过敏性结膜炎防治中国专家共识（2025版）

过敏性结膜炎防治中国专家共识（2025版）随着我国环境因素的变化及生活方式的转变，过敏性结膜炎已成为眼科门诊中最常见的眼表疾病之一。为了进一步规范临床诊疗行为，提升我国眼科医师对该病的防治水平，结合国内外最新研究进展及我国临床实际情况，特制定本共识。本共识旨在通过系统性的阐述，为临床医师提供科学、规范、可操作的诊疗指导建议。一、流行病学与疾病负担过敏性结膜炎是结膜对过敏原产生的高反应性炎症性疾病。近年来，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。在我国，随着城市化进程加快、空气污染加重以及接触性过敏原（如化妆品、隐形眼镜护理液）的增多，过敏性结膜炎的患病率显著增加。流行病学数据显示，过敏性结膜炎可发生于任何年龄段，但以儿童和青少年最为多见。在过敏性鼻炎患者中，约50%以上合并有过敏性结膜炎；在哮喘患者中，这一比例更高。然而，由于患者常仅关注呼吸道症状而忽视眼部症状，导致眼科就诊率偏低，容易出现漏诊或误诊。该病虽极少致盲，但引起的眼部瘙痒、充血、水肿等症状严重影响患者的生活质量、视觉质量及工作效率。特别是对于儿童患者，若未得到及时控制，可能因频繁揉眼导致角膜上皮损伤，甚至引发圆锥角膜，造成不可逆的视力损害。二、病因与发病机制2.1过敏原分类过敏性结膜炎的诱发因素复杂多样，主要过敏原包括：1.吸入性过敏原：这是最常见的类型，主要包括花粉（春季树木花粉、秋季杂草花粉）、尘螨、动物皮屑（猫、狗等）、真菌孢子及室内灰尘等。2.接触性过敏原：包括眼部化妆品、眼药水中的防腐剂（如苯扎氯铵）、隐形眼镜及护理液成分、假眼睫毛胶水等。3.食物过敏原：部分特定食物（如海鲜、牛奶、坚果等）虽主要引起全身过敏反应，但在部分敏感个体中可诱发或加重眼部症状。2.2免疫学机制过敏性结膜炎的发病机制主要涉及I型超敏反应（速发型）和IV型超敏反应（迟发型），其中以I型超敏反应最为核心。致敏阶段：过敏原首次进入机体，被抗原提呈细胞捕获并加工，激活Th2淋巴细胞，促使B细胞分化为浆细胞，产生特异性IgE抗体。这些抗体与眼表组织中的肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力Fc受体结合，使机体处于致敏状态。激发阶段：当相同的过敏原再次进入眼表时，与结合在肥大细胞表面的IgE发生交联，导致肥大细胞脱颗粒，释放预合成介质（如组胺、类胰蛋白酶）和新合成介质（如白三烯、前列腺素、血小板活化因子等）。效应阶段：组胺等介质作用于眼表血管和神经受体，引起血管扩张、通透性增加（导致充血、水肿）以及神经末梢刺激（导致剧烈瘙痒）。此外，嗜酸性粒细胞被趋化因子激活并释放毒性蛋白（如主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白），导致角膜上皮损伤和更严重的慢性炎症。在季节性过敏性结膜炎（SAC）和常年性过敏性结膜炎（PAC）中，主要表现为I型超敏反应；而在特应性角结膜炎（AKC）和春季角结膜炎（VKC）中，IV型超敏反应及慢性炎症机制也起着重要作用。三、临床分类与表现根据临床表现、病程及预后，过敏性结膜炎主要分为五种类型。准确分类对于制定治疗方案至关重要。3.1季节性过敏性结膜炎（SAC）特征：呈明显的季节性发作，通常与空气中花粉浓度相关，春季和秋季为高发期。症状：双眼突然发病，剧烈瘙痒是标志性症状，伴有灼热感、异物感、畏光、黏丝状分泌物。体征：眼睑皮肤常可见水肿；结膜充血水肿，以上睑结膜为主；乳头增生相对较轻或呈细小乳头；角膜受累少见。3.2常年性过敏性结膜炎（PAC）特征：全年发作，症状相对较轻，但持续时间长，主要由尘螨、动物皮屑等常年存在的过敏原引起。症状：眼部瘙痒较SAC轻，多为双侧性，常有黏稠的黏液性分泌物，晨起明显。体征：结膜轻度充血，睑结膜可出现乳头增生和滤泡，长期发作可导致眼睑皮肤增厚、色素沉着。3.3春季角结膜炎（VKC）特征：多发于儿童和青少年，男性多于女性，病程迁延，可持续数年至青春期后自愈，具有自限性。症状：极度瘙痒、畏光、流泪、黏性分泌物（呈拉丝状）。体征：典型的体征为上睑结膜出现巨大铺路石样乳头增生；角膜缘可见胶样增生（Horner-Trantas结节），这是VKC的特征性表现。约50%的患儿伴有角膜点状上皮浸润，严重者可形成盾状溃疡，导致视力下降。3.4特应性角结膜炎（AKC）特征：多发于中年至老年，患者多有特应性皮炎、哮喘或过敏性鼻炎病史。双眼发病，病程慢性且进行性，预后较差。症状：剧烈瘙痒、烧灼感、畏光、黏性分泌物。体征：下睑结膜乳头增生较显著；睑缘炎、睑板腺功能障碍常见；结膜瘢痕化、睑球粘连；角膜受累严重，易出现角膜溃疡、血管化、瘢痕化，是导致致盲的主要原因。3.5巨乳头性结膜炎（GPC）特征：主要与佩戴软性隐形眼镜或义眼有关，属于接触性超敏反应。症状：异物感、黏性分泌物增多、镜片移动度增加、佩戴耐受性下降。瘙痒相对较轻。体征：上睑结膜出现直径大于1mm的巨大乳头，顶端呈扁平状，荧光素染色可见乳头顶部荧光素积聚。四、诊断与鉴别诊断4.1诊断标准过敏性结膜炎的诊断主要依据病史、症状和体征。1.病史：询问过敏史、家族史、环境接触史及用药史。2.症状：瘙痒是诊断的关键症状，几乎所有患者都会主诉眼部瘙痒。3.体征：结膜充血、水肿、乳头增生、滤泡形成、角膜缘胶样结节等。4.辅助检查：过敏原检测：皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE检测有助于明确过敏原。结膜刮片细胞学检查：可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒，是确诊的重要依据。泪液炎症介质检测：检测泪液中组胺、类胰蛋白酶等水平（主要用于科研）。共聚焦显微镜：可观察到结膜上皮下的炎症细胞浸润。4.2鉴别诊断临床上需将过敏性结膜炎与其他常见结膜炎进行鉴别，下表为主要鉴别点：疾病名称分泌物性质瘙痒感充血特征乳头/滤泡角膜受累其他特征过敏性结膜炎黏丝状极度显著睑结膜为主乳头增生为主可有（VKC/AKC）常伴过敏史，eos(+)急性细菌性结膜炎脓性/黏液脓性无或轻微弥漫性显著滤泡为主少见耳前淋巴结可肿大病毒性结膜炎水样无或轻微弥漫性充血显著滤泡为主常见（假膜）耳前淋巴结肿大，透明干眼症黏稠无轻度亦可有乳头点状染色泪膜破裂时间缩短五、治疗原则与方案过敏性结膜炎的治疗遵循“阶梯式”治疗原则，即根据病情的严重程度分级治疗。治疗目标包括缓解症状、控制炎症、预防角膜并发症以及改善生活质量。5.1一般治疗与患者教育（基础治疗）这是所有过敏性结膜炎治疗的基础，适用于所有患者。1.避免接触过敏原：这是最有效的防治手段。建议患者改善居住环境，定期清洗床单被套（除螨），花粉季节减少外出或佩戴护目镜，停用可疑的化妆品或接触镜。2.物理治疗：使用人工泪液进行频繁冲洗（每日4-6次），可稀释泪液中的过敏原浓度，冲走炎性介质，同时修复受损的眼表屏障。建议使用不含防腐剂的单剂量包装人工泪液。3.冷敷：急性期可使用冷敷（冰袋包裹毛巾），通过收缩血管减轻充血和水肿，同时降低神经末梢敏感度以缓解瘙痒。严禁热敷，热敷会扩张血管加重症状。5.2药物治疗（阶梯方案）第一阶梯：轻度患者（SAC、PAC症状轻微者）抗组胺药：主要作用是阻断组胺H1受体，快速缓解瘙痒和充血。局部用药：如依美斯汀滴眼液、左卡巴斯汀滴眼液。起效快（数分钟），但维持时间较短，需每日多次点眼。口服用药：对于伴有全身过敏症状（如鼻炎、皮炎）的患者，可联合口服第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪），嗜睡副作用较轻。第二阶梯：中重度患者（症状持续、影响生活、体征明显者）双效药物（抗组胺/肥大细胞稳定剂）：这是目前临床推荐的一线用药。此类药物兼具抗组胺（快速止痒）和稳定肥大细胞（预防脱颗粒）的双重作用。常用药物：奥洛他定滴眼液、氮卓斯汀滴眼液、吡嘧司特钾滴眼液。优势：起效快，作用持久（通常每日2次），能同时控制速发相和迟发相反应，安全性高。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如普拉洛芬滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液。通过抑制环氧化酶阻断前列腺素合成，主要针对抗组胺药效果不佳的充血和瘙痒，以及角膜点染的治疗。第三阶梯：重度及慢性患者（VKC、AKC、角膜受累者）糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，能迅速控制严重的炎症反应和角膜损伤。适应症：严重的VKC、AKC，出现角膜上皮缺损、盾状溃疡或严重的乳头增生。用药策略：应采用“冲击疗法”，即高频次点眼（如每2小时1次）控制症状后，迅速减量并停药，总疗程一般不超过2周。药物选择：首选低效或中效激素，如氟米龙、氯替泼诺；对于极严重炎症可短期使用高效激素如妥布霉素地塞米松（典必殊）。风险监控：长期使用激素可能导致眼压升高（激素性青光眼）、白内障及继发感染。必须密切监测眼压，严禁自行长期使用。免疫抑制剂：用于激素依赖、无效或无法耐受激素副作用的患者，作为长期维持治疗。钙调神经磷酸酶抑制剂：0.1%他克莫司滴眼液、1%环孢素A滴眼液。此类药物对VKC和AKC的疗效确切，能有效控制角结膜炎，且无升高眼压风险。主要副作用是点眼后的烧灼感，需向患者提前告知，通常坚持使用数日后可缓解。第四阶梯：难治性及特殊类型抗IgE抗体：如奥马珠单抗。主要用于伴有严重哮喘或常规治疗无效的AKC/VKC患者，通过结合游离IgE阻断其生物学效应。需全身给药，费用较高。过敏原特异性免疫治疗（AIT）：即脱敏治疗。针对明确过敏原（如尘螨、花粉）且药物治疗效果不佳的患者，可通过皮下注射或舌下含服进行脱敏。疗程通常需3-5年，是目前唯一可能改变疾病自然进程的对因治疗方法。5.3手术治疗手术并非常规治疗手段，仅用于出现严重并发症且药物无效的情况。1.乳头切除术：对于VKC或GPC出现的巨大乳头，药物治疗无效且造成机械性角膜损伤时，可考虑手术切除联合冷冻治疗，以去除炎症病灶。2.羊膜移植术：用于药物治疗无效的持续性角膜上皮缺损或角膜溃疡，利用羊膜的抗炎、抗纤维化和促进修复作用。3.睑球粘连松解术：针对AKC晚期发生的严重睑球粘连，改善眼睑功能和眼球运动。六、特殊人群的防治策略6.1儿童患者儿童是过敏性结膜炎的高发人群，且VKC在儿童中多见。用药安全：儿童用药需充分考虑安全性。首选不含防腐剂的人工泪液和双效药物（如0.2%奥洛他定儿童剂型）。激素慎用：儿童对激素升高眼压更为敏感，必须在眼科医师严密监控下使用，严禁家长自行购买激素类眼药水给孩子使用。行为干预：重点教育儿童不要揉眼，揉眼不仅加重症状，还可能导致角膜机械性损伤。可通过冷敷或佩戴治疗性绷带镜来阻断揉眼行为。6.2佩戴隐形眼镜者对于GPC或隐形眼镜相关的过敏患者：停戴镜片：急性期必须停戴隐形眼镜，直至症状完全消退。更换护理方式：建议改用抛弃型镜片（日抛最佳），减少蛋白沉积。使用过氧化氢消毒护理液（无防腐剂）替代含防腐剂的多功能护理液。镜片材质选择：避免使用低含水量、离子型镜片，推荐硅水凝胶材质。6.3孕妇及哺乳期妇女风险规避：尽量避免使用全身性抗过敏药物。局部用药：大多数局部抗过敏眼药水全身吸收极少，相对安全。首选物理治疗（冷敷、冲洗）和不含防腐剂的人工泪液。如需用药，可慎用B类抗组胺药，并避免使用激素和免疫抑制剂。七、“同一气道，同一疾病”的综合管理过敏性结膜炎常与过敏性鼻炎、哮喘共病，属于“同一气道，同一疾病”范畴。眼表与鼻黏膜在解剖学上相邻，上皮连续性相似，且免疫反应机制高度一致。临床医师在诊治过敏性结膜炎时，应主动询问患者是否有鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻塞）或呼吸道症状。跨学科协作：对于合并严重鼻炎或哮喘的患者，建议耳鼻喉科或呼吸科联合诊疗。联合用药：全身抗组胺药或白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）可同时缓解眼部和鼻部症状。对于以眼部症状为主的患者，局部用药优于全身用药，以减少全身副作用。八、随访与预后8.1随访计划轻度患者：症状控制后可无需复诊，嘱其避免过敏原。中重度及使用激素患者：用药后1-2周复查，评估疗效及眼压。使用激素者每3-5天需监测眼压，稳定后可延长至每2周一次。VKC/AKC患者：需长期随访，每1-3个月复查一次，重点监测角膜情况及眼压，评估是否需要调整免疫抑制剂用量。8.2预后评估SAC/PAC：预后良好，脱离过敏原或规范用药可完全缓解，不影响视力。VKC：虽有自限性（青春期后自愈），但若未规范治疗，可能导致角膜瘢痕遗留，影响视力。AKC：预后较差，常因慢性炎症导致干眼、睑球粘连、角膜混浊等不可逆损伤，需终身维持治疗。九、预防策略与生活指导预防过敏性结膜炎的发作比治疗更为重要。专家共识建议从以下方面加强预防：1.环境控制：保持室内清洁，定期使用除螨仪吸尘，使用空气净化器过滤花粉和粉尘。降低室内湿度（控制在40%-50%），抑制尘螨和霉菌生长。花粉季节关闭门窗，使用新风系统，外出归来后及时洗脸、洗眼，更换外衣。2.生活方式调整：加强体育锻炼