关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理

中医个案护理·病案教学关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理浊毒内蕴·脾肾衰败·辨证施护演讲人：省院刀客特万汇报时间：2026年课程导览九段式个案护理框架全貌·七个篇章循序展开一病名病机

溯源立关格定义与浊毒内蕴脾肾衰败之基二个案资料

呈现引入典型病例，呈现临床实象三中医护理

评估四诊合参，锁定本虚标实辨证要点四辨证施护

措施治本当缓，治标当急，落地特色技术五并发症

观察护理高钾·水肿·高血压·贫血·瘙痒·出血·呕吐六效果评价

与难点讨论以数据验证成效，反思护理难点七中医特色

健康宣教起居饮食情志宣教，延续施护之效病名病机溯源小便不通谓之关，呕吐不止谓之格01中医个案护理·溯源篇关格病名考源与内涵界定定定义门槛「小便不通谓之关，呕吐不止谓之格」二者并见，方断关格。仅排尿艰涩而无呕吐，当属癃闭——癃

闭仅排尿艰涩，无呕吐迁延不愈关

格癃闭最常见来路变病名流变以上两条认识，至今仍是护理观察中判断病情转重与否的理论支点。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理04/36经《内经》

「关格」指人迎寸口俱盛四倍以上脉象失衡，非独立病名。汉汉·张仲景《伤寒论》

正式立病：「关则不得小便，格则吐逆」。清清·喻嘉言

力倡「批郄导窍」，主张开通疏利、因势利导，使邪有出路。何何廉臣

以「溺毒入血，血毒上脑」点出晚期浊毒害血、上扰清窍之病机要害。病机总纲本虚标实病机总纲

「

脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦

」本虚标实贯穿始终本虚脾肾衰败为本，正气日损标实湿浊毒邪为标，壅遏三焦虚实互见，寒热错杂护理评估之难——顾护将竭之正与驱逐壅盛之邪，分寸差池即改变病情走向病位首在脾肾，不止于脾肾脾阳亏损肾阳衰微水阻气滞三焦不利浊毒传变波及多脏犯胃则呕逆侵肺则喘逆凌心则悸动上脑则神昏护理观察须跳出“只看肾”局限，同时投向心、肺、肝与神志省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理05/36辨证施护·关格个案辨病性病位的护理意涵护理评估要落到实处，不能止步于背病机条文——还须学会辨病性与辨病位。辨病性分清本虚标实，哪头更急虚本虚一面神疲乏力·腰膝酸软·面色㿠白气短·四肢厥冷实标实一面——于浊、痰、瘀三邪中细辨浊毒为患呼气带溺臭、皮肤燥痒，尿少而闭而呕恶不止痰邪偏盛呕吐痰涎、气急痰多、舌胖身重瘀阻脉络皮下紫癜、面色黧黑、舌质紫黯虚实夹杂，孰多孰少、孰缓孰急，正是定护理措施轻重的依据辨病位病邪所在不同，护理靶点便不同脾肾病在脾肾，以肾为主纳呆泛恶、神疲膝软、下肢浮肿，而尿量随体位变动增减在脾者先顾运化，在肾者先保气化犯胃浊邪上泛犯胃厥逆之呕连绵不断心脑犯及心脑须转入危重监护的节奏辨证功夫看似纯属医理，实则决定管床护士看护的着力点与频次省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理07/36个案资料呈现浊毒内蕴，脾肾衰败，本虚标实02中医个案护理·病案卷宗个案基本资料与主诉患付某·女·59岁·农民糖尿病肾病高血压病高脂血症诉主诉"神疲乏力、头晕、尿少1年"入院史基础病史与长期用药基础病史（多年）糖尿病糖尿病肾病高血压病高脂血症长期服药硝苯地平控释片

降压厄贝沙坦

降压拜糖平

控糖症入院症状神疲嗜睡寐而不熟恶心口角流涎四肢麻木腓肠肌痉挛肾区作痛大便不畅按尿少与恶心并见，暗合关格主症察嗜睡与流涎，提示浊邪上蒙清窍之势，不可作一般"乏力"放过省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理09/36中医个案护理舌脉体征与实验室检验舌脉体征辨证之晴雨表四诊资料中，舌脉是辨证的晴雨表。查体见下肢浮肿舌质暗红，苔薄白舌下脉络蓝紫脉沉细此舌有瘀、脉见沉细不足，已透出——脾肾阳虚·兼肾络瘀阻实验室检验把「虚中夹瘀」的判断坐实项目首查复查空腹血糖（mmol/L）9.45—餐后2小时血糖（mmol/L）14.82—肌酐（μmol/L）207.1276

↑尿酸（μmol/L）445.7493

↑尿素氮（mmol/L）12.0714.62

↑电解质钾

5.6mmol/L／

氯

111mmol/L尿常规潜血

（++）

／

蛋白质

（+++）警这组数字揭示的已非单纯肾气不足，而是浊毒内蕴、开阖失司后的全面失衡；血钾

5.6mmol/L

已踏在危险带边缘，饮食或用药稍有疏漏，极可能诱发心脏节律之变。看个案，决不能只盯着主诉——检验单上每一个上浮的箭头，都是护理决策里必须回应的警报。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理10/36中医个案护理·辨证施护中医辨证与护治方向证候结论脾肾阳虚浊邪内盛肾络瘀阻开阖失司正虚之本→脾肾阳虚畏寒、乏力、纳差、肾区作痛标实之要→浊邪内盛尿少、便干、恶心、嗜睡瘀象之据→肾络瘀阻舌下脉络蓝紫、肢麻、舌暗诊断并行·治则确立中医诊断关格，西医诊断慢性肾功能衰竭，二者并行不悖。治则取「急者治标」，拟温肾通阳、化瘀泄浊之法，以大黄附子汤合黄连温胆汤加味。护理紧跟「急则治标」节奏通腑泄浊期间每日必察大便次数、性状、伴随反应。保暖、饮食、情志照护同步铺开，护住脾肾阳虚之本。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理11/36中医护理评估辨病性，辨病位，分清本虚标实03中医个案护理·病情观察病情观察与生命体征评估关格病变迅速、变证多端，护理评估须从最朴素的生命体征看起。一重点监测日日视之，不可疏漏血压脉搏呼吸神志面色尿量水肿二危候预警见微知著，一有动静即须警觉血压骤升头痛加剧呕恶转频抽搐意识蒙眬当即上报三出入量硬指标逐时逐项，分毫必录入量

细细到饮水与药液出量

清清到尿、便、呕吐物本案血钾徘徊高位，每日精确记录出入量方守得住水盐平衡与浊毒蓄积之势省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理13/36中医个案护理·护理评估症状分级与舌脉辨证评估一症状分级量化由经验判断走向可对比的动态标尺逐项定级症状乏力腰膝酸软水肿恶心呕吐本案见证·各有轻重神疲头晕尿少肢麻按级记录留取基线，为动态对比提供依据。等级升降，比主观描述更能说明问题。二舌脉动态辨察每次巡视都值得再读的活指标初诊见症·证属本虚标实夹瘀舌质暗红苔薄白舌下脉络蓝紫脉沉细通腑泄浊与温阳化瘀并进后，舌色明暗、苔之厚薄、脉之沉浮随之而变。舌脉是每次巡视都值得再读的活指标，而非入院归档的旧资料。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理14/36中医个案护理·护理评估护理问题的系统确立评估落点：零散信息凝练为可指导行动的护理问题，归为四端——一水湿浊毒内停与尿量减少相关标实之患二脾肾阳虚、运化失司纳差、恶心、便干标实之患三浊毒上扰清窍神疲嗜睡之虞传变之兆·重在防四情志郁结病程迁延、病情危重所致关乎依从与心力四端非并列·本虚标实一体前两条标实之患，急于疏导第三条传变之兆，重在防第四条关乎依从与心力施护方向随之清晰助通腑泄浊挫标实顾护脾肾阳气艾灸·保暖·饮食调护神志变化设观察哨点情志疏导嵌入日常交流评估至此，成为辨证施护真正起笔之处省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理15/36辨证施护措施治本当缓，治标当急04中医个案护理·施护总纲治本当缓

治标当急的施护总纲「

」治本当缓，治标当急——本案脾肾阳虚之本非朝夕可复，宜缓图；浊毒壅盛之标壅滞不去则呕恶难平、清窍受蒙，必须急予疏导。标标实之治·急予疏导三法并举

先治其标其一通腑泄浊其二和胃降浊其三芳香化浊药后观察

观察用药后二便通利与否、呕恶是否稍减本本虚之护·缓图其本如水渗地

须臾不可停其一保暖其二清淡饮食其三情志安抚其四适度休息护正之义

如水渗地，须臾不可停攻中寓补、补不留邪，方合本义；只攻邪而忘护正，或只补虚而放任浊毒壅滞，皆非辨证施护。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理17/36中医个案护理·辨证施护饮食调护的整体布局饮食之于关格，既是养正之源，也是助邪之途，一餐之失足可牵动全局。本案饮食护护的总则，可依"低盐、优质低蛋白、高维生素"三线并进，再按脾肾阳虚之体质微调，务使所进之食顾护脾肾而不增浊毒之负。一限量减负总则

盐、钾、磷三类摄入皆须设限，以减轻肾脏排泄之担二温脾益肾总则

本案脾肾阳虚为本，食性宜温，以顾护中下二焦之阳为要三通腑泄浊总则

借食养助大便通畅，使部分浊毒有下行之径，呼应治标当急饮食调护看似家常，实则步步皆含辨证之理。护者在执行医嘱之外，唯有把证型吃透，才能在一日三餐里把"邪去正安"四个字真正养出来。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理18/36每日食盐摄入控制在3g以内，咸菜、酱菜、加工肉制品一概不用高钾食物如香蕉、橙子、土豆、动物内脏需回避，蔬菜可先焯水再烹以减少钾量优质低蛋白按0.6~0.8g/kg/日供给，鸡蛋、牛奶、鱼肉优先于豆类坚果浓茶、咖啡、烟酒俱在禁忌之列，以免刺激肾络、扰动气血宜食山药粥、莲子芡实汤一类健脾益肾之品适量黄芪煲汤，温补脾胃之气而不滞生冷寒凉如冰饮、西瓜、凉拌菜须戒断，免再折脾肾之阳水肿明显时尤须控水，汤汁果饮一并计入入量大便秘结时，酌加润肠通便之品，忌妄用峻下之品损伤中气保持每日或隔日有便，观察便之色、质、量，与用药通腑之效相互印证便通之后，仍需防滑泻伤正，泄泻频作时及时调整饮食之寒温中医个案护理·施护落点情志调护与心理疏导关格病程绵长，患者困于乏力、呕吐、瘙痒与忧惧，情志之郁几乎必然伴生。肝气郁结则气血更滞，加重肾络瘀阻，情志调护须有实在落点。倾听倾吐壹耐心容其宣泄，不急于打断宽解。移情易性贰舒缓之乐、书法养花，各随其性。穴位按揉叁太冲疏肝、内关宁心，从穴位化解郁结。本案落点患者神疲嗜睡，宜引导家属参与饮食起居照护，使其不感孤身与病相搏。护治暗线情志顺则气机舒展，浊毒少一分上扰之助。此环见效虽慢，却是护治合力不可或缺的暗线。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理19/36中医个案护理中药内服护理与服药观察本案以大黄附子汤合黄连温胆汤加味，温肾通阳、化瘀泄浊并举。护理须把好煎、服、观三关。煎煎法附子先煎减毒烈，大黄后入存通下之锐服服法药液温服，少量频服，防冷药伤中、热药激惹呕恶观观察察大便次数性状辨通腑之度；面唇麻木、心悸、弓反张须警惕附子过量省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理20/36中医个案护理·外治之法中医特色护理技术的应用本案脾肾阳虚、浊邪内盛，以温灸助阳、指穴降逆、耳穴安神三法外治。灸艾灸温阳肾俞、关元、气海、足三里温和灸，助脾肾阳气升发。指指穴止呕指压合谷、内关，一压一捻呕恶暂缓。耳耳穴贴压肾、神门穴王不留行籽贴压，补益肾气兼安神定志。护者手下有穴、心中有证，外治方能汇入扶正祛邪整体护治。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理21/36中医个案护理·通腑泄浊中药保留灌肠与通腑泄浊「通腑泄浊」是浊毒壅盛之证的直捷良药。方药大黄30g槐花30g崩大碗30g水煎

300ml，保留灌肠，每日1–2次机理借肠腑为径导浊毒下行，减轻血中尿素氮、肌酐蓄积。较内服通下药，药力直达下焦。操作细节

——决定泄浊成败一药液温度适宜——过凉刺激肠壁旋即排出，过烫伤及黏膜二灌后变换体位，保留时间越长泄浊越切三记录便排性状与量，观察腹胀、里急后重若见腹泻无度、正气欲脱，当及时反馈，不可一味求「通」——通而不伤正，方为护治相合。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理22/36并发症观察护理防变证，护危候，守二便05中医个案护理关格常见并发症的观察要点关格之险，不只在本病，更在浊毒壅塞之后引出的层层变证。高钾血症、水肿、高血压、贫血、皮肤瘙痒、出血倾向、呕吐七端，或轻或重，皆须护理心中有数。以下并列铺陈，便是一张并发症观察的总览图。一高钾血症二水肿三高血压四贫血五皮肤瘙痒六出血倾向七呕吐「七端之患，看似分列，实则同出于浊毒内蕴、脾肾衰败之根。观察之时，宜前后互参，方不失全局。」省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理24/36乏力加重、四肢麻木、心悸，甚则心律失常有猝变之虞严格限钾摄入，蔬菜焯水减钾，停用保钾之品本证中医归之脾肾阳虚、痰浊内停，可佐健脾益气、利水渗湿之品观察重点血钾动态与心电图变化，一有异常立即报告脾肾阳虚者温阳利水，风水相搏者宣肺利水，皆须辨证而施卧床休息、抬高肿处，防破溃感染；控水控盐并进食利水之物如冬瓜可配中药熏洗、穴位贴敷，开水液代谢之径观察重点肿势消长、皮肤完整度与尿量出入肝火亢盛者平肝潜阳，痰湿内蕴者化痰祛湿按揉太冲、曲池辅助降压，饮食低盐低脂，情志务须平稳观察重点血压波动的时辰节律，晨峰与服药后的反应脾胃虚弱者健脾生血，气血不足者补气养血增含铁之品如猪肝、菠菜，佐维生素C以助铁质吸收归芪之类煎汤药膳，益气生血观察重点面唇甲床之色，血红蛋白与红细胞之动态血虚风燥者养血润燥，湿热内蕴者清热利湿剪短指甲防抓破，皮肤保湿防干裂，忌用刺激之品沐浴观察重点瘙痒部位、程度与抓痕溃破情况观牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑之有无忌用刺激性药物，操作轻柔，注射后按压充分观察重点出血之部位、量与频次，及时上报及时清理呕吐物、保持口腔清洁，严防误吸记录呕出物之色、质、量，合谷、内关按揉止呕观察重点呕吐与进食、服药之先后关系，以辨浊邪犯胃之深浅中医个案护理高钾血症的重点监护入院血钾

5.6mmol/L，已入危险地带——脾肾衰败、开阖失司，钾排受阻蓄积。高钾之危，危在心脏：轻则乏力肢麻、心悸怔忡，重则心律紊乱、心搏骤停。一限源二察变三备急省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理25/36香蕉、橙子、土豆、动物内脏、浓肉汤禁食蔬菜焯水减钾停用保钾药物乏力骤重、四肢麻木、胸闷心悸即虑血钾之变，勿作虚劳严重高钾协同医疗，必要时血液透析快速降钾针灸仅作辅助，不延误急治并发症辨证施护水肿与高血压的辨证施护同源异象

水湿溢于肌肤为肿，清阳不升、浊阴不降致血脉壅盛为压。水肿护理脾肾阳虚·水湿内停本案下肢浮肿、舌暗夹瘀，证属脾肾阳虚、水湿内停兼肾络瘀阻

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温阳利水不忘化瘀抬高下肢利回流控水盐防肿势勤翻身防受压、防破溃血压调控紧扣证型·分而施治紧扣证型——肝火亢盛

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按揉太冲、曲池潜阳；痰湿内蕴

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化痰祛湿基础在低盐饮食与情志平顺，一咸一怒皆足使血压起伏定时测量记录节律，优于偶测一次水肿消与血压稳一气相通，把握关联，方不致两症各自为政省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理26/36中医个案护理贫血瘙痒与出血倾向的照护三症并蒂，根在脾肾衰败、气血失和。壹贫血脾虚气血无源，面黄气短。健脾生血，酌用归芪药膳，察面唇甲床色泽。贰瘙痒血虚生燥生风，浊毒蒸腾。剪短指甲、润泽肌肤；血虚养血润燥，湿热清热利湿。叁出血气不摄血，瘀阻脉络。注射后按压充分，观牙龈、鼻衄与瘀斑。三症同护，时时回望舌脉与血象，防顾此失彼省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理27/36效果评价与难点讨论以数据验成效，以反思促精进06中医个案护理·效果评价护理效果的多维评价「护理效果须客观指标与主观感受两向并举，不可只凭"好转"二字。」检验指标血肌酐276

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155μmol/L血钾5.6

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5.2mmol/L尿素氮回落，示浊毒下泄、脾肾气化渐复。症状改善大便通利，恶心、头昏稍减，标实渐挫。隐忧并存恶心、食欲减退仍在，大便一日六七次——通腑利浊建功，下之稍过反增脾胃之负。两向并举，方为负责任回望。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理29/36中医个案护理护理难点与对策的对照反思本案施护，并非一马平川。以难点与对策两相对照，最能看清辨证施护行进中的得与失。一通腑泄浊与脾肾护正的矛盾

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攻补节奏的个体化微调难点大黄诸药通腑以降浊，然本案脾肾阳虚、中气本弱，便次多至每日六七次后，纳食减退，有下之伤正之虞。对策通腑之药随大便情况及时增减，便通则缓、泄过则收；饮食同步温脾益肾，通而不忘补。每日细察便之形、质、次，作为调整药量的一手依据。二高钾隐患与饮食依从的拉锯

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限钾宣教的反复强化难点血钾一度高至5.6mmol/L，而患者务农出身、平素饮食习惯难改，对低钾饮食的依从常有不逮。对策将高钾食物禁忌落成具体、易懂的清单，请家属协同监督；蔬菜焯水减钾等可操作之法反复示范，使患者在日常烟火里守住限钾底线。三情志郁结与危重病程的叠压

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疏肝宁心与家属支持的并进难点神疲嗜睡、病程迁延之下，患者情志渐郁，或消极应对，护患沟通颇为吃力。对策移情易性之法缓其郁，太冲、内关按揉疏其气；引入家属共同照护，以亲情之暖抵病势之寒，使宣教与疏导有可依附的着力点。三组对照，映射出关格护理的普遍两难：攻与补、控与容、治与慰之间，分寸常在一线之间。个案的复盘，正为把这一线之微调，沉淀为下次施护的可循之规。省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理30/36中医个案护理·反思与体会个案反思与护理体会体会一辨证为魂，舍此皆无源之水本案之效不在单味药、单项技术，而在辨明脾肾阳虚兼浊瘀后，通腑、温阳、化瘀、限钾各得其所。若按「慢性肾衰」常规模板机械照护，难找准便次减少后又增的症结，限钾宣教也难入心。体会二观察先于干预关格变证多端，浊毒可犯胃、上脑、凌心。凭对神志、二便、血钾、舌脉逐项紧盯，方在指标尚可回旋时及时调整。中医个案护理价值不在花样多，而在心系病人沉淀为观察清单与宣教口径，个案经验方可迁移省院刀客特万·关格浊毒内蕴脾肾衰败的中医个案护理31/36中医特色健康宣教起居有常，饮食有节，情志调畅07中医个案护理·出院调护起居调护与避邪防感宣教关格出院调护，起居至为基础。居居室环境清洁安静、通风得宜；温度

18~22℃，湿度

50%~60%。寒避寒护阳勿当风口坐卧；四季护颈、腰