医院价格收费合规管控规范课件

制度培训课件医院价格收费合规管控规范政策红线

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违规警示

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飞检重点

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岗位防线汇报时间：2026课程导览课程导览四章学习路径·明确合规边界壹政策底线价格收费必须守住的规矩贰违规形态常见违规行为与真实案例叁飞检利剑医保飞检怎么查、查什么肆岗位防线临床医技岗位的日常红线政策底线守住价格收费的第一道规矩01贰·统一立项价格项目走向全国统一医疗服务价格项目是手术费、治疗费等费用的计价单元，收费必须对应国家认可的立项，不能由各院自行设项。医院价格收费合规管控规范04/30全国统一2026

年计划全面完成时间40

批立项指南编制批次国家医保局持续推进立项指南编制，目标：价格项目全国基本统一湖南落地63

个新增一般治疗类项目126

个废止项目已整合一般治疗、病理、血管淋巴系统、颌面外科四类项目公立医疗机构价格不得上浮，下浮不限价格公示规范明码标价让患者看得清公示三要素缺一不可1项目名称2计价单位3价格与医保支付类别公示三要求1一目了然2动态更新3随时可查两个阵地1门诊大厅与住院部显著位置2诊疗界面与支付页面同步展示自费项目红线乙类、丙类及高值耗材，须先告知患者或家属并确认，再收费。“患者清楚付什么钱，收费才站得住。”医院价格收费合规管控规范05/30收费红线·违规形态严禁拆分与重复计价拆分计价违规形态完整服务不得拆成多个项目分开收费案例手术费切开费+缝合费打包耗材严禁单独列项收费禁止单列透析管路·麻醉包重复计价违规形态同一病程·同一患者·同一项目不得多次收费静脉输液按次计费红线不得按瓶数重复计费开单前多问一句：这项是否已包含在另一项里？医院价格收费合规管控规范06/30收费红线·违规形态超标准与串换皆不可为超标准收费床位费、护理费等政府指导价项目，严禁上浮超过规定幅度串换收费未列入目录的服务或耗材，不得套用其他项目编码收费自费耗材严禁串换成医保目录内耗材结算强制与捆绑不得强制患者接受非必要检查、治疗或高价药品耗材严禁"套餐式"捆绑消费收费必须对应真实发生、真实合规的服务——编码、标准、项目三者缺一不可对上。医院价格收费合规管控规范07/30肆·全流程管理药耗零差率与全流程管理采购端药品与医用耗材一律走省级集中采购平台，严禁场外采购。销售端严格执行零差率，任何形式的违规加价都是红线。使用端高值耗材须登记、追溯、知情同意三到位；植入性耗材条形码必须粘贴进病历备查。自费端患者自费药耗，先书面告知并取得同意，严禁把医保目录内项目串换为自费收费。零差率是底线，全流程可追溯是保障。医院价格收费合规管控规范08/30政策底线价格管理机构与智能审核组织保障二级医疗机构须设价格管理委员会，院领导牵头，医务、医保、信息、财务共同参与，定期研究价格管理。系统拦截推进HIS与医保信息平台高效对接，实现收费数据实时上传、智能审核、异常预警、闭环管理。超标准收费等异常靠人工事后发现系统在收费发生前及时拦截提醒把规矩嵌进系统，让错误在发生前被拦下。医院价格收费合规管控规范09/30违规形态看清红线，才能不踩红线02肆·红线警示违规收费的七类高频形态医保曝光的高发违规集中在七类，共同点是让基金为不真实或不合规的服务买单。01重复收费同一项目拆开再收，或已含费用另立名目。02超标准收费超出政府指导价上限或规定频次收费。03分解项目收费把一个完整项目拆成多个子项分别计价。04超限定范围结算突破医保支付限定条件，扩大报销范围。05串换诊疗项目用可报销项目名称，替换实际发生的不可报销项目。06进销存不符药品耗材的入库、出库、库存记录与收费数据对不上。07过度诊疗违反诊疗规范，实施不必要检查或治疗。认清七类形态，是识别日常操作是否踩线的第一步。医院价格收费合规管控规范11/30案例警示拆分串换的真实代价天津安捷医院违规使用医保基金重复收费串换项目超范围结算违规使用基金51万余元处理结果退回基金并处罚款

34万余元承德市中医院约两年间违规超范围结算串换项目重复检查违规基金511万余元处理结果全部追回并约谈负责人看似普通的计价动作，累积起来就是百万级处罚。医院价格收费合规管控规范12/30案例警示无医嘱收费与捆绑收费案一扬州五台山医院违规收费重复收费超标准收费分解项目收费无医嘱收费串换项目超范围结算进销存不符涉及基金235万余元案二郑州人民医院违规收费重复收费串换收费捆绑收费超量收费涉及医保基金938万余元两案共同信号收费必须有医嘱支撑，必须与真实诊疗一一对应——凭空计费必然被查。医院价格收费合规管控规范13/30物价监管维度物价监管维度的处罚违规收费不只由医保部门追责，市场监管同样出手。格尔木市某医院因重复收费、不按规定提供服务而收费，两年间多收

56262.5元。处理结果责令改正没收违法所得并处罚款两年间多收56262.5

元处罚款48595.5

元法律依据依据《价格法》第三十九条：不执行政府指导价或政府定价的，可并处违法所得

5倍以下罚款。5倍以下违法所得罚款上限一笔违规收费，双重追责后果。医院价格收费合规管控规范14/30“肆·案例警示2026年仍在查处的案例2023–2024年三亚市人民医院违规形态超标准收费重复收费串换收费过度检查退回基金757,938.98

元并处1.2

倍罚款近两年内查处海口龙华区新坡镇卫生院违规形态超标准收费串换项目超范围结算退回66

万余元并处1

倍罚款近两年数据同样追溯，过往操作随时可被翻出核查医院价格收费合规管控规范15/30肆·违规形态自费项目不是法外之地常见误区“自费项目患者自愿付费，与监管无关。”这个想法需要更新——自费项目同样被严查。三类重点排查1无指征开单普通咳嗽被要求做自费胸部CT加肺功能全套2套餐式捆绑多项不相关检查打包成“健康套餐”诱导付费3项目串换把可报销项目换成高价自费项目判定依据诊断、检查项目与病情三者是否匹配，由系统自动比对。医院价格收费合规管控规范16/30案例警示·追溯码核查追溯码揭开的药品漏洞8

批疑点数据批次6243

条疑点数据32

家覆盖医疗机构13

家覆盖零售药店27

万余元查实违规金额三类典型问题1同一机构内重复扫码结算，一盒药被多次计入结算2系统未建立强制校验，异常扫码可正常通过3基层站点将遗留药品、个人自购药品重新扫码结算核心判断追溯码让每盒药流向可追踪，进出不符、重复结算无处隐藏。医院价格收费合规管控规范17/30飞检利剑监管之眼，无处不在03飞检实战·监管高压全国飞检正式启动启动时间2026年5月14日湖南长沙·全国医保基金飞行检查启动覆盖所有省级行政区，监管高压态势全面建立。五年行动《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》同步印发，力争“十五五”期间定点医药机构现场检查全覆盖。检查方式不打招呼、直奔现场。打击对象挂床住院套取基金违规收费不打招呼的检查，才看得见真实医院价格收费合规管控规范19/30“检查对象与重点领域十五个重点领域被盯紧5类主体全覆盖定点医疗机构零售药店医保经办机构参保人参保单位重点领域清单15个重点领域被盯紧骨科心内血透口腔眼科精神医学……等7零售药店另有

7类典型多发违规，被单独列出盯防。重点领域不是免责名单的反面。未点名的科室，只要出现虚构诊疗、串换项目、重复收费，同样会被大数据筛查或专项飞检发现。医院价格收费合规管控规范20/30医保飞检·核验逻辑病历收费结算要对得上核验逻辑·病历、诊疗、收费三者必须一一对应病历诊疗收费对不上的三种典型形态1未做治疗·系统有收费未做治疗，系统却有收费记录2普通耗材·高价结算实际用普通耗材，结算却按高价项目3一次服务·拆成多项一次可完成的服务，被拆成多项收费判断标准病历写了什么、实际做了什么、医院收了什么——三者必须能相互对应。医院价格收费合规管控规范21/30监管新形势大数据筛查让违规现形监管方式已变事后抽查转向大数据模型筛查智能审核飞行检查投诉线索相结合一项费用是否合理，不再只看医院解释，还要比对六类数据：医嘱病历检查结果耗材采购使用药品流向医保结算数据“点穴式”飞检精准锁定医保支付率异常住院率波动自费率畸高的机构隐蔽违规，越来越容易被识别。医院价格收费合规管控规范22/30肆·外部监管环境多部门联动的整治网纪检牵头全国专项整治2026年中纪委部署全国专项整治，多地医保联合纪检开展“突击战”“百日行动”。司法加码两高司法解释施行2026年5月1日起施行，对单位受贿、对单位行贿明确追诉标准。风险升高隐性输送风险升高以学术赞助、旅游、干股等包装的利益输送，法律风险显著上升。监管已不是医保一家的事，而是纪检、司法、卫健多部门联动的一张网。医院价格收费合规管控规范23/30岗位防线把合规落到每一次收费动作里04自查自纠·整改留痕自查自纠要出真实台账❌

只写“已整改”，不留痕迹对策✅

建真实台账，逐项记录问题来源责任科室复查结果实例峨眉山市妇幼保健院10324.39

元对照清单主动退回不合理检查费用不如实退缴，查处时从重处罚。医院价格收费合规管控规范25/30口头整改、无据可查，难以通过复查开单环节·三问自查临床岗位开单的红线开单是收费链条的起点，责任在开单人。开单前先过三问：01有没有依据？诊断、项目与病情必须匹配，无指征开单即违规。02会不会重复？该项目是否已包含在打包项目里，重复收费直接追责。03编码对不对？耗材编码须与实际使用一致，串换项目属红线行为。过度检查、串换项目，最终由开单者担责。医院价格收费合规管控规范26/30药品耗材岗位药耗岗位的进出红线进销存，就是岗位红线。来源可查去向可追高值耗材全程留痕，植入耗材条形码贴进病历扫码有规范药品扫码按流程走，退回药库必须同步撤销追溯码，防止重复结算两条禁止病人遗留药品、个人自购药品不得重新扫码结算医保目录内药品不得串换为自费药品收费每一次扫码，都是给自己留证据。医院价格收费合规管控规范27/30肆·岗位防线计价窗口的核对习惯三核对，缺一不可医嘱支撑收费依据是否存在，无医嘱不操作标准合规是否在政府指导价范围内，有无上浮编码一致项目编码与实际服务是否对应，有无串换发现异常，先退后办编码对不上、科室想按打包外项目另行收费的，一律退回核实再操作。计价员是收费合规的最后一道关口医院价格收费合规管控规范28/30肆·违规后果违