2026医院病历书写基本规范与管理制度完整版

2026医院病历书写基本规范与管理制度完整版第一条为规范医疗机构病历书写行为，强化病历全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，适应智慧医疗建设、DRG/DIP支付方式改革及现代医院管理要求，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件，制定本规范与管理制度。第二条本规范适用于各级各类医疗机构的病历书写与管理工作，执业医师、执业助理医师、实习/试用期医务人员、护理人员、医技人员及行政管理人员均应当严格遵守。第三条本规范所指病历，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，含纸质病历、电子病历两种形式，二者具有同等法律效力。第四条医疗机构应当建立病历质量与安全管理体系，落实主体责任，保障病历书写真实、准确、完整、及时、规范。第一部分病历书写基本规范一、通用基本要求（一）资质要求1.病历应当由取得相应执业资质并在本机构注册的医务人员书写，执业助理医师书写的病历应当经本机构执业医师审阅、修改并签名后方可生效。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名，由签名医师对病历内容承担法定责任。3.电子病历书写应当使用本人唯一账号登录系统，严禁冒用、借用他人账号操作；电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名标准，与手写签名或盖章具有同等法律效力。（二）书写时限要求1.各类病历文书应当在规定时限内完成，因抢救急危患者未能及时书写的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间（精确到分钟）。2.时间计算以患者就诊/入院时间为起点，记录统一采用24小时制，日期格式为YYYY-MM-DD，时间格式为HH:MM，不得使用模糊表述。（三）内容规范要求1.病历内容应当客观真实、准确完整、逻辑清晰、语句通顺、表述准确，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，严禁虚构病情、编造诊疗过程。2.医学术语应当使用国家统一规范的医学名词，疾病诊断、手术操作名称应当使用国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）标准编码对应的规范名称，不得使用俗称、简称或自行编造的术语。3.药品名称应当使用药品通用名，特殊情况下使用商品名的应当注明通用名；外文缩写首次出现时应当注明中文全称，无通用译法的外文术语应当保留原文。4.病历书写过程中出现错字时，纸质病历应当用双线划在错字上，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除字迹；电子病历修改应当保留原始记录痕迹，系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容对比，不得覆盖或删除原始记录。5.病历中所有签名应当为本人签署，电子签名需经本人操作确认，严禁代签、仿签、批量补签。二、门（急）诊病历书写规范（一）门（急）诊病历首页要求病历首页（封面）应当包含患者完整基本信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史、医保类型、医疗机构唯一识别号（ID号）等，信息应当填写完整准确，不得空缺，未知信息需注明“不详”。（二）初诊病历书写内容1.主诉：简明扼要描述患者本次就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个汉字，能够直接指向第一诊断。2.现病史：记录本次疾病的起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、发作规律、加重/缓解因素）、伴随症状、外院诊治经过（含检查结果、治疗方案及疗效）、发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况。3.既往史：记录既往健康状况、慢性疾病史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史、预防接种史等，与本次疾病相关的慢性病史需注明诊断时间及长期治疗方案。4.体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时加测血氧饱和度），主要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，专科疾病需重点记录专科体征。5.辅助检查：记录本次就诊前完成的与疾病相关的检查结果，注明检查时间及检查机构。6.初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后；诊断不明确时可写“待查”并注明拟诊方向。7.处理意见：明确药品名称、剂型、剂量、用法、疗程，检查、治疗项目名称及注意事项，随诊要求、休息建议；需住院治疗的应当开具住院证并记录告知情况。8.医师签名：签署本人全名，清晰可辨。（三）复诊病历书写内容1.上次就诊后的病情变化、治疗反应、症状改善情况。2.本次就诊的体格检查结果、新增辅助检查结果及临床意义分析。3.诊断调整情况及依据。4.本次处理意见、随诊要求。5.医师签名。（四）急诊病历特殊要求1.就诊时间、抢救时间、病情变化时间均应当精确到分钟。2.急危重症患者应当记录意识状态、生命体征、抢救措施（如心肺复苏、气管插管、除颤、急救药物使用等）、知情告知情况及患者/家属意见。3.急诊留观患者应当书写留观记录，至少每日记录2次病情及诊疗情况，留观期间病情变化随时记录；出观时书写出观记录，包含留观期间的诊疗经过、出观时病情、最终诊断、后续治疗及随诊建议。4.急诊死亡患者应当记录死亡时间（精确到分钟）、死亡原因、死亡诊断，以及抢救全过程、家属知情情况。（五）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；由患者自行保管的，医疗机构应当留存就诊记录电子备份，备份期限与前者一致。三、住院病历书写规范（一）入院记录1.入院记录应当由执业医师在患者入院后24小时内完成；实习/试用期医务人员书写的完整住院病历（大病历）应当在入院后24小时内完成，经上级执业医师审核签名后生效。2.一般项目：姓名、性别、年龄（实足年龄，新生儿记录日龄/月龄）、籍贯、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，所有项目不得空缺，未知信息需注明“不详”。3.主诉：要求同门急诊，能够导出主要诊断。4.现病史：详细记录本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括起病诱因、主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、加重或缓解因素，伴随症状，有鉴别意义的阴性症状，外院诊治经过及疗效，发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况；与本次疾病相关的慢性疾病史应当在现病史中提及，与本次疾病无关的慢性疾病归入既往史。5.既往史：既往健康状况，疾病史（按时间顺序记录）、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史，如有慢性疾病需明确诊断时间、治疗方案。6.个人史：出生地、长期居住地，生活习惯（吸烟、饮酒量及年限），职业暴露史，冶游史（根据病情需要记录）。7.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，生育史（女性记录孕、产、流、存情况）。8.月经史（女性患者）：初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、痛经情况、末次月经时间、绝经年龄。9.家族史：父母、兄弟姐妹健康状况，有无遗传性疾病、传染病史，有无与患者类似疾病史，直系亲属死亡原因及年龄（必要时）。10.体格检查：按系统顺序记录，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时血氧饱和度），一般情况（神志、精神状态、发育、营养、体位、步态），皮肤黏膜，淋巴结，头部及其器官（眼、耳、鼻、口），颈部（柔软度、气管位置、甲状腺、颈静脉），胸部（胸廓、肺脏视触叩听、心脏视触叩听、心率、心律、心音、杂音），腹部（视触叩听、肝脾肋下触及情况、腹部包块、移动性浊音、肠鸣音），肛门直肠及外生殖器（根据病情需要检查并记录），脊柱四肢（畸形、活动度、关节情况），神经系统（意识、颅神经、肌力、肌张力、生理反射、病理反射）。11.专科检查：根据患者所属专科重点记录，如外科记录局部体征、包块大小、位置、活动度，妇产科记录外阴、阴道、宫颈、宫体、附件情况，儿科记录生长发育情况等，专科检查应当突出疾病相关阳性体征及重要阴性体征。12.辅助检查：记录入院前完成的与本次疾病相关的检查结果，注明检查时间、检查机构。13.初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断、并发症、伴随疾病在后，右下方签署诊断医师全名。（二）病程记录1.首次病程记录：由执业医师在患者入院后8小时内完成，内容包括：（1）病例特点：提炼患者病史、体格检查、辅助检查中的核心阳性发现及有鉴别意义的阴性结果，不得简单罗列病史。（2）拟诊讨论：结合病例特点，分析诊断依据，列出需要鉴别的疾病并说明鉴别要点，体现临床思维过程。（3）诊疗计划：明确进一步检查项目、治疗方案、护理级别、饮食要求、病情观察要点等。2.日常病程记录：书写频率及内容要求：（1）病危患者随时记录，每日至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次；长期住院慢性病、康复期患者病情稳定的，可适当延长记录间隔，但不得超过7天，且需经上级医师确认。（2）内容包括：患者当前症状、体征变化，新出现的症状及并发症，生命体征变化，辅助检查结果及临床意义分析，诊疗操作的执行情况及效果，上级医师查房意见的落实情况，诊断调整及治疗方案变更的依据，患者及家属的知情告知情况，患者心理状态、饮食睡眠等一般情况。（3）严禁记录“病情平稳，继续原治疗”等无实质内容的表述，应当明确病情评估依据及治疗延续的理由。3.上级医师查房记录（1）主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称，补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断分析，诊疗计划调整意见等。（2）主治医师日常查房记录每周至少2次，副主任医师及以上职称医师（科主任）查房记录每周至少1次，重点记录上级医师对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的指导意见，以及疑难病例讨论、教学查房要点等，体现上级医师的诊疗思路，不得重复下级医师病程记录内容。（三）手术相关记录1.术前小结：所有手术患者术前均需完成，由经治医师书写，上级医师审核签名，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式、术前准备情况（备血、皮试、肠道准备、影像学资料、患者知情同意情况）、术中注意事项及风险应对预案。2.术前讨论记录：四级手术、疑难危重患者手术、新开展的手术、非计划再次手术、有严重合并症的高风险手术，必须进行术前讨论，由科主任或副主任医师以上职称医师主持，手术团队、麻醉医师、护理人员及相关科室医师参加，讨论内容包括术前评估、手术方案、手术风险及应对措施、麻醉方案、术后护理要点、并发症预防方案等，讨论记录应当在术前完成，记录所有参会人员的核心意见及最终讨论结论，由主持人审核签名。3.手术记录：由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经手术者审核签名，术后24小时内完成；内容包括患者基本信息、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（体位、消毒铺巾、切口部位及大小、探查情况、手术步骤、术中出血及处理、脏器损伤及修复、标本处理、植入物信息、缝合方式、敷料情况）、术中生命体征变化、术中出血量、输血量、输液量、尿量、患者术中状态、标本送检情况等，植入物的名称、型号、生产厂家、唯一标识条码应当粘贴或录入病历，实现全流程可追溯。4.麻醉记录：由麻醉医师书写，术后即时完成，内容包括麻醉前评估、麻醉方式、麻醉诱导及维持用药、术中生命体征监测数据、出血量、输血量、输液量、尿量、麻醉并发症及处理、麻醉效果、术后镇痛方案、麻醉医师签名；术后48小时内完成麻醉术后随访记录。5.手术护理记录：由巡回护士书写，术后即时完成，内容包括患者基本信息、手术名称、手术时间、术中护理情况、术中器械敷料清点核对情况、植入物信息、患者皮肤情况、标本送检情况、护士签名。（四）知情同意文书1.手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、有创操作、临床试验、新技术新项目等诊疗活动，均需签署相应的知情同意书，由经治医师或操作医师向患者或其代理人充分告知诊疗目的、操作过程、可能的风险、替代方案、获益及预后，由患者本人或其法定代理人、授权委托人签署意见并签名，医师同时签名，注明签署日期及时间。2.患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其法定代理人签字；患者因病无法签字的，由其授权的近亲属签字，需提供授权委托书；紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，由医疗机构负责人或授权的负责人签字，注明具体情况。3.病危（重）患者应当及时下达病危（重）通知书，告知患者家属病情严重程度及风险，由家属签署意见并签名，一式两份，病历留存一份，家属一份。（五）护理文书1.护理文书包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、特别护理记录单、手术护理记录单等，由注册护士书写，符合国家护理文书书写规范要求。2.体温单应当准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术天数、出院/死亡/转科等信息，绘图规范、数据准确。3.医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，医嘱内容应当准确、规范，包括护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、频次、检查治疗项目，医师签名，执行护士签署执行时间及姓名；电子医嘱需经医师电子签名后生效，执行护士确认执行后签署电子姓名。4.危重患者、大手术后患者应当书写特别护理记录单，随时记录生命体征、病情变化、护理措施、观察要点，每班小结出入量。（六）出院/死亡记录1.出院记录：患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况（症状、体征恢复情况）、出院医嘱（药物治疗、饮食、休息、康复指导、随诊时间、复诊注意事项），医师签名；出院记录应当打印一份交患者或家属，签字确认领取。2.死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断，医师签名。3.死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成，由科主任主持，全科医师、护理人员及相关科室人员参加，讨论内容包括死亡原因分析、诊疗过程回顾、经验教训总结、改进措施，记录参会人员的核心意见及主持人总结意见，由主持人审核签名；涉及医疗纠纷的死亡病例，讨论应当在患者死亡后3天内完成。（七）其他医疗文书1.疑难病例讨论记录：对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，由科主任或副主任医师以上职称医师主持讨论，记录讨论时间、地点、参会人员姓名及职称、各发言人意见、最终诊疗方案，讨论结束后24小时内完成，主持人审核签名。2.会诊记录：常规会诊由会诊医师在申请发出后24小时内完成，急诊会诊医师应当在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录；会诊记录内容包括会诊医师姓名、职称、会诊时间、病情评估、诊断意见、诊疗建议，会诊医师签名；多科会诊应当指定记录人，汇总各科室会诊意见，形成会诊结论，由主持人审核签名。3.转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出前完成（紧急抢救情况除外），内容包括入院情况、诊疗经过、目前诊断、目前病情、转科原因、转科后注意事项；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，内容包括转入前病情、转入原因、转入时体格检查及辅助检查结果、转入诊断、诊疗计划。4.交接班记录：经治医师变更时，交班医师应当在交班前完成交班记录，接班医师应当在接班后24小时内完成接班记录，内容包括入院情况、目前诊断、诊疗经过、目前病情、交接注意事项；值班医师交接班应当在交接班记录本上记录当班患者病情变化、危急值处理、待处理事项等，双方签名确认。5.阶段小结：患者住院时间超过30天的，每月书写1次阶段小结，内容包括入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、诊疗经过、目前病情、当前治疗方案、下一步诊疗计划、并发症及处理情况；转科记录可代替当月阶段小结。6.辅助检查报告单：实验室检查、影像检查、病理检查、心电图、超声等辅助检查报告，应当按时间顺序整理归入病历，纸质报告按规范粘贴，电子报告按时间排序，报告应当有检查医师签名或电子签名，结果异常的危急值报告应当在病程记录中记录处理情况及效果。四、电子病历书写特殊要求（一）系统要求电子病历系统应当符合国家电子病历应用水平分级评价标准及医院信息系统等保三级要求，具备用户身份认证、操作留痕、数据加密、备份恢复等功能，保障数据安全、可追溯。（二）操作要求医务人员应当使用本人唯一账号登录电子病历系统，操作密码定期更换，不得转借账号；电子签名应当由本人操作确认，系统自动记录签名时间、签名人信息。（三）修改要求电子病历修改应当保留原始记录，系统自动生成修改日志，包含修改人、修改时间、修改前后内容对比，任何人不得删除、篡改原始病历数据。（四）AI辅助书写要求人工智能辅助病历书写工具仅可作为辅助手段，AI生成的病历内容必须经经治医务人员逐项审核、修改确认，医务人员对病历内容的真实性、准确性、完整性承担全部责任；严禁直接照搬AI生成内容不做核实，严禁利用AI工具虚构病情、伪造检查结果、编造诊疗过程。（五）复制粘贴管控严格控制病历复制粘贴行为，同一患者的病程记录如需引用之前内容，必须结合当前病情进行实质性更新，严禁无变化的整段复制；不同患者之间禁止交叉复制病历内容，杜绝模板化、同质化病历。（六）归档要求电子病历应当设置归档时限，住院患者出院后7天内完成电子病历归档，门（急）诊患者就诊结束后24小时内自动归档；归档后的电子病历不得修改，确需补正的，应当提交书面申请，经医务管理部门批准后在专门的补正模块记录，补正内容不得覆盖原始记录。（七）数据备份电子病历数据应当定期备份，采用本地备份、异地灾备相结合的方式，备份频率不低于每日1次，备份数据保存期限与病历保存期限一致，每季度开展一次恢复测试，确保数据不丢失、可恢复。第二部分病历管理制度一、组织管理体系（一）院级管理医疗机构应当建立院、科两级病历管理组织体系，院长为病历质量第一责任人，医务管理部门（或病案管理科）为专职管理部门，负责全院病历书写规范的制定、培训、监督、考核、病案管理等工作；设立病案管理委员会，由医务、病案、临床、护理、医技、医保等部门负责人组成，统筹病历质量持续改进工作。（二）科室管理各临床科室科主任为本科室病历质量第一责任人，配备1名专职或兼职病历质量管理员，负责本科室运行病历、出院病历的自查、自纠，督促医师及时完成病历书写，落实病历质量整改要求。（三）协同管理医技科室、护理部门应当配合做好本科室相关病历文书的质量管控，确保检查报告、护理记录等内容准确、及时、规范。二、病历质量管控（一）三级质控体系1.一级质控为科室自查：经治医师完成病历书写后自行核查，上级医师审核签名，科室病历管理员对本科室所有出院病历进行终末自查，不合格病历及时整改，合格率需达到100%后方可提交归档。2.二级质控为医务管理部门抽查：对运行病历、归档病历进行定期或不定期抽查，每月抽查比例不低于出院病历总数的15%，其中手术病历、危重病历、死亡病历占比不低于60%，抽查结果及时反馈科室整改。3.三级质控为院级专家质控：由病案管理委员会组织专家对疑难、死亡、纠纷高风险病历进行重点质控，每季度组织一次全院性病历质量点评。（二）质控内容质控内容包括：病历书写时限达标率、内容完整性、诊断准确性、记录规范性、逻辑合理性、知情告知完整性、编码准确性、电子病历留痕情况等，重点核查伪造病历、严重缺项、超时完成、诊断编码错误等核心问题。（三）DRG/DIP专项质控建立DRG/DIP付费专项质控机制，每月对主要诊断选择、主要手术操作匹配度、编码准确性进行核查，主要诊断选择应当遵循“本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，主要手术及操作应当与主要诊断相匹配；严禁高编诊断、分解住院、诊断升级、低标准入院等违规行为，保障病历数据符合医保支付要求。（四）问题整改对质控中发现的问题，应当建立问题台账，反馈至科室及个人，限期整改，对反复出现的共性问题组织专项培训，持续改进病历质量。三、病案归档与存储管理（一）归档要求纸质住院病历应当在患者出院后3天内由科室整理完毕送交病案室，电子病历在出院后7天内完成归档；门（急）诊病历由医疗机构保管的，每日整理归档。（二）整理要求病案室应当对归档病历进行统一编号、整理、装订，按病案管理规范排序，建立索引目录，便于检索查询。（三）存储要求1.纸质病案应当存放于专用库房，配备防火、防潮、防虫、防盗、防尘、防光、防高温设施，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，定期对库房环境及病案保存情况进行检查，防止病案损坏、丢失。2.电子病案应当存储于专用服务器，实行分级存储，定期进行备份与恢复测试，确保数据安全；存储介质应当定期检查、更新，防止数据损坏。（四）保存期限门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年，涉及医疗纠纷的病历应当延长保存至纠纷终结后10年。（五）销毁要求病历保存期满需要销毁的，应当由病案管理部门提出销毁申请，经医疗机构负责人批准，报属地卫生健康行政部门备案后，由两名以上工作人员监销，销毁记录永久保存，严禁私自销毁病案。四、病案借阅与复制管理（一）院内借阅本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案的，应当凭本人有效证件办理借阅手续，纸质病案仅限在病案室或院内指定区域查阅，不得带出医疗机构，借阅期限不超过7天，到期归还；电子病历实行分级授权访问，仅限在院内系统查阅，不得私自下载、复制、转发。（二）患者复制患者或其代理人申请复制病案的，应当提供患者本人有效身份证明，代理人需提供本人身份证明及患者授权委托书、亲属关系证明；医疗机构应当按规定提供客观病历资料的复制服务，包括门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术记录、病理报告、护理记录、出院记录等，复制的病历资料加盖病案专用章后生效。（三）公检法查阅公安、司法、医保等部门因办案、核查需要查阅、复制病案的，应当出具官方公函及工作人员有效证件，经医务管理部门批准后，在病案室工作人员陪同下查阅、复制，涉及国家秘密、个人隐私的应当按规定保密。（四）封存管理发生医疗纠纷时，医患双方在场的情况下可以封存病历，封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管，封存件注明封存时间、封存事由、双方签名盖章；启封时应当医患双方共同在场。五、病历保密与信息安全管理（一）保密要求病历涉及患者隐私和个人信息，医疗机构及其医务人员应当严格保密，不得泄露、篡改、毁损，不得非法向他人提供患者病历信息。（二）权限管理建立病历信息访问权限管理制度，根据医务人员岗位、职称设置不同的访问权限，仅可访问与本人工作相关的病历信息，严禁越权查阅、复制患者病历。（三）行为规范严禁医务人员利用职务之便，私自查阅、复制、出售患者病历信息，严禁在社交媒体、公共平台发布患者病历信息，严禁将患者病历信息用于非医疗