睡眠障碍诊疗中心协议

睡眠障碍诊疗中心协议甲方（睡眠障碍诊疗中心）：[中心全称]，注册地址[中心地址]乙方（患者）：[患者姓名]一、服务内容1.睡眠评估：甲方为乙方提供多导睡眠监测（PSG），记录睡眠周期、呼吸暂停低通气指数、血氧饱和度等指标；同时开展心理状态测评（如焦虑抑郁自评量表）、睡眠习惯问卷调查（含作息规律、饮食结构、运动频率等），综合判定乙方睡眠障碍类型（如失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等）及严重程度。2.诊疗方案制定：甲方依据评估结果，联合神经内科、精神心理科等专业医师制定个性化方案，包括但不限于：-药物治疗：明确处方药名称、剂量、用法及可能出现的副作用（如头晕、嗜睡），需乙方签署药物知情同意书；-非药物治疗：认知行为疗法（CBT-I，含睡眠限制、刺激控制、放松训练）、物理治疗（经颅磁刺激、生物反馈）等，疗程周期及频率由双方确认；3.治疗实施：甲方安排具备相应资质的医护人员执行诊疗方案，每次治疗前核对乙方身份及方案内容，治疗后记录效果及不良反应；4.随访管理：甲方于治疗后1周、1个月、3个月进行电话或线下随访，评估疗效并调整方案（如需）。二、双方权利与义务甲方权利义务1.权利：按协议约定收取服务费用；要求乙方如实提供病史、用药史及过敏史；对乙方不配合治疗的行为，有权暂停服务。2.义务：确保医护人员持有效执业证书，设备符合国家医疗标准；向乙方充分告知诊疗风险及注意事项；保护乙方隐私，诊疗记录仅用于医疗目的；若治疗方案调整，需提前3日书面通知乙方。乙方权利义务1.权利：知晓诊疗方案细节及费用构成；要求甲方解释治疗过程中的疑问；对隐私泄露行为追究责任。2.义务：如实告知健康状况，不得隐瞒慢性疾病、药物过敏等信息；严格遵守诊疗计划（如按时服药、执行睡眠训练）；按约定支付费用；若需调整治疗时间，提前24小时通知甲方。三、费用及支付1.费用构成：评估费[X]元（含PSG监测、量表测评），治疗费按疗程收取（每疗程[X]元，含CBT-I/物理治疗），药品费按实际采购价收取；2.支付方式：签订协议时预付评估费及首次疗程费用；后续疗程费用于每次治疗前1日支付；3.退费规则：若乙方因自身原因终止治疗，未发生的评估费全额退还，已完成的评估及治疗费用不予退还；未完成的疗程费用，按未执行次数比例退还（扣除已产生的材料成本，不超过总费用的10%）。四、风险告知与知情同意乙方确认已知晓以下风险：1.治疗效果因个体差异存在不确定性，部分患者可能出现病情反复或效果不明显；2.药物治疗可能引发轻微副作用（如口干、乏力），严重时需立即停药并就医；3.睡眠监测过程中可能出现电极粘贴处皮肤瘙痒、不适，一般可自行缓解；乙方自愿接受上述风险，同意甲方实施诊疗方案。五、隐私保护甲方对乙方的诊疗记录、个人信息（如姓名、病情）严格保密，除法律规定（如司法机关调查）外，不得向任何第三方披露；乙方的监测数据仅用于诊疗分析，未经乙方书面同意不得用于科研或教学。六、违约责任1.甲方未按约定提供服务（如擅自更换医护人员、设备故障未及时修复），应退还相应费用，并按未服务金额的5%支付违约金；2.乙方逾期支付费用，每逾期1日按未付金额的0.5%支付违约金；逾期超过7日，甲方有权暂停服务；3.乙方隐瞒病史导致治疗不良反应，甲方不承担责任；乙方不配合治疗（如擅自停药、不参加随访），甲方有权终止协议，已收费用不予退还。七、协议变更与解除1.双方协商一致可变更协议内容，需签署书面补充协议；2.乙方因特殊情况需解除协议，应提前7日书面通知甲方，按退费规则处理；3.甲方因不可抗力（如疫情、设备损坏无法修复）无法提供服务，应提前3日通知乙方，退还未发生费用。八、争议解决因本协议产生的争议，双方优先协商解决；协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。九、其他本协议自双方签字（甲方盖