2026年出院病历归档管理规定例文(五篇)

2026年出院病历归档管理规定例文(五篇)为规范出院病历全流程归档管理，保障医疗质量安全，支撑临床科研、医保结算、患者服务、绩效考核等核心工作，结合三级综合医院运行实际，明确以下管理要求，适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门涉及出院病历形成、收集、审核、归档、利用的全环节管理，适用对象包含执业医师、护理人员、医技人员、病案编码员、病案管理人员、信息化运维人员及第三方驻点服务人员。医院成立出院病历归档管理工作组，由分管医疗工作的副院长任组长，医务部、病案管理科、信息中心、医保办、护理部、质控科、医患沟通办公室负责人任副组长，各临床科室主任、护士长为科室病历归档第一责任人，每个科室设置1名专职病案联络员，负责本科室出院病历归档的日常对接、问题整改、台账记录。病案管理科配置专职人员数量按照开放床位数1:50的标准配备，其中编码员需持有国家级病案编码技能水平考试合格证书，编码员配置不低于病案科总人数的40%，信息中心安排2名专职工程师负责电子病历归档系统的运维、数据备份、接口调试，系统需具备自动逻辑校验功能，对缺项、漏项、逻辑矛盾的病历文书自动拦截提交，针对手术记录未填报手术时长、术中出血量、植入耗材信息，出院记录诊断与病理报告结果明显不符，知情同意书缺患者签名等问题，系统实时弹出整改提醒，未完成整改的病历无法进入下一审核环节。住院期间形成的所有医疗文书均纳入归档范围，具体包含12大类：一是医疗告知类，包含入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、入院知情同意书、授权委托书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、病危（重）通知书、输血知情同意书、拒绝医疗同意书、自动出院告知书、临床研究相关知情同意书（若涉及）；二是诊疗记录类，包含病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）；三是护理文书类，包含体温单、医嘱单、护理入院评估单、护理记录单、手术安全核查记录、手术护理记录、危重患者护理计划单、各类护理风险评估表（压疮、跌倒、VTE、疼痛等）、出院护理指导单；四是检查检验类，包含住院期间所有检验报告（血常规、生化、免疫、微生物、病理等）、检查报告（放射、超声、CT、MRI、核医学、内镜、心电、脑电、肺功能等）、术中冰冻病理报告、离体组织病理报告、基因检测报告（若为住院期间开具）；五是医嘱与费用类，包含长期医嘱单、临时医嘱单、住院费用分类汇总清单、高值耗材使用溯源记录、医保结算清单；六是手术麻醉类，包含麻醉记录单、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉复苏记录、镇痛泵使用记录；七是输血管理类，包含输血申请单、交叉配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；八是重症监护类，包含ICU、CCU、NICU等监护病房的监护记录、血流动力学监测记录、连续性肾脏替代治疗记录、有创机械通气参数记录；九是康复与营养类，包含康复评估记录、康复治疗记录、营养风险筛查表、营养支持治疗记录；十是感染防控类，包含医院感染病例登记表、多重耐药菌防控记录、传染病报告卡留存联、职业暴露处置记录（涉及患者相关部分）；十一是随访前置类，包含出院随访计划单、延续护理服务对接记录；十二是其他类，包含住院患者身份证明复印件、医保凭证复印件、外伤患者受伤情况说明、医疗纠纷相关沟通记录封存件复印件（若涉及）。严格执行明确的归档时限要求，普通出院患者办理出院结算后，主管医师需在2个工作日内完成所有出院记录、病程记录、知情同意书的电子签名，护理人员需在1个工作日内完成所有护理文书、体温单、医嘱单的核对签名，医技科室需在患者出院前完成所有检查检验报告的推送与签名，各环节完成后，科室病案联络员需在患者出院后第3个工作日17:00前完成科室层面初核，提交至病案管理科；死亡患者主管医师需在患者死亡后24小时内完成死亡记录书写，7个工作日内完成死亡病例讨论记录书写，护理、医技环节在患者死亡后3个工作日内完成文书核对，科室在患者死亡后第8个工作日17:00前完成初核提交；涉及医疗纠纷、司法鉴定的出院病例，需在患者出院或死亡后2个工作日内完成所有文书的固化，禁止任何修改，经医患沟通办公室确认后即时提交归档；因公共卫生事件收治的特殊感染患者病例，按照公共卫生应急管理要求，在患者出院后1个工作日内完成全流程审核归档，同步将加密副本推送至公共卫生管理科。超过规定时限24小时未提交的计为延迟1天，超过72小时未提交的计为超期归档。建立“三级审核”质量管控机制，第一级是主管医师自审，提交前需对照《出院病历归档质量自查清单》逐一核对，确保无缺项、漏项、逻辑矛盾，保证入院记录中记录的既往史与后续检查检验结果无冲突，手术记录中的手术名称、手术时间、术中出血量与麻醉记录、护理记录一致，出院记录中的诊断与病案编码匹配度不低于95%；第二级是科室初审，由科主任或指定的副主任医师以上职称人员牵头，科室病案联络员具体落实，重点审核病历内涵质量，包括三级查房制度落实情况、疑难病例讨论规范性、诊疗行为与临床路径符合度、知情告知完整性，科室初审合格率需达到100%才能提交，初审发现的问题需在24小时内反馈主管医师整改，整改后重新审核；第三级是病案管理科终审，编码员首先对病案首页、出院诊断、手术操作编码进行逐一核对，严格按照ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则执行，主要诊断选择正确率需达到98%以上，手术操作编码正确率需达到96%以上，然后由病案质控员对病历完整性、格式规范性进行审核，发现问题通过电子病历系统推送整改工单，责任医师需在48小时内完成整改并重新提交，终审合格的病历系统自动加盖归档电子印章，转为只读状态，禁止任何单位和个人修改。所有归档后的电子病历与纸质病历具有同等效力，系统自动留存所有操作日志，包含操作人、操作时间、操作内容、IP地址，日志留存时间不低于30年。严格落实存储与安全管理要求，电子病历存储采用“本地双活+异地灾备”模式，本地存储在医院专属私有云服务器，设置实时同步备份，异地灾备中心距离本院区不低于50公里，灾备数据同步延迟不超过15分钟，所有归档病历数据加密存储，加密算法采用国家密码管理部门认证的SM4算法，禁止明文存储；纸质病历（仅包含无法电子化的知情同意书原件、患者签字的纸质文书）在电子病历归档后，由科室统一送至病案管理科纸质档案库，档案库按照库房“八防”要求（防火、防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘、防高温）设置，温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，纸质病历归档后按照病案号顺序上架，留存时间按照门诊病历15年、住院病历30年的标准执行，留存期满需销毁的，需经医院病案管理委员会审批，登记造册后由两人以上共同监销，销毁记录永久留存；数据安全方面，信息中心每月开展一次病历数据安全漏洞扫描，每季度开展一次数据恢复演练，确保归档病历数据可追溯、可读取、不可篡改，严禁任何个人通过U盘、网盘、私人邮箱等渠道传输归档病历数据，严禁违规拷贝、泄露患者病历信息。规范借阅与利用流程，内部借阅方面，临床医师因临床科研、病例讨论、教学查房需要借阅归档病历的，需通过电子病历系统提交借阅申请，注明借阅用途、借阅时限，经科主任审批、病案管理科审核通过后方可在线查阅，借阅时限最长不超过15天，到期系统自动收回权限，不得下载、截屏、传播病历内容，因疑难病例诊治需要调用既往归档病历的，可开通即时查阅权限，无需审批，但系统需留存查阅记录；外部查阅方面，患者本人或其委托代理人查阅、复制归档病历的，需提供有效身份证明、授权委托书，在病案服务窗口按照规定流程办理，可通过线上小程序申请邮寄复制件，复制的病历需加盖病案管理科专用印章方可有效，公安、司法、医保等部门因公需要查阅、调取病历的，需出具单位介绍信、工作人员工作证件，经医院办公室审核、医务部审批后，由病案管理科专人陪同查阅，按照规定提供相关材料，严禁超出工作范围调取病历；病历利用支撑方面，病案管理科每月对归档病历数据进行统计分析，形成DRG/DIP结算数据质控报告、临床路径执行报告、低风险死亡率分析报告、平均住院日分析报告，推送至相关职能部门与临床科室，为医院绩效考核、质量改进提供数据支撑，归档病历数据用于临床科研的，需经过伦理委员会审批，对患者隐私信息进行去标识化处理后方可使用。建立明确的考核与奖惩机制，医院将出院病历归档及时率、归档质量纳入科室绩效考核与个人职称晋升、评优评先指标体系，其中归档及时率要求达到99%以上，甲级病案率要求达到95%以上，编码正确率要求达到98%以上。对达到考核要求的科室，每季度给予病案管理专项奖励，对未达到考核要求的，按照明确标准扣罚：延迟归档1天的，每份扣罚主管医师绩效50元，延迟超过3天的，每份扣罚200元，同时扣罚科室主任、护士长绩效各100元，月度累计延迟归档超过5份的科室，取消当月评优资格；终审发现乙级病历的，每份扣罚主管医师绩效200元，扣罚科室质控员绩效100元，发现丙级病历的，每份扣罚主管医师绩效500元，扣罚科主任绩效300元，主管医师离岗培训1周，考核合格后方可返岗；发现违规修改归档病历、泄露病历信息、丢失病历的，按照医院医疗质量安全事件处理规定严肃追责，造成严重后果的，依法追究相关人员法律责任。完善应急管理预案，当出现电子病历系统故障、网络中断、自然灾害等突发事件时，第一时间切换至离线书写模式，临床医务人员如实记录患者诊疗信息，系统恢复后24小时内完成离线数据的补录与审核，补录内容需标注“补录”字样及补录时间，确保病历完整性，当纸质档案库出现火灾、水浸等情况时，病案管理科第一时间组织人员转移受损病历，开展修复工作，同步上报医院应急管理部门。为落实妇幼健康服务管理要求，规范妇产科、新生儿科、儿科、乳腺科、中医科等科室出院病历归档管理，保障母婴安全，支撑妇幼公共卫生服务、出生人口监测、医保生育结算等工作，结合二级妇幼保健院服务实际，明确以下管理要求，适用于全院所有业务科室及涉及病历管理的行政后勤岗位。医院成立由分管妇幼健康工作的副院长任组长，保健部、医务科、病案室、信息科、医保科、护理部、感控科负责人为成员的病历归档管理小组，各临床科室设置1名兼职病案管理员，由高年资主治医师以上人员担任，病案室人员配置按照开放床位数1:60的标准配备，其中配置专职编码员2名，负责产科、新生儿科专科编码工作，信息科安排1名专职运维人员负责妇幼健康信息系统与电子病历系统的接口对接，保障病历数据与妇幼健康年报数据自动匹配。归档范围在通用医疗文书基础上，重点纳入妇幼专科专属文书：产科类包含孕产妇妊娠风险评估表（五色管理）、孕期保健记录衔接页、分娩记录、产程图、新生儿出生记录、新生儿Apgar评分记录、产后出血评估记录、羊水栓塞抢救记录、妊娠并发症/合并症诊治记录、母乳喂养指导记录、出生医学证明首次签发登记表存根、新生儿疾病筛查知情同意书及筛查结果、听力筛查记录、预防接种记录；新生儿科类包含新生儿入院体重评估记录、早产儿生长发育监测记录、新生儿黄疸监测记录、新生儿窒息复苏记录、新生儿重症监护记录、早产儿视网膜病变筛查记录、新生儿出院后随访对接记录；妇科与乳腺科类包含妇科内镜手术记录、宫颈癌筛查记录、乳腺癌筛查记录、生殖医学相关治疗记录、盆底康复评估记录；儿童保健类包含住院儿童营养评估记录、生长发育监测记录、心理行为筛查记录、高危儿专案管理记录。严格执行专科适配的归档时限，正常阴道分娩产妇出院后2个工作日内完成科室初核提交，剖宫产产妇、妇科手术患者出院后3个工作日内完成提交；新生儿（含母婴同室新生儿、NICU住院新生儿）随母亲病历或单独病历在出院后3个工作日内完成提交，其中死亡新生儿病历需在死亡后7个工作日内完成死亡病例讨论并提交归档；危重孕产妇、危重新生儿救治病例在患者出院或死亡后2个工作日内完成全环节审核，同步将加密副本推送至辖区危重孕产妇、危重新生儿救治中心备案；出生医学证明相关记录、新生儿疾病筛查记录需在病历归档时单独标注，由病案室在归档后1个工作日内将相关数据同步至妇幼健康信息平台，确保出生人口数据上报准确率100%。建立“双审核”质量管控机制，即科室初审、病案室终审，科室初审重点审核母婴安全核心制度落实情况，包括妊娠风险评估是否动态更新、产程观察记录是否完整、新生儿复苏流程是否规范、母乳喂养指导是否到位、出生缺陷诊断是否准确，所有涉及孕产妇、新生儿的病历需由副主任医师以上人员审核签字后方可提交；病案室终审重点审核专科编码准确性，产科主要诊断需区分妊娠、分娩、产褥期不同阶段编码，新生儿诊断需明确出生体重、胎龄、并发症相关编码，确保主要诊断编码正确率不低于96%，产科病历中母婴关联信息匹配率100%，分娩记录中的新生儿性别、出生时间、出生体重需与出生医学证明信息完全一致，出现信息不符的不得归档，必须核实更正，杜绝出现母亲病历与新生儿病历信息不一致、出生信息登记错误等问题。在常规电子、纸质存储基础上，所有涉及出生人口信息的归档病历数据需单独加密存储，定期与辖区妇幼健康信息平台数据比对，确保数据一致；病历利用方面，除常规借阅、复印需求外，需为出生医学证明补发、儿童入学健康核查、生育津贴申领等场景提供便捷的病历查询服务，对行动不便的产妇、残疾儿童家属提供线上申请、邮寄到家服务，严禁违规提供非监护人的新生儿病历信息，保护母婴隐私。归档病历中需明确产后访视责任单位，由病案室每周将出院产妇、新生儿信息推送至辖区基层医疗卫生机构，保障产后访视覆盖率100%。考核方面，将出生信息上报准确率、孕产妇病历完整率、新生儿病历完整率纳入科室绩效考核，对出现出生信息登记错误、新生儿病历丢失、妊娠风险评估记录缺失的，按照每份200元标准扣罚相关责任人绩效，造成不良影响的严肃追责。为规范基层医疗卫生机构出院病历归档管理，满足基层常见病诊疗、慢性病管理、家庭医生签约服务、医保基层报销等工作需求，结合乡镇卫生院（社区卫生服务中心）服务能力实际，明确以下管理要求，适用于本机构全科医疗科、中医科、康复科、护理组、公共卫生科等所有涉及住院服务的岗位。机构主要负责人为病历管理第一责任人，医疗业务负责人具体分管，设置1名专（兼）职病案管理员，负责全机构出院病历的收集、审核、归档、存储工作，兼职病案管理员需经过县级卫生健康部门组织的病案管理专项培训，考核合格后方可上岗，信息系统运维由县级区域卫生信息平台统一负责，保障电子病历系统稳定运行。结合基层住院服务特点，归档病历重点包含：基础医疗文书类的入院记录、病程记录、出院记录、知情同意书、医嘱单、体温单、护理记录单；检查检验资料类的本机构开展的血、尿、便常规、生化、心电图、超声、DR等检查检验报告，外送第三方检验机构的检查报告、上级医院远程会诊记录；慢病与康复资料类的高血压、糖尿病等慢性病患者住院期间的血压、血糖监测记录、用药调整记录、康复评估记录、中医适宜技术治疗记录；公共卫生衔接资料类的患者健康档案编号、家庭医生签约信息、出院后慢病随访计划、疫苗接种核查记录、老年人健康管理衔接记录；医保结算资料类的医保结算清单、普通门诊统筹衔接记录、大病保险补偿记录、医疗救助相关记录。考虑基层机构开放床位少、住院患者平均住院日短的实际，普通出院患者在出院后5个工作日内完成病历书写与科室审核，提交至病案管理员处归档，死亡患者在死亡后10个工作日内完成死亡病例讨论（可邀请上级医院对口支援医师参与）并提交归档，对于纳入慢病管理的出院患者，需在归档后1个工作日内将出院信息推送至患者对应的家庭医生团队，保障随访无缝衔接。采用“医师自审+业务负责人终审”的二级审核机制，医师自审重点核对病历记录与实际诊疗行为是否一致，用药是否符合基层诊疗指南要求，有无过度医疗、违规使用医保基金的情况；业务负责人终审重点核查病历完整性、规范性，确保甲级病案率不低于90%，杜绝出现无入院记录、无出院记录、无医嘱单的“三无”病历，对于书写能力薄弱的年轻医师、乡村医师，由县级医院对口支援医师定期开展病历书写培训，提升病历质量。基层机构病历存储采用“区域电子病历集中存储+本地纸质备份”模式，电子病历统一存储在县域卫生健康信息平台，本地留存纸质病历，纸质病历库房设置在机构相对独立的区域，落实基本的防火、防潮、防盗措施，按照规定留存30年；病历利用方面，为患者提供便捷的复印服务，同时将归档病历中的慢病管理信息、康复指导信息同步更新至居民健康档案，实现“住院-门诊-居家”健康信息连续记录，对于转诊至上级医院的患者，可通过区域信息平台将归档病历信息推送至接诊医院，减少重复检查。接受市级、县级病案质量控制中心每年不低于10%比例的病历抽查，对发现的问题及时反馈整改。考核方面，将病历归档及时率、完整率纳入乡村医师、全科医师的年度绩效考核，与绩效工资、家庭医生签约服务费挂钩，对出现病历丢失、伪造病历、套取医保基金的，按照相关规定严肃处理。为规范互联网医院线上出院（居家住院）患者病历归档管理，保障互联网诊疗质量安全，满足互联网医保支付、线上复诊、远程随访等工作需求，结合互联网医院全流程线上运行的特点，明确以下管理要求，适用于本互联网医院所有注册执业医师、护师、药师、病案管理人员、信息技术人员、线上客服人员。互联网医院法定代表人为病历管理第一责任人，设置医疗质量管理部门专门负责出院病历归档管理工作，病案管理团队配置专职编码员2名、病案质控员2名、数据安全管理员1名，技术团队配置3名具备医疗数据安全管理资质的工程师，负责电子病历系统的运行、数据加密、安全防护工作，所有涉及病历管理的人员需签订数据保密协议，严格保护患者隐私。互联网医院服务对象为复诊的慢性病、康复期患者，出院病历全部为电子病历，无纸质载体，归档范围包含：线上诊疗类的线上入院评估记录、电子知情同意书（由患者通过实名认证电子签名确认）、线上医师问诊记录、病程记录（含上级医师线上查房记录、多学科远程会诊记录）、出院记录、线上处方记录、用药指导记录；护理与监测类的线上护理评估记录、患者居家上传的生命体征监测数据（血压、血糖、心率、血氧等，带有时间戳与设备认证标识）、网约护士上门服务记录、康复指导记录；检查检验类的患者在线下定点医疗机构完成的检查检验报告上传件、第三方医学检验机构推送的电子检查检验报告、远程影像/心电诊断报告；药事服务类的处方审核记录、药品配送签收记录、用药随访记录、药品不良反应上报记录；结算与服务类的医保线上结算清单、服务满意度评价记录、出院后线上随访计划、紧急情况转诊对接记录。互联网医院线上住院患者平均住院日不超过7天，患者办理线上出院手续后，主管医师需在3个工作日内完成所有诊疗记录的电子签名，护理团队、药事团队需在2个工作日内完成各自负责文书的核对签名，线上客服需确认患者已收到出院指导、用药处方、随访计划后，由科室质控员在患者出院后第4个工作日完成初核，提交至病案管理部门审核，死亡患者（线上服务过程中出现病情恶化经抢救无效死亡或转诊后死亡的）需在事件发生后10个工作日内完成死亡病例讨论记录（由参与线上救治、线下转诊救治的医师共同完成）并提交归档。患者线上申请复印病历的，需在申请提交后2个工作日内完成审核，将加盖电子印章的病历文件发送至患者预留的邮箱，需要纸质邮寄的3个工作日内寄出。病历审核重点关注三个核心维度：一是实名认证核验，所有病历记录中的患者身份信息需与实名认证信息一致，人脸识别核验记录需作为病历附件一并归档，确保不存在冒用他人医保凭证、冒名就医的情况；二是诊疗规范性审核，重点核查线上诊疗行为是否符合互联网诊疗服务范围，是否存在超范围收治首诊患者、急危重症患者的情况，处方开具是否符合处方管理要求，用药指导是否清晰，随访计划是否可落地；三是数据真实性审核，患者居家上传的生命体征数据需对接经国家认证的家用医疗设备，确保数据不可篡改，不得采信无设备认证、无时间戳的手动上传数据，所有归档病历需经病案编码员完成编码，主要诊断编码正确率不低于95%，审核合格的病历系统自动加具时间戳与电子归档印章，转为只读状态。互联网医院归档病历全部存储在取得医疗数据存储资质的公有云专属服务器，采用“三重备份”机制，即实时在线备份、离线备份、异地灾备备份，所有数据采用端到端加密技术，从用户端到服务器端全程加密，数据留存时间不低于30年，严格落实网络安全等级保护三级要求，每月开展一次网络安全渗透测试，每季度开展一次数据安全应急演练，严禁任何人员违规导出、泄露、买卖患者病历信息，系统自动留存所有病历访问、操作日志，日志留存时间不低于病历留存期限。借阅利用方面，患者本人可通过互联网医院移动端在线查阅、下载本人归档病历，申请加盖电子印章的病历复制件用于医保报销、单位请假等用途，医保、监管部门在线调取病历时，需通过政务数据共享通道依规调取，不得违规提供超范围数据；归档病历数据用于科研时，需经过伦理委员会审批，对患者所有身份标识信息进行去标识化处理后方可使用，不得泄露患者隐私。考核方面，将线上病历归档及时率、身份核验准确率、数据安全事件发生率纳入医师绩效考核，对出现冒名就医审核不严、病历记录不全、泄露患者隐私的，按照相关管理规定严肃处理，情节严重的上报执业注册部门注销执业资质。为推进紧密型县域医共体医疗服务同质化，统一县、乡、村三级医疗卫生机构出院病历归档管理标准，实现病历数据互联互通、互认共享，支撑县域医共体医保打包付费、双向转诊、家庭医生签约、分级诊疗等核心工作，结合紧密型县域医共体运行实际，明确以下管理要求，适用于医共体牵头县级医院、所有成员乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室涉及出院病历形成、流转、归档、利用的全环节管理。成立医共体病案管理中心，设在牵头县级医院病案科，由医共体分管医疗工作的副院长任中心主任，牵头医院病案科全体人员、各成员单位兼职病案管理员为中心成员，负责统一制定医共体出院病历归档标准、开展人员培训、质量审核、数据集中存储，医共体信息中心统一建设县域医共体电子病历平台，实现县、乡、村三级医疗机构病历数据互联互通，所有成员单位的出院病历统一归集至医共体病案管理中心存储管理。严格落实权限管理要求，村卫生室村医只能调阅本村签约居民的归档病历信息，不得查阅非签约居民的病历，所有调阅操作全