终末期患者症状控制中国专家共识（2025版）

终末期患者症状控制中国专家共识（2025版）随着医学模式的转变与人口老龄化趋势的加剧，终末期患者的照护已成为现代医疗体系中极具挑战性与人文关怀的核心领域。为了进一步规范我国终末期患者的症状管理，提升患者生命质量，维护患者尊严，国内众多权威专家在循证医学基础上，结合国内外最新研究进展与临床实践，经过反复研讨与修订，形成了《终末期患者症状控制中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医护人员提供一套科学、系统、可操作的诊疗规范，强调以患者为中心的多学科协作诊疗模式，实现对终末期患者全身心、全方位的照护。一、前言与适用范围终末期患者通常指患有严重慢性疾病、经过积极治疗后病情仍不可逆转、预期生存期有限（通常少于6个月）的患者群体。此类患者常伴随多种复杂且严重的症状，不仅造成极大的躯体痛苦，更引发焦虑、抑郁等心理危机。症状控制是终末期姑息治疗的核心内容，其目标并非治愈疾病，而是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，使患者获得尽可能舒适的生命终末体验。本共识适用于各级医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心及安宁疗护中心）的医生、护士、药师、心理咨询师及社会工作者等，涵盖肿瘤终末期及非肿瘤终末期（如重度心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病终末期、神经退行性疾病晚期等）患者的症状管理。二、基本原则与多学科协作（一）核心原则1.以患者为中心的全人照顾：在症状控制中，必须超越单纯的生物医学模式，关注患者的生理、心理、社会及精神需求。治疗方案应充分尊重患者的意愿、价值观及文化背景。2.注重循证医学与个体化相结合：依据循证医学证据制定治疗方案，同时充分考虑患者的病情严重程度、合并症、药物过敏史及既往治疗反应，实施“一人一策”的个体化精准治疗。3.主动评估与动态监测：症状管理应始于主动筛查，而非被动等待患者主诉。建立动态评估机制，根据症状变化及时调整治疗策略。4.无创与低创伤优先：在能够达到有效缓解症状的前提下，优先选择无创或创伤最小的治疗手段，减少有创操作带来的额外负担。（二）多学科协作团队（MDT）构建终末期症状控制复杂多变，单一学科难以应对。建议构建以姑息治疗专科医师为核心，涵盖专科护士、临床药师、营养师、康复治疗师、心理医师、社会工作者及灵性照护师的多学科协作团队。团队应建立定期病例讨论制度、联合查房制度及快速响应机制，确保信息互通与干预及时。三、症状评估体系准确的评估是有效控制的前提。评估应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。（一）评估工具推荐针对不同症状及维度，推荐使用经过信效度检验的标准化评估工具：评估维度推荐工具适用特点整体症状负担ESAS（EdmontonSymptomAssessmentSystem）简便易行，涵盖疼痛、疲乏、恶心等9项常见症状，适合快速筛查。MDASI-C（M.D.AndersonSymptomInventoryChinese）评估症状严重度及对生活功能的干扰程度，涵盖更广。疼痛评估NRS（数字评分法）简单直观，适合认知功能正常患者。BPI（简明疼痛量表）全面评估疼痛部位、性质、程度及对生活的影响。CPOT（重症监护疼痛观察工具）针对无法表达的气管插管或认知障碍患者。谵妄评估CAM（意识模糊评估法）诊断谵妄的金标准，敏感性高。3D-CAM基于CAM的简版，操作更快捷。生活质量EORTCQLQ-C30适用于肿瘤患者，功能领域与症状领域兼顾。McGillQOL适用于各类终末期患者，涵盖存在、症状、功能等维度。（二）评估频率1.入院时：进行全面基线评估，识别急症及难治性症状。2.治疗期间：对于重度疼痛、呼吸困难、严重谵妄等不稳定症状，建议每4-6小时评估一次，或干预后1小时复评。3.稳定期：每日至少进行一次常规评估。4.病情变化时：随时进行针对性评估。四、疼痛管理疼痛是终末期患者最常见且最恐惧的症状之一。约60%-80%的晚期癌症患者及50%以上的非癌终末期患者伴有中重度疼痛。（一）药物治疗原则严格遵循WHO“三阶梯镇痛”原则，并结合“四全”理念（全程、全人、全家、全队）进行优化。1.口服首选：只要患者存在胃肠道功能且能口服，口服给药即为首选途径。2.按时给药：即按照规定时间间隔给药，而非按需给药，以维持血药浓度稳定，控制爆发痛。3.按阶梯给药：第一阶梯：轻度疼痛（NRS1-3），选用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、NSAIDs）。第二阶梯：中度疼痛（NRS4-6），或第一阶梯治疗无效，选用弱阿片类药物（如可待因、曲马多）±辅助用药。第三阶梯：重度疼痛（NRS7-10），或第二阶梯治疗无效，选用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼）±辅助用药。注：2025版共识强调，对于中重度疼痛，可直接启用低剂量强阿片类药物，无需严守阶梯递进，以快速缓解痛苦。4.个体化滴定：根据患者既往用药史及疼痛强度，确定起始剂量，通过滴定找到最佳止痛剂量。5.注意细节：密切监测不良反应，尤其是便秘、恶心呕吐及呼吸抑制。（二）阿片类药物的临床应用细节1.药物选择与转换吗啡：金标准药物，价格低廉，代谢产物无活性蓄积，肾功能不全者需警惕。羟考酮：生物利用度高，主要经肝脏代谢，适用于部分吗啡不耐受患者。芬太尼透皮贴：适用于吞咽困难、严重肠梗阻或无法口服的患者。因其起效慢，仅用于阿片耐受患者的稳定期止痛，禁止用于急性滴定。阿片类药物轮替：当单一药物疗效不佳或副作用难以耐受时，可换用另一种阿片类药物，通常在等效剂量基础上减量10%-30%开始。2.爆发痛处理定义：在背景痛控制稳定的前提下，自发或诱发的短暂剧烈疼痛。处理：给予速效、短效阿片类药物解救。通常解救剂量为24小时背景剂量的10%-15%（或相当于4-6小时给药量的50%-100%）。每日解救次数若超过3-4次，应重新滴定背景剂量。3.不良反应防治便秘：发生率接近100%，需预防性使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇4000散）。鼓励饮水及适当活动。恶心呕吐：初用阿片类药物前3天易发生，可预防性给予甲氧氯普胺或5-HT3受体拮抗剂。一般3-5天后耐受可消失。呼吸抑制：虽少见但致命。一旦发生，立即停药，纳洛酮0.04mg稀释后静推，必要时重复，直至呼吸频率恢复至9-10次/分，避免完全逆转导致疼痛反跳。（三）非药物干预神经阻滞技术：对于局限性顽固性疼痛，如腹腔神经丛阻滞用于胰腺癌上腹部疼痛，可显著减少阿片类药物用量。物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）、热敷、冷敷、按摩等。心理干预：认知行为疗法、放松训练、催眠疗法等。五、呼吸系统症状管理呼吸困难是终末期患者仅次于疼痛的第二大恐怖症状，常见于肺癌、COPD、心力衰竭及神经肌肉疾病晚期。（一）评估需区分呼吸困难的原因（肺部感染、肺不张、胸腔积液、气道痉挛、焦虑等）及性质（吸气性、呼气性、混合性）。使用Borg评分或NRS评分量化严重程度。（二）药物治疗1.阿片类药物：是治疗癌性及非癌性呼吸困难的有效药物。机制不明，可能与降低呼吸中枢对缺氧/高碳酸血症的敏感性及减轻焦虑负荷有关。常用吗啡，起始剂量通常为止痛剂量的1/4-1/2，口服或皮下注射。2.苯二氮卓类药物：适用于伴有明显焦虑、惊恐发作的呼吸困难患者。常用劳拉西泮或地西泮，可缓解因濒死感导致的过度通气。3.支气管扩张剂：对于COPD或哮喘患者，无论是否存在喘息音，均应规律使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物。4.糖皮质激素：用于淋巴管性肺癌炎、放射性肺炎、上腔静脉压迫综合征引起的呼吸困难，具有抗炎、消肿作用。5.抗胆碱能药物：如异丙托溴铵、东莨菪碱，可减少气道分泌物，尤其适用于分泌物过多导致的喘鸣音。（三）非药物与辅助治疗1.氧疗：对于低氧血症（SpO2<90%）患者吸氧有益。对于非低氧血症的癌症患者，吸氧获益证据不一，可尝试，若无改善则不必强求，以免增加患者焦虑。2.无创通气（NIV）：对于COPD急性加重或心源性肺水肿患者，NIV可改善生存率。但对于终末期肺癌患者，NIV可能增加不适感及死前撤机困难，需谨慎决策。3.风扇与气流：利用风扇对着患者面部吹风，可刺激迷走神经，产生气流错觉，显著减轻主观呼吸困难感受，此法简便且无创。4.体位管理：采取前倾坐位、头高卧位，利用固定带支撑床前，利于辅助呼吸肌参与。六、消化系统症状管理（一）恶心与呕吐终末期患者恶心呕吐发生率高达50%-70%，常由药物（如阿片类、化疗药）、便秘、肠梗阻、高钙血症、脑转移等因素引起。1.评估与病因处理首先纠正可逆病因，如停用不必要的致吐药、治疗便秘、纠正电解质紊乱。2.止吐药应用根据呕吐发生的受体机制选择药物：受体机制代表药物适用场景多巴胺D2受体甲氧氯普胺、多潘立酮胃动力不足、胃轻瘫、一般性恶心。甲氧氯普胺慎用于完全性肠梗阻。5-HT3受体昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼化放疗相关呕吐、术后呕吐、高代谢状态。神经激肽-1（NK-1）受体阿瑞匹坦迟发性呕吐，常与5-HT3受体拮抗剂联用。M胆碱受体东莨菪碱、丁溴东莨菪碱运动病、前庭性呕吐、肠梗阻相关性呕吐。H1受体苯海拉明、异丙嗪前庭性呕吐、组胺释放相关过敏反应、焦虑性恶心。3.联合用药顽固性呕吐常需联合作用机制不同的药物，如“5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+苯海拉明”。（二）便秘终末期患者便秘发生率高达90%，主要原因为阿片类药物使用、活动减少、进食量少及脱水。1.预防所有使用阿片类药物的患者，若无禁忌，均应预防性联用缓泻剂。2.治疗首选：渗透性缓泻剂（乳果糖、聚乙二醇）+刺激性泻剂（番泻叶、比沙可啶）。粪便嵌顿：先予开塞露纳肛或甘油灌肠，软化硬便后人工取便。调节生活方式：在病情允许下增加膳食纤维及液体摄入。（三）恶性肠梗阻（MBO）MBO是晚期肿瘤尤其是腹腔、盆腔肿瘤常见并发症，处理棘手。1.治疗目标从“根治切除”转变为“控制症状”，不强行手术解除梗阻（除非有单一粘连且一般状况允许）。2.药物治疗（“三联疗法”）止吐药：东莨菪碱（皮下或静脉持续输注），抑制腺体分泌及肠道蠕动。生长抑素类似物：奥曲肽，强烈抑制消化液分泌，减少肠腔积液，是MBO治疗的基石药物。阿片类药物：减轻腹痛及肠痉挛。3.减压措施鼻胃管引流：仅用于持续严重呕吐无法口服药物的患者，会增加不适感，不作为长期常规推荐。经皮内镜胃造瘘（PEG）：用于胃减压，相对舒适。七、精神心理症状管理（一）谵妄谵妄是终末期患者最常见的神经精神并发症，发生率高达80%-90%，常为临终前数周至数日的表现。1.类型与识别高活动型：表现为躁动、喊叫、攻击行为。低活动型：表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝，易被漏诊。混合型：上述症状交替出现。2.病因筛查快速筛查可逆因素（便秘、膀胱潴留、感染、缺氧、代谢紊乱、药物副作用等）。但在临终阶段，往往难以找到单一可逆病因。3.治疗措施环境支持：保持环境安静、光线柔和，家属陪伴，提供定向力提示（时钟、日历）。药物治疗：控制激越、幻觉及确保患者安全是首要目标。氟哌啶醇：经典首选药物。起始1-2mg口服或肌注，必要时重复。注意锥体外系反应及QT间期延长。非典型抗精神病药：如奥氮平、喹硫平，适用于氟哌啶醇无效或不能耐受者。利培酮在帕金森患者中慎用。苯二氮卓类：仅在伴有严重失眠或极度焦虑导致激越时辅助使用，因其可能加重谵妄，需谨慎。（二）焦虑与抑郁1.抑郁：终末期患者的抑郁常被生理症状掩盖。若患者存在绝望感、早醒、自杀意念，应予干预。首选SSRIs类药物（如舍曲林），但起效慢（2-4周），对于预期生存期极短者，可试用精神兴奋剂（如哌甲酯）起效快，改善情绪及精力。2.焦虑：除药物治疗（苯二氮卓类）外，心理支持至关重要。需倾听患者对死亡、分离、未了心愿的恐惧，开展生命回顾与尊严疗法。八、其他常见症状管理（一）疲乏疲乏是终末期患者发生率最高（>90%）且最难缓解的症状。不同于普通疲劳，休息无法缓解。1.非药物干预活动-休息平衡：制定“能量保存计划”，在精力较好的时段完成重要活动，避免过度消耗。运动康复：适度的有氧运动（如步行、骑卧式单车）已被证实可改善癌因性疲乏。心理干预：认知行为疗法（CBT）。2.药物干预纠正贫血（EPO、输血）、电解质紊乱、甲状腺功能异常。糖皮质激素（如地塞米松、强的松）：短程使用可改善食欲、精力及情绪，但长期使用副作用大。精神兴奋剂（哌甲酯）：用于伴有严重疲乏、抑郁及阿片类药物引起的镇静过度。（二）厌食-恶病质综合征见于50%-80%的晚期癌症患者。治疗目标并非强行恢复体重或增加摄入量，而是改善口感、减少进食负担、家庭安抚。1.管理策略饮食调整：少量多餐，提供高蛋白、高热量且患者喜爱的食物；避免油腻、异味食物。药物治疗：孕激素：甲地孕酮或甲羟孕酮，可刺激食欲，增加体重（主要为脂肪组织），注意血栓风险。糖皮质激素：短期的食欲改善作用。胃动力药：改善早饱感。人工营养与水化（ANH）：对于临终患者，强行静脉输注营养液或大量补液往往加重肺水肿、胸腔积液、腹水及呕吐，增加痛苦。共识建议：除非患者因脱水导致谵妄或意识障碍，否则不建议常规进行肠外营养。强调舒适喂养，以患者意愿为重。（三）水肿与浆膜腔积液1.水肿：多为低蛋白血症、静脉回流受阻或心衰所致。抬高患肢，必要时使用弹力袜。利尿剂效果有限且易加重电解质紊乱。2.恶性浆膜腔积液：胸腔积液：呼吸困难明显者可行胸腔穿刺置管引流，或注入滑石粉等硬化剂进行胸膜固定术。腹水：利尿剂（螺内酯+呋塞米）效果不佳时可考虑腹腔穿刺放液，大量放液后需补充白蛋白。九、沟通、伦理与人文关怀（一）病情告知与沟通遵循“SPIKES”沟通模型（Setting设置、Perception感知、Invitation邀请、Knowledge知识、Empathy共情、Strategy策略）。诚实告知病情及预后，但保留希望。探索患