标本内部组织结构破坏少，有利于后续组织诊断和基因检测［86］。问题18：冷冻探头有哪几种尺寸，应如何选择？用于PPL诊断的冷冻探头包括1.1、1.7和1.9mm三种规格，其中新型1.1mm冷冻探头克服了传统冷冻探头难以抵达胸膜下区及上叶尖段等特殊部位的不足，还可配合超细支气管镜、ENB和RAB等先进引导技术使用，进一步提高诊断效能［8788］。此外，使用传统冷冻探头进行TBCB时，需将冷冻探头与支气管镜整体退出，导致从取出冷冻标本到重新插入支气管镜之间存在无法监控出血的“盲期”，而1.1mm冷冻探头可通过引导鞘单独取出，保持支气管镜与引导鞘原位不动——类似常规rEBUSTBLB操作：引导鞘提供机械性填塞，同时支气管镜持续监控气道，实现即时止血［89］。【推荐意见9】目前市场上有多种可用于PPL诊断的冷冻探头，若条件允许，建议优先考虑使用1.1mm的冷冻探头（2C）。问题19：通过TBCB获取的标本质量如何？通过TBCB获取的标本明显大于TBLB［90］，尽管TBCB过程中产生了组织冻融，但对免疫组化分析并未产生影响［91］。此外，通过TBCB获取的标本95%以上可进行二代基因测序（nextgenerationsequencing，NGS），比TBLB更适合进行分子学分析［90，92］，即使与PTNB相比，标本质量也未见明显差异［93］。问题20：对PPL进行活检时，是否多种采样方法联合应用的诊断价值更高？经支气管镜诊断PPL最常用的采样方法包括TBCB、TBLB和TBNA。研究表明，一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法［9497］。如果仅采用单一的采样方法，应首先考虑TBCB，特别是对于rEBUS图像表现为“相邻型”或“外周型”（图1）、直径≤20mm、位于上叶、磨玻璃密度影（groundglassopacity，GGO）为主的或影像学上不可见的PPL［90，98］。【推荐意见10】对PPL进行活检时，在条件允许的情况下应联合应用TBCB、TBLB和TBNA（2B），如果仅采用单一的采样方法，应首先考虑TBCB（2C）。问题21：行TBCB时，最佳的冷冻时间和活检次数是多少？DPLD诊断推荐进行3~5次活检，采用2.4mm探头冷冻5s或1.9mm探头冷冻7s［99］。目前对于PPL诊断的最佳冷冻时间和活检次数尚无相关标准与共识，但国内外进行的大部分研究在使用1.9mm冷冻探头对PPL进行诊断时，冷冻时间为3~5s［100］。Oki等［101］根据研究结果建议在使用1.1mm冷冻探头对PPL进行诊断时的最佳冷冻时间为8s。此外，Kho等［102］进行的一项探索性研究表明1.1mm探头的最佳冷冻时间和活检次数分别为6s和3次。【推荐意见11】对PPL行TBCB时，建议进行3次活检，采用1.9mm或1.7mm探头冷冻3~5s，1.1mm探头冷冻6~8s（2C）。问题22：如何预防TBCB的主要并发症？一项多中心RCT显示TBCB对PPL的诊断率与PTNB相当，但并发症发生率明显更低［93］。另一篇纳入9项相关研究的荟萃分析表明，TBCB相关的并发症主要为轻中度出血，并可通过负压吸引、局部冰生理盐水或肾上腺素灌注控制；此外，在122例患者中仅观察到1例（0.5%）术后严重出血和3例（1.4%）气胸［100］。建议在TBCB过程中常规应用rEBUS，其不仅能定位病灶，还能识别病灶周围血管分布，当检测到病灶周围存在粗大血管时，应避免在出血高风险区域进行活检［86］。【推荐意见12】（1）对PPL行TBCB时，应常规应用rEBUS（1C）。（2）在TBCB过程中可结合患者实际情况、医院条件、操作医生经验等因素进行高级气道管理（如气管插管、硬质支气管镜）和（或）预置支气管封堵球囊（1C）。（四）PTNB问题23：PTNB如何选择合适的引导方式？PTNB可在X线透视、超声或基于CT的引导下进行。具体选择应根据病灶大小、位置、其与周围重要解剖结构的关系、可使用的影像设备和操作者技术水平和个人偏好等决定［12］。由于X线透视和基于CT的引导方式均存在患者和术者电离辐射暴露问题，术中应尽量监测并减少辐射暴露。【推荐意见13】（1）行PTNB时引导方式的选择应根据病灶大小、位置、其与周围重要解剖结构的关系、可使用的影像设备和操作者技术水平和个人偏好等决定（1C）。（2）对于紧贴胸壁的胸膜下病灶，推荐超声作为PTNB的首选引导方式（2C）。（3）对于≤2cm的肺部病灶，建议采用CT（多平面重建）或CBCT引导以提高PTNB的诊断率（1C）。问题24：PTNB如何选择合适的穿刺方法？PTNB可通过不同类型的活检针实施，其穿刺方法包括：细针抽吸活检（fineneedleaspiration，FNA）和切割针活检（coreneedlebiopsy，CNB）。研究表明二者在诊断恶性肿瘤的准确性和并发症发生率上均无明显差异，但CNB能获取更多的组织学标本，有利于后续的辅助检测，以帮助制订个性化的治疗方案［27］。问题25：PTNB如何选择合适的穿刺针？FNA的穿刺针目前有千叶（Chiba）针、Tuner针、Madayag针、Greene针和Franseen针等。通常有21G、22G和25G等规格可供选择，目前研究并未显示不同规格的FNA穿刺针之间存在显著差异，因此FNA穿刺针的选择应结合病灶大小、预设针道轨迹、并发症以及操作者个人经验等综合考虑。CNB的穿刺针目前常用的有Trucut针、Temno针、Bard针、Fullcore针和Rotex针等，常用规格为18G和20G。研究表明18G和20G穿刺针均可满足肺癌辅助检测的需求，但18G穿刺针所需的穿刺针数更少且获取的组织标本更完整［103104］。问题26：行CNB时是否应采用同轴技术？同轴系统的穿刺针是由一外套管和一具有组织切割功能的内芯穿刺针组成，利用穿刺枪先后快速弹射，穿刺针在切割槽与外套针之间切割组织，并留在槽中。同轴技术允许进行多次采样而不增加胸膜穿刺的次数，创伤较小［105］，另有研究表明同轴针穿刺可提高小病灶和较深部位病灶的诊断准确性［106］，此外，同轴技术的应用可有效减少针道操作，进而降低针道种植转移的风险［107］。需注意的是，多数同轴针内外针尖存在间距，规划进针深度时需避免过度推进。问题27：获取的标本是否需要特殊的处理？传统上，肺癌辅助检测需要FFPE细胞学标本（如外科活检/切除标本或细胞块），尽管更新的肺癌分子检测指南已建议所有细胞学样本（不限于细胞块）均可用于辅助检测［108］，但在证实非FFPE细胞学标本可充分用于辅助检测前，细胞块仍是肺癌生物标志物检测的首选［9］。此外，不同的CNB标本采集技术会影响组织完整性与分子检测充分性。与蒸汽灭菌指示卡相比，采用微孔聚丙烯膜作为吸附材料能显著改善样本保存质量，并提高分子检测的充分性，此外，与基于血浆的液体活检相比，残留固定液中的细胞沉淀物在检测靶向突变方面表现出更高的敏感度［109］。问题28：行PTNB时需要穿刺多少次？多次穿刺可提高组织获取量以满足后续辅助检测需求，有研究报道当穿刺次数少于2次时，诊断失败概率显著上升，对于较小或位置特殊的病灶尤为明显［110］。然而，随着穿刺次数的增加，气胸、出血甚至空气栓塞等并发症风险往往也会随之增加［111］。研究发现当穿刺超过3次时，气胸发生率显著升高［112］。【推荐意见14】（1）在患者可耐受、病灶穿刺无明显出血风险的情况下，建议选择CNB（1C），且优先考虑使用18G穿刺针（1C），并常规采用同轴技术（1C）。（2）行CNB时，若病灶内部存在明显的空气支气管征，考虑同轴穿刺会增加空气栓塞风险，建议采用非同轴技术（2D）。（3）若病灶过小或邻近大血管、心脏等，或病灶内存在明显血管，以及操作者缺乏CNB技术资质，则考虑进行FNA（2C）。（4）行FNA时，穿刺针的选择应结合病灶大小、预设针道轨迹、并发症等综合考虑（1C）。（5）在进行PTNB时，建议穿刺2~3次。需要强调的是，在临床实践中，穿刺次数还应根据病灶的特征、穿刺的难度、并发症风险，标本的质量等综合考虑（1C）。问题29：穿刺手术机器人在PTNB中的价值？传统人工CT引导下的PTNB通常需要多次确认CT扫描和针道调整，导致患者辐射剂量增加，且常有气胸、出血等并发症。为此，集手术规划系统、光学导航系统和穿刺定位系统于一身的穿刺手术机器人应运而生。16排及以上螺旋CT是穿刺手术机器人常用的影像引导设备［113］。Jing等［114］采用倾向评分匹配法对穿刺手术机器人辅助方式和传统人工方式进行匹配以模拟随机对照场景，结果显示，穿刺手术机器人辅助PTNB显著减少了穿刺次数、CT扫描次数及总手术时间。此外，Hiraki等［115］进行的一项前瞻性随机研究表明，机器人穿刺在准确性方面不劣于传统人工穿刺，同时避免了医生辐射暴露的风险。【推荐意见15】（1）进行PTNB时，在条件允许的情况下，可采用穿刺手术机器人辅助完成（2C）。（2）对于病灶直径较小（<2cm）、具有复杂角度或邻近重要结构的病例，可优先考虑采用穿刺手术机器人辅助完成PTNB（2C）。问题30：行PTNB时是否需要加用ROSE？ROSE在PTNB中能帮助评估标本充分性、优化辅助检测，并降低因标本不符或无法诊断导致的重复操作率［9］。此外，有研究表明ROSE并未显著提高PTNB相关的咯血或气胸等并发症发生率［116117］。在专业人员配置上，若单位未配置专门负责ROSE的细胞病理学专科医生，细胞技术员、细胞病理学研究员［118］或经过细胞病理学相关培训的肺科医生［119］也可进行ROSE判读。此外，通过全自动遥控显微镜系统实时评估的远程病理技术也可作为替代选择［120］。【推荐意见16】（1）在进行PTNB时，若条件允许，应采用ROSE对标本进行充分性评估（2B）。（2）若单位未配置专门负责ROSE的细胞病理学专科医生，细胞技术员、细胞病理学研究员或经过细胞病理学相关培训的肺科医生也可进行ROSE判读，此外，通过全自动遥控显微镜系统实时评估的远程病理技术也可作为替代选择（2C）。三、总结与展望随着组织采样技术日益先进且微创化，肺癌小样本的应用日趋广泛。近年来，ENB、CBCT和RAB等先进导航技术、CLE等实时成像技术以及TBCB等采样技术在肺癌小样本取材中发挥着重要的作用，但缺乏应用指导，因此，本共识更新了现有的文献证据，增加了上述内容，以期提高肺癌早期诊断率，改善中晚期患者治疗效果与预后。希望本共识能对目前我国肺癌微创诊疗领域的相关技术及操作流程起到规范与指导作用，使得肺癌小样本取材能在国内各医疗单位得到更好的推进与开展。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[2]WagleNS,NogueiraL,DevasiaTP,etal.Cancertreatmentandsurvivorshipstatistics,2025[J].CACancerJClin,2025,75(4):308-340.DOI:10.3322/caac.70011.[3]KidaneB,BottM,SpicerJ,etal.TheAmericanAssociationforThoracicSurgery(AATS)2023ExpertConsensusDocument:Stagingandmultidisciplinarymanagementofpatientswithearly-stagenon-smallcelllungcancer[J].JThoracCardiovascSurg,2023,166(3):637-654.DOI:10.1016/j.jtcvs.2023.04.039.[4]中华医学会呼吸病学分会,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识(2024年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2024,47(8):716-729.DOI:10.3760/112147-20231109-00300.[5]U.S.CancerStatisticsWorkingGroup:U.S.CancerStatisticsDataVisualizationsTool,basedon2021submissiondata(1999-2019):U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,CentersforDiseaseControlandPreventionandNationalCancerInstitute;/cancer/dataviz,releasedinNovember2022.[6]RielyGJ,WoodDE,EttingerDS,etal.Non-SmallCellLungCancer,Version4.2024,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JNatlComprCancNetw,2024,22(4):249-274.DOI:10.6004/jnccn.2204.0023.[7]KerrKM.Personalizedmedicineforlungcancer:newchallengesforpathology[J].Histopathology,2012,60(4):531-546.DOI:10.1111/j.1365-2559.2011.03854.x.[8]SmeltzerMP,WynesMW,LantuejoulS,etal.TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerGlobalSurveyonMolecularTestinginLungCancer[J].JThoracOncol,2020,15(9):1434-1448.DOI:10.1016/j.jtho.2020.05.002.[9]Roy-ChowdhuriS,DacicS,GhofraniM,etal.CollectionandHandlingofThoracicSmallBiopsyandCytologySpecimensforAncillaryStudies:GuidelineFromtheCollegeofAmericanPathologistsinCollaborationWiththeAmericanCollegeofChestPhysicians,AssociationforMolecularPathology,AmericanSocietyofCytopathology,AmericanThoracicSociety,PulmonaryPathologySociety,PapanicolaouSocietyofCytopathology,SocietyofInterventionalRadiology,andSocietyofThoracicRadiology[J].ArchPatholLabMed,2020.DOI:10.5858/arpa.2020-0119-CP.[10]中华医学会呼吸病学分会,中国肺癌防治联盟.肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(5):406-413.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.05.017.[11]ChineseThoracicSociety;ChineseAllianceagainstLungCancer.Chineseexpertconsensusstatementonissuesrelatedtosmallspecimensamplingoflungcancer[J].EndoscUltrasound,2017,6(4):219-230.DOI:10.4103/eus.eus_37_17.[12]中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会,中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会胸部肿瘤诊疗专家委员会.胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识(2020版)[J].中华医学杂志,2021,101(3):185-198.DOI:10.3760/112137-20200907-02576.[13]中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌病理学组,肺癌小活检标本病理诊断规范共识专家组.肺癌小活检标本病理诊断规范专家共识[J].中华病理学杂志,2023,52(4):333-340.DOI:10.3760/112151-20221027-00889.[14]MohanA,MadanK,HaddaV,etal.Guidelinesforendobronchialultrasound-transbronchialneedleaspiration(EBUS-TBNA):JointIndianChestSociety(ICS)/IndianAssociationforBronchology(IAB)recommendations[J].LungIndia,2023,40(4):368-400.DOI:10.4103/lungindia.lungindia_510_22.[15]GilbertCR,DustC,ArgentoAC,etal.AcquisitionandHandlingofEndobronchialUltrasoundTransbronchialNeedleSamples:AnAmericanCollegeofChestPhysiciansClinicalPracticeGuideline[J].Chest,2025,167(3):899-909.DOI:10.1016/j.chest.2024.08.056.[16]YoonSH,LeeSM,ParkCH,etal.2020ClinicalPracticeGuidelineforPercutaneousTransthoracicNeedleBiopsyofPulmonaryLesions:AConsensusStatementandRecommendationsoftheKoreanSocietyofThoracicRadiology[J].KoreanJRadiol,2021,22(2):263-280.DOI:10.3348/kjr.2020.0137.[17]ChaddhaU,AgrawalA,GhoriU,etal.SafetyandSampleAdequacyforComprehensiveBiomarkerTestingofBronchoscopicBiopsies:AnAmericanAssociationofBronchologyandInterventionalPulmonology(AABIP)andInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer(IASLC)ClinicalPracticeGuideline[J].JThoracOncol,2025,S1556-0864(25)00722-1.DOI:10.1016/j.jtho.2025.05.014.[18]SheaBJ,GrimshawJM,WellsGA,etal.DevelopmentofAMSTAR:ameasurementtooltoassessthemethodologicalqualityofsystematicreviews[J].BMCMedResMethodol,2007,7:10.DOI:10.1186/1471-2288-7-10.[19]HigginsJP,AltmanDG,GøtzschePC,etal.TheCochraneCollaboration′stoolforassessingriskofbiasinrandomisedtrials[J].BMJ,2011,343:d5928.DOI:10.1136/bmj.d5928.[20]WhitingPF,RutjesAW,WestwoodME,etal.QUADAS-2:arevisedtoolforthequalityassessmentofdiagnosticaccuracystudies[J].AnnInternMed,2011,155(8):529-536.DOI:10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.[21]WellsGA,SheaB,O′ConnellD,etal.TheNewcastleOttawaScale(NOS)forassessingthequalityofnonrandomizedstudiesinmeta-analyses[EB/OL].[2025-10-22].https://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.[22]GuyattG,OxmanAD,AklEA,etal.GRADEguidelines:1.Introduction-GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables[J].JClinEpidemiol,2011,64(4):383-394.DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026.[23]LiuJ,YangZ,ZouH,etal.Ultrathinbronchoscopyversusconventionalbronchoscopyinthediagnosisofperipheralpulmonarylesions:asystematicreviewandmeta-analysis[J].ExpertRevRespirMed,2025,19(5):461-473.DOI:10.1080/17476348.2025.2481959.[24]KimSH,KimJ,PakK,etal.UltrathinBronchoscopyfortheDiagnosisofPeripheralPulmonaryLesions:AMeta-Analysis[J].Respiration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