老年多病共存综合评估课件

老年医学·专题汇报老年多病共存综合评估多病共存·综合评估·老年综合征·CGA汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览01概念与判定基础建立多病共存与老年综合征框架02评估工具与量表掌握共病指数与衰弱评估工具03老年综合评估CGA系统展开六大评估维度与流程04管理原则与临床决策落实综合管理策略与个体化决策概念与判定基础先立概念，再谈评估01老年多病共存综合评估多病共存是老年常态定义同一位患者同时患有两种或两种以上慢性病的临床状态。患病率逐级攀升60岁及以上52.9%超过一半患两种及以上慢性病65岁以上60%–80%约六至八成患多病共存70岁以上2.5种平均患慢性病数量85岁以上>80%共病患病率超过八成不是简单叠加疾病之间相互影响、彼此加重；叠加器官功能衰退与耐受度变差，极易出现病情反复、药效不佳、药物副作用叠加。多病共存是老年常态，而非例外老年多病共存综合评估·教学课件04/30老年多病共存综合评估多病共存与共病视角不同共病：以特定疾病为中心如"糖尿病的共病管理"——所有决策围绕控制糖尿病展开，其他疾病只是背景因素。专科医生的典型视角多病共存：以患者整体为中心没有哪种疾病比另一种更重要。目标不是"把每个指标都治好"而是权衡不同疾病治疗之间的冲突，寻找最优解典型场景：一位需要权衡治疗的老人心衰慢阻肺关节炎认知障碍一位同时患有以上多种疾病的老人，正是这种权衡的典型场景。视角转换决定评估方向单病种指标整体功能与生活质量老年多病共存综合评估·教学课件05/30老年多病共存综合评估老年综合征是失能预警不是病，却比病更该被看见。老年综合征是一组由多种原因共同导致的临床症候群，核心特征是一果多因与多病共存。2013年亚太老年医学会共识列出

12

种老年综合征阿尔茨海默病跌倒听觉下降视觉下降肌肉减少症衰弱压疮等12种患病率随年龄增长而升高，却因“不是疾病”而常被忽视。老年多病共存综合评估·教学课件06/30被忽视的后果失能·依赖他人·住院·入住养老机构·死亡风险增加识别价值老年综合征是老人开始失能的信号，是综合评估的重要切入点。老年多病共存综合评估常见老年综合征需早识别14种常见类型跌倒痴呆谵妄尿失禁便秘视听障碍抑郁焦虑睡眠障碍肌少症衰弱营养不良疼痛压疮多重用药五大经典巨头1跌倒2谵妄3衰弱4尿失禁5压疮共享危险因素高龄认知障碍肌少症多重用药耶鲁大学研究几乎所有老年综合征均由四个底层因素共同驱动：高龄认知功能损害基础功能受损活动能力受限双重因果机制一因多果一种诱因引发多种综合征多因一果一种综合征是多个器官同时衰竭的结果早期识别并干预，可显著延缓功能衰退老年多病共存综合评估·教学课件07/30老年多病共存综合评估治疗竞争加剧管理难度治疗竞争：治疗一种疾病的手段会恶化另一种共存疾病。机械执行单病种指南1骨关节炎合并心衰患者就诊2指南推荐

NSAIDs

缓解关节痛3NSAIDs导致水钠潴留4诱发心衰急性加重"1+1<2"的治疗困境综合评估的介入理由RCT通常排除多病共存老年人，单病种指南证据缺乏外推性简单叠加不同指南推荐，导致多重用药、药物相互作用与治疗竞争最终加重治疗负担并恶化预后指南叠加不等于疗效叠加老年多病共存综合评估·教学课件08/30老年多病共存综合评估多重用药与医疗碎片化01多重用药简单叠加各单病种指南推荐药物，日服药量巨大，跌倒风险增加、依从性变差，可能引发处方瀑布。02医疗碎片化患者奔波于心脏科、内分泌科、呼吸科等多个专科，缺乏统筹，导致重复检查、信息孤岛、相互矛盾的医嘱。03治疗负担大量时间用于就诊、取药、监测、饮食控制，"做病人"成为全职工作，导致治疗倦怠。3-5倍共病患者年均医疗支出vs非共病者2倍住院频率增加管理必须从"单病种叠加"转向"以患者为中心"的综合评估。老年多病共存综合评估·教学课件09/30评估工具与量表工具是评估的抓手02老年多病共存综合评估CCI量化共病负担Charlson共病指数（CCI）由MaryCharlson等人于1987年提出，是临床广泛应用的共病负担量化工具。评分构成1分心肌梗死、充血性心力衰竭、糖尿病无并发症等2分白血病、淋巴瘤、糖尿病伴并发症等3分严重肝病、艾滋病6分转移性实体瘤、重度肝病伴门静脉高压纳入19类疾病，按严重程度赋权1–6分年龄校正与分层年龄校正版（aCCI）：40岁以上，年龄每增加10岁加1分风险分层0分无共病1–2分低共病≥3分高共病总分越高，合并症负担越重，预后越差老年多病共存综合评估·教学课件11/30老年多病共存综合评估CCI临床应用有边界量化合并症负荷预测死亡风险指导治疗决策优化医疗资源分配量化证据EVIDENCE1非创伤性脊髓损伤：CCI≥3分

者1年死亡率较0分者升高

4倍2脊柱手术：CCI≥2分

与住院时间延长、功能恢复延迟显著相关3其他应用：临床试验分层、流行病学研究、医疗资源分配边界与盲区LIMITS未涵盖精神类疾病与罕见病权重固定，不反映疾病从无并发症到有并发症的动态变化忽略社会经济状况、生活方式等影响预后的变量临床落点联合实验室指标、功能状态评估等综合判断，避免单一评分替代全面评估。老年多病共存综合评估·教学课件12/30老年多病共存综合评估Fried表型识别衰弱Fried衰弱表型由LindaFried团队于2001年提出，是衰弱评估的金标准之一。五项指标1体重下降1年内非刻意减重

≥5%2握力下降男

≤26–32kg，女

≤16–20kg3步速减慢身高调整后男

≤0.65m/s，女

≤0.64m/s4活动减少男

＜383kcal/周，女

＜270kcal/周5自感疲惫判定标准≥3项衰弱1–2项衰弱前期0项稳健量表特点与边界约

10分钟完成，操作简单、切点明确；但敏感性高于特异性，可能高估部分人群风险，需结合临床判断。老年多病共存综合评估·教学课件13/30老年多病共存综合评估FRAIL量表快速筛查F疲劳Fatigue过去一个月多数时间疲乏或精力不足R阻力Resistance不借外力能否独自上一层楼梯A行走Ambulation不借外力能否独自完成100米平地行走I疾病Illness是否同时患有

5种及以上慢性疾病L体重下降Lossofweight过去一年非故意下降且幅度超过5%分级判定0分健壮1–2分衰弱前期3–5分衰弱耗时仅

2–3分钟，适合社区或门诊快速筛查；但依赖主观回答，可能遗漏早期风险。老年多病共存综合评估·教学课件14/30老年多病共存综合评估CFS分级指导照护九级分法

按衰弱程度递进1非常健康2健康3维持健康4脆弱易损伤5轻度衰弱6中度衰弱7重度衰弱8非常严重衰弱9终末期健康·1–3级衰弱中期·4–5级衰弱·6级以上痴呆映射

痴呆程度对应CFS分级轻度痴呆CFS5级中度痴呆CFS6级重度痴呆CFS7级评分要点评估对象感到健康严重不适时，应评分2周前的情况，而非当下CFS是客观临床评估工具，需通过家人等证实信息可靠性老年多病共存综合评估·教学课件15/30老年多病共存综合评估衰弱指数与多维评估除

Fried表型与

FRAIL量表外，另有两类常用工具，覆盖维度与适用场景不同。Rockwood衰弱指数累积缺陷模型·FrailtyIndex30–70项评估项目0–1得分范围基于累积缺陷模型，统计健康问题占总评估项目的比例得分=缺陷数量

÷

总评估项数涵盖广、可个性化，但需详细医疗数据，适用于医院或长期护理机构Edmonton衰弱量表（EFS）多维整合评估·9个维度17分总分≥8分衰弱界值约10分钟耗时覆盖认知、情绪、功能独立性、社会支持、用药等9个维度≥8分为衰弱整合社会心理因素，适合住院患者需专业人员操作老年多病共存综合评估·教学课件16/30老年多病共存综合评估按场景选择衰弱工具研究/流行病学调查Fried衰弱表型

或Rockwood衰弱指数数据客观、标准化程度高社区/门诊快速筛查FRAIL量表

或SOF指数仅3项指标即可完成住院患者全面评估Edmonton衰弱量表

或Rockwood指数覆盖多维信息资源匮乏地区PRISMA-7等3–5项简化工具简化可行，适应有限资源条件工具无优劣，场景定取舍按资源与目标选择工具无论选哪种，衰弱状态可能变化，建议

每

6-12

个月

重新评估；避免单一工具依赖，联合临床判断与实验室指标提高准确性。老年多病共存综合评估·教学课件17/30老年综合评估CGA系统评估，全面把握03老年综合评估·CGACGA起源与多学科本质老年多病共存综合评估·教学课件19/30跨学科诊断方法老年综合评估（CGA）以多维度视角覆盖躯体健康、功能状态、心理健康与社会环境，最终产出系统性照顾计划。1975年起点ORIGIN·DUKEUNIVERSITY美国杜克大学老年与人类发展研究中心创建最早CGA量表，衍生出OARS、CARE、MAI等工具。七类角色协同七类专业角色共同参与，保证评估全面准确。老年科医生临床药师语言治疗师临床心理师营养师社会工作者护士老年多病共存综合评估CGA六大维度总览CGA的核心不是“看得了什么病”，而是看整个人——维持功能、预防失能、提升生活质量。01功能状态评估ADL与IADL，判断独立生活能力。02认知与情绪评估认知功能、情绪状态与精神健康。03社会支持与经济评估家庭支持、社会网络与经济状况。04营养状态评估营养摄入与实际营养状况。05疾病与用药评估慢性疾病、药物治疗及副作用。06老年综合征评估跌倒风险、尿失禁、听力视力损害等。六维相互关联，共同构成整体评估视角。老年多病共存综合评估·教学课件20/30老年多病共存综合评估功能状态是评估基石ADL进食、洗漱、穿衣、如厕、移动等基本自理能力。IADL购物、烹饪、清理、管理财务、使用交通工具等独立居住能力。01常用工具Barthel指数、工具性日常生活活动量表02评估产出明确护理等级与康复目标03动态追踪功能评估结果应及时更新，调整照护计划IADL受损但ADL完好→社区支持即可ADL受损→需要更密集照护老年多病共存综合评估·教学课件21/30老年多病共存综合评估认知情绪需量表筛查老年多病共存综合评估·教学课件22/30认知筛查·MMSE评估记忆、注意力与语言功能情绪筛查·GDS或焦虑量表识别抑郁倾向老年抑郁易被忽视——常表现为躯体不适、食欲下降、活动减少等非典型症状量表筛查可早期识别认知障碍与抑郁倾向，及时干预认知功能与共病的剂量效应关系轻度认知障碍OR=1.113痴呆OR=1.128早期识别不仅关乎心理健康，也直接影响慢病管理依从性与整体预后。老年多病共存综合评估营养社会支持不可缺营养筛查6个月内体重下降

≥5%，或1个月内下降

≥2%，即提示营养不良风险。评估手段饮食摄入记录、体重变化、BMI、血清白蛋白关注进食困难、吞咽困难、厌食社会支持家庭状况婚姻养老制度长期护理安排居住环境社交活动营养与社会支持，决定照护计划能否落地独居与有家属照护的老人，干预方案截然不同。老年多病共存综合评估·教学课件23/30老年多病共存综合评估CGA适用对象与实施适用对象衰弱老年人患多种慢性病或老年综合征、伴不同程度功能损害的衰弱老年人。不适用对象急危重症疾病晚期重度阿尔茨海默病ADL完全依赖者健康及相对健康老年人院内实施出院前进行，机构内部或与外部合作完成评估。社区实施在社区内进行，协调社区资源、控制医疗费用。本土化现状：现有量表多为国外工具汉化版，复杂耗时、需多学科团队，推广困难；建立精简有效的本土CGA量表是未来方向。老年多病共存综合评估·教学课件24/30管理原则与临床决策评估服务于管理04政策依据与执行要求共识规范指明方向2023版专家共识多系统受累功能受损治疗矛盾突出推荐

CGA

作为核心评估方法2026社区管理规范提出五项管理原则1全人管理2个体化3优先级4连续性5共建共享执行要求：60岁以上共病老人应每年至少1次完成综合评估，病情变化时及时复查。老年多病共存综合评估·教学课件26/30老年多病共存综合评估多重用药必须做减法隐患多病共存患者常每种病单独用药，一天服用五六种甚至十余种。风险老年人肝肾功能减弱，药物代谢变差；多种药物同服加重肝肾负担，并可能发生相互作用，引发头晕、乏力、胃肠道出血、电解质紊乱。边界《老年人多重用药安全管理专家共识》明确：共病老人用药种类不宜超过5种；确需使用时，须由老年病科医生进行药物重整，评估相互作用风险。5种用药上限减法原则1停用不必要的药物2合并具有多重获益的药物如部分降压药兼有心脏保护作用3减少药物种类与剂量降低