慢病公卫随访质控要点课件

规范·评估·干预·质控高血压患者随访质控要点汇报时间：2026CONTENTS课程导览四章结构·建立高血压随访全流程认知壹规范

与对象政策依据与服务边界贰随访

评估要点每次随访的评估动作叁分类

干预处置按达标情况分层处置肆质控

与考核指标红线倒逼质量规范与对象先立标准，再谈执行01服务对象界定服务对象锁定三十五岁及以上两个门槛，缺一不可壹35岁及以上年龄线是纳入管理的硬性起点贰原发性高血压疑似继发性须转诊上级医院明确病因，不在本项管理范围常住居民居住半年以上的户籍及非户籍居民。名单核定三剔除已死亡迁出辖区连续两年拒绝随访者一律移出应访名单，不得混入完成率计算基数。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训04/30政策起点规范依据是随访的刚性底盘核心依据国卫基层发〔2017〕13号《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》逐项规定：服务对象

·

筛查

·

随访评估

·

分类干预

·

健康体检

·服务要求年度参考《关于做好2025年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》考核转向比数量看质量看履约看实效2026年起执行执行底线壹医生负责，与门诊服务相结合贰对未按管理要求接受随访者主动联系叁保证管理连续性，不能只填表格、录数据高血压患者随访质控要点·基层公卫培训05/30筛查与纳入筛查是把患者接进管理的入口筛查对象35岁及以上常住居民辖区内常住居民，每年首次就诊时测量血压。高危人群血压高值超重或肥胖高血压家族史长期高盐长期过量饮酒年龄≥55岁建议每半年至少测1次血压，并接受生活方式指导纳入路径1首次发现

收缩压≥140mmHg

和（或）舒张压≥90mmHg2去除诱因后预约复查3非同日3次血压高于正常4初步诊断5必要时转诊上级医院确诊62周内随访转诊结果7确诊原发性高血压后纳入健康管理高血压患者随访质控要点·基层公卫培训06/30高危人群筛查高危人群半年一测的六项门槛六项门槛，命中一项即加密监测1血压高值收缩压

130～139mmHg

和（或）舒张压

85～89mmHg2超重或肥胖及腹型肥胖超重：28kg/m²＞BMI≥24kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性≥85cm3高血压家族史限一、二级亲属4长期膳食高盐5长期过量饮酒每日饮白酒≥100ml6年龄≥55岁门诊和体检中按六项对照，即可快速锁定需要加密监测的对象。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训07/30频次底线每年至少四次面对面随访硬性频次≥4次/年即每

3个月至少

1次面对面随访方式分层主要形式门诊随访、家庭访视补充手段电话追踪（仅限联系不到患者时）为什么必须面对面血压测量体征检查生活方式询问电话无法替代体格测量漏访、少访直接构成质控扣分项高血压患者随访质控要点·基层公卫培训08/30随访评估要点每次随访，都是质量关口02随访四步·第一步先测血压并识别危急情况1第一步：测血压，判危急血压红线指标收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg达到任一水平，即为危急情况危急表现（出现任一即为危急）1意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐2视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧3妊娠期或哺乳期血压高于正常4存在基层不能处理的其他疾病危急处置处理后紧急转诊；乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在

2周内

主动随访转诊情况先排险，再评估高血压患者随访质控要点·基层公卫培训10/30操作规范血压测量的规范动作壹测前准备安静休息

5分钟；30分钟内禁烟、咖啡、浓茶、剧烈运动；排空膀胱。贰体位与袖带坐位靠椅、双脚平放；上臂中点与心脏同高；袖带下缘距肘窝

2–3厘米，松紧可容1–2指；气囊覆盖上臂周径

75%–100%。叁测量与取值优先用认证上臂式电子血压计；连续测2次，间隔1–2分钟取均值；两次收缩压差

>10mmHg

时测第3次，取后2次均值。肆记录口径注明是否正在服用降压药，避免把服药后正常值误判为控制良好。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训11/30随访八项评估八项随访内容逐项过测量与问询1测血压，评估危急情况2问自觉症状：头痛头晕、心悸胸闷、呼吸困难、四肢发麻评估与记录3并存临床症状4最近一次辅助检查结果5体重、心率，计算

BMI生活方式与依从性6吸烟、饮酒、运动、摄盐7服药情况与依从性8是否合并心脑血管疾病、糖尿病八项内容逐项对应记录表栏目，逐项询问、逐项记录，缺项即构成规范性扣分高血压患者随访质控要点·基层公卫培训12/30随访记录规范BMI与生活方式逐项记录壹BMI分层<18.5低体重18.5–24正常24–28超重≥28肥胖贰测量频次超重或肥胖者：每次随访测体重并指导控重正常体重人群：每年测一次叁生活方式逐项问、逐项记吸烟记录每日支数，建议坚决戒烟饮酒按白酒换算记录，建议每日不超过

1两运动每周

3–5次、每次

30分钟有氧为主摄盐每日低于

6克心理状态与遵医行为同步询问，评估生活方式建议的实际执行情况。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训13/30随访信息采集·贰服药情况与辅助检查衔接服药评估问清是否按时、剂量是否准确、有无不良反应药物名称、用法用量逐项记录依从性三档规律按医嘱服药间断时有漏服不服药未用药如实反映实际用药状态，不做修饰。辅助检查衔接上次随访至本次之间，患者在各医疗机构完成的检查结果，统一记入辅助检查栏。血脂血糖肝肾功能心电图避免只记血压、漏掉其他健康信息记录与归档用规范医学术语与符号按时完成，每次服务后及时归档保证信息连续可回溯高血压患者随访质控要点·基层公卫培训14/30记录表填写规范随访记录表的填写要点壹现场填写，禁补录套模板贰体征与生活方式：斜线前后各有所指叁症状栏按实际勾选肆分类与血压值必须逻辑一致高血压患者随访质控要点·基层公卫培训15/30随访服务时由医生当场填写不凭印象补录，不套用千篇一律的模板血压：记录服药后实际测量值体重、BMI：斜线前填目前情况，斜线后填下次目标生活方式各栏：斜线前是现状，斜线后是下次目标多数高血压患者可无症状不应每个病人都填头痛头晕控制满意=血压达标且无其他异常控制不满意=血压未达标禁出现血压

150/95

却勾选控制满意的逻辑错误分类干预处置分层处置，精准干预03分类干预·第一档控制满意者按期随访适用对象血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重。处置预约下一次随访时间，继续当前治疗方案。达标标准按人群分层人群血压目标一般高血压患者<140/90mmHg≥65岁老年患者<150/90mmHg，可耐受则进一步降至<140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病患者在140/90mmHg基础上适当降低注：目标值随人群与耐受情况动态调整，具体数值见随访问卷口径。达标不是单一数值，须结合合并症与年龄分层判断。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训1717/30分类干预·第二档首次未达标者两周内复评触发条件收缩压

≥140mmHg

和（或）舒张压

≥90mmHg，或出现药物不良反应两条调整路径壹依从性差

先解决服药规律问题贰规律服药仍不达标增加剂量·更换或加用不同类别降压药关键动作2周内随访复评首次未达标≠长期失控。2周强化随访是抓住调整窗口的关键，漏掉这2周复查，问题将被拖到下一次季度随访才暴露。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训18/30分类干预·第三档处置连续两次未达标启动转诊转诊触发条件壹连续两次血压控制不满意贰药物不良反应难以控制叁新并发症出现或原有并发症加重关键判断连续两次=调整治疗后仍不达标说明基层方案已不足，继续原地调药可能延误病情。转诊后管理转诊不是管理终止：2周内主动追踪转诊结果，接回后续管理，避免患者失联。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训19/30课程要点健康教育贯穿每一档处置共性动作·三档皆须开展三档处置均须开展针对性健康教育，与患者共同制定生活方式改进目标，下次随访评估进展。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训20/30立即就诊警示明确告知出现以下异常须立即就诊：剧烈头痛胸痛肢体麻木视力突然下降闭环机制1结合每次随访的生活方式记录，针对吸烟、饮酒、高盐、缺乏运动等具体问题2给出可执行目标3下次随访对照检查完成情况健康体检·年度要求每年一次健康体检结合随访体检频次原发性高血压患者进行较全面健康检查，可与随访结合开展。1次/年可与随访结合检查内容壹常规体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部贰粗测判断口腔、视力、听力、运动功能叁参照规范执行具体内容参照居民健康档案管理服务规范中的健康体检表互补价值年度体检筛查随访中不易发现的问题，如眼底、肾功能等并发症线索，与季度随访形成时间尺度上的互补。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训21/30分类干预·递进路径三档处置逐级递进判断依据血压数值药物反应并发症变化第一档达标且无异常按期随访，维持原方案。维持原方案第二档首次不达标或药物不良反应调整药物，并按期复评。2周内复评第三档连续两次不达标/不良反应难控/并发症加重转诊上级医院，并主动追踪。2周内主动追踪每次随访先定档，再决定维持、调整或转诊——避免一刀切续方。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训22/30质控与考核指标说话，红线兜底04质控红线·考核口径考核先看随访完成率应访名单必须真实以下三类一律剔除，不得计入基数已死亡剔除迁出辖区剔除连续两年拒访者剔除质控红线把已迁出患者留在名单中凑数→虚增基数，直接扣分，属质控红线2026年考核要求按完成率三档计分≥95%达标完成率达到考核要求90%–95%每低1个百分点扣1分区间内按差距递扣<90%本项不得分低于下限即整项失分考核第一步，就是核对应访名单高血压患者随访质控要点·基层公卫培训24/30考核导向随访内容规范性权重量最大2026年随访质控考核中，随访内容规范性权重最高，考核导向从数量转向质量。数量质量规范性要求核心信息完整血压测量症状询问体征测量生活方式评估服药情况五项核心信息逐项覆盖记录真实、准确、规范使用专业术语，按时完成，确保连续性四类规范性问题核心信息缺失记录套模板症状勾选与实际不符随访分类与血压值逻辑矛盾八项内容逐项做实、记录表逐栏填准，就是规范性得分的基础。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训25/3001020304考核指标三个率构成考核指标骨架壹健康管理率覆盖广度年内已管理高血压人数辖区内高血压患者总人数×100%层层递进贰规范管理率过程规范按规范管理人数年内管理高血压人数×100%层层递进叁控制率结果达标最近一次随访血压达标人数已管理高血压人数×100%三个率层层递进——先看覆盖广度，再看过程规范，最后看结果达标。辖区内患病总人数按常住成年人口总数

×

成年人高血压患病率估算。高血压患者随访质控要点·基层公卫培训26/30考核口径控制率口径要分清分母不同，结论不同人群控制率分母为辖区全部高血压患者（含未就诊者）12.9%–16.8%

全国约管理人群控制率分母为已纳入管理并定期随访者30%–40%

考核目标常设以上2026版指南三项目标≥85%规范管理率≥25%管理人群血压控制率≥70%服药依从率基层考核看管理人群控制率，分母落在已管理患者上。高血压患者随访质控要点·基层公卫培