缺血性卒中早期管理中国专家共识（2025版）

缺血性卒中早期管理中国专家共识（2025版）1.院前急救与早期识别院前急救的黄金时间决定了脑组织的存活率，每延误1分钟意味着190万个神经元死亡，急救调度的质量直接决定了后续院内血管再通治疗的上限。1.1现场评估与调度分诊快速识别工具：急救调度员必须使用CPSS（辛辛那提卒中量表）或FAST量表进行电话筛查。若发现面部下垂、上肢平举drift（下垂）、言语异常，必须立即将患者标记为"卒中优先级"并派发具备急救资质的救护车。时间窗锚定：急救人员到达现场后，首问必须是"最后正常时间"。若患者晨起发现偏瘫，最后正常时间必须追溯至入睡前最后被观察到正常的时刻。严禁以"发现症状的时间"作为发病时间（将导致错误剔除静脉溶栓候选者）。禁忌三件套：严禁在院前现场盲目给予降血压药物（可能加重缺血半暗带低灌注）→替代方案为收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时，每15分钟监测1次，并提前通知急诊科；严禁经口喂水或服药（吞咽功能障碍易引发误吸）1.2转运路线与院前通知转运方案分层表达：优先转运至具备24/7静脉溶栓及机械取栓能力的高级卒中中心；若最近的高级卒中中心车程超过60分钟，优先转运至具备初级卒中中心资质的最近医院进行静脉溶栓，随后启动地面或空中转运进行桥接取栓；严禁因距离问题绕过有溶栓能力的医院直接送取栓中心（导致时间窗流失）。院前预警：急救车必须在到达前至少15分钟呼叫医院卒中中心专线，传递关键信息：年龄、性别、最后正常时间、NIHSS评分、初步血压及血糖值。急诊科接到通知后，必须立即触发"卒中绿色通道"代码，通知CT室预备机位及卒中团队待命。2.急诊评估与快速通道急诊科的响应速度直接决定再灌注治疗的窗口期，任何非必要的检查等待都构成医疗过失，必须通过物理空间的优化与流程的并轨将DNT（进门至静脉溶栓时间）压缩至45分钟以内。2.1急诊分诊与多模态评估患者进入抢救室后，护士必须在5分钟内完成"一线四查"：生命体征与通道：监测血压、心率、血氧饱和度。必须建立2条18G静脉留置针通路（避免后续采血反复穿刺延误时间）。快速血液学筛查：采血查血常规、凝血功能（PT/INR/APTT）、急诊生化（含血糖）、心肌酶及肌钙蛋白。严禁等待全部生化结果回报（通常需30分钟以上）才启动溶栓评估；若无肝病病史且患者未服用抗凝药，必须在抽血后即刻启动溶栓流程，若后续INR>1.5床旁血糖测定：必须在进行NIHSS评分前完成指尖血糖检测。若血糖<3.3mmol/L，必须立即静脉推注50%葡萄糖40ml，并在15分钟后复测；若血糖>NIHSS评分：由经过认证的急诊医师或神经内科医师完成，评分结果直接决定后续影像路径。2.2影像学"一站式"评估方案影像检查是区分不可逆梗死核心与可挽救缺血半暗带的唯一手段，路径选择必须基于时间窗与NIHSS评分。影像路径分层表达：发病4.5小时内：优先完成头颅NCECT（非增强CT）排除出血；若NCCT显示未见明显低密度或ASPECTS评分≥6发病4.5~6小时：必须完成NCCT+CTA评估大血管闭塞情况。发病6~24小时（前循环）：必须完成多模态CT（NCCT+CTA+CTP），采用错配比评估。若梗死核心体积<70ml且错配比≥动作机理厚度：在推注碘对比剂时，流速必须设定在4.0∼3.静脉溶栓管理静脉溶栓是时间窗内救治的基石，药物剂量必须精确到公斤体重，并发症的早识别与早阻断是降低致死率的核心。3.1药物选择与方案分层阿替普酶：发病4.5小时内的首选药物。剂量标准为0.9mg/kg，最大剂量90mg。总剂量的10%（即0.09mg/kg）在1分钟内静脉推注完毕，剩余90%剂量加入生理盐水100ml中，使用微量输液泵在60分钟内匀速泵入。严禁使用5%葡萄糖溶液配制（易导致药物效价降低）。替奈普酶：对于发病4.5小时内、且无静脉溶栓禁忌的患者，优先推荐使用0.25mg/kg的替奈普酶5秒内单次静推。机理在于其纤维蛋白特异性较阿替普酶高14倍，对系统性纤溶激活影响小，严重出血风险显著降低。最大剂量25mg。方案禁忌三件套：严禁对发病>4.5小时（醒后卒中除外）的患者使用静脉溶栓药物→替代方案为直接进入机械取栓评估流程；严禁合并严重活动性内脏出血或3个月内严重头部外伤史患者使用溶栓药→3.2溶栓期间监护与并发症处理溶栓开始后的24小时内是继发出血的高危期，任何异常的神经功能恶化必须首先假设为颅内出血并立即响应。血压闭环管理：静脉溶栓期间及溶栓后24小时内，血压必须严格控制在<180/105mmHg。护士必须每15分钟监测一次血压，持续2小时；随后每30分钟一次，持续6小时；最后每小时一次直至24小时。若收缩压≥180mmHg或舒张压并发症分级响应（继发脑出血）：风险演化叙事：溶栓药物激活纤溶酶原→纤溶酶降解纤维蛋白→破坏微血管基底膜与血脑屏障→血液渗出血管壁进入脑实质或脑室→颅内压急剧升高→脑疝形成并压迫脑干→呼吸心跳骤停。Ⅰ级响应（高度怀疑）：若患者突发剧烈头痛、恶心呕吐或NIHSS评分在1小时内增加≥4Ⅱ级响应（紧急处置）：停止泵入后，必须立即完成急诊头颅CT平扫，同时急查凝血功能及血常规。Ⅲ级响应（干预与回退）：确诊出血后，必须立即交叉配血，并请神经外科会诊评估手术指征；同时急查冷沉淀10单位及纤维蛋白原4克静滴，6小时内输入完毕，以逆转全身纤溶亢进状态。4.动脉取栓与桥接治疗大血管闭塞性卒中的机械取栓是与血栓的物理博弈，精准的围手术期参数控制与并发症阻断机制是避免脑组织发生不可逆坏死的关键。4.1介入手术适应症与时机前循环大血管闭塞：发病6小时内（包含静脉溶栓后血管未通的情况），颈内动脉末端、大脑中动脉M1段闭塞，且ASPECTS评分≥6超长时间窗取栓：发病6~24小时内，必须基于CTP或MRI弥散/灌注成像（DAWN或DEFUSE3标准）进行评估。若核心梗死区与缺血半暗带存在明显错配，应当立即启动取栓流程。桥接治疗分层：对于符合静脉溶栓条件的患者，优先启动静脉溶栓，且不应等待溶栓药物泵入完毕再行穿刺，应当在静脉推注完毕后立即转运至导管室行桥接取栓；若患者存在明确静脉溶栓绝对禁忌（如近期重大手术），可直接行机械取栓。4.2术中操作规范与质控麻醉方案分层：优先采用局麻配合轻度镇静（保持患者唤醒可配合指令），以避免全麻插管导致的血流动力学剧烈波动及时间延误；若患者极度躁动无法配合、或存在严重误吸风险，应当采用全程全麻插管；严禁在无气道保护的情况下深度镇静。取栓器释放机理：支架取栓器必须在微导丝辅助下穿过血栓远端，释放后必须等待至少5分钟，使支架网眼完全张开并与血栓充分嵌合。若未等待3分钟以上即回撤，将导致血栓碎裂脱落，闭塞远端血管分支（医源性栓塞）。抽吸压力控制：若使用中间导管抽吸，连接负压吸引装置后，必须在透视下持续观察15秒，确认导管头端失去前向血流，方可整体退拉导管。4.3术后管理与并发症分级血管再通后的血流恢复极易引发再灌注损伤，血压的精细化管理是预防高灌注综合征的核心抓手。血压控制指标：血管成功再通后（mTICI分级2b∼3级），收缩压必须严格控制在<140mmHg。使用微量泵泵入尼卡地平，起始剂量5mg/h，每5分钟调整一次，最大剂量并发症分级响应（高灌注综合征）：风险演化叙事：闭塞血管再通→长期缺血麻痹的脑血管失去自主调节能力→突发高灌注高压血流冲击→血脑屏障破坏及血管源性脑水肿→渗出性出血甚至致命性脑实质出血→占位效应引发脑疝。Ⅰ级（早期预警）：术后24小时内，患者出现同侧头痛、兴奋谵妄或血压突破140mmHg，必须立即上调降压药泵速。Ⅱ级（神经功能恶化）：患者意识水平下降或出现新发癫痫发作，必须立即行头颅CT排除出血。Ⅲ级（恶性脑水肿）：CT提示严重脑水肿且中线移位>55.卒中单元监护与并发症防治卒中单元的监护不是普通病房的日常查房，而是对中枢神经及多脏器功能的极度敏感防御，任何一个环节的生理指标波动都可能引发瀑布式的神经功能恶化。5.1气道与呼吸管理气道梗阻防范：后组颅神经麻痹导致吞咽困难及咳嗽反射减弱→唾液及胃内容物反流→误吸入声门下→堵塞小气道或引发化学性肺炎→全身缺氧导致脑水肿加剧。必须将床头抬高30度，并在进食前完成吞水试验评估。血氧饱和度目标：必须维持SpO2≥94%。若面罩吸氧5L/min仍低于此目标，应当紧急行气管插管及机械通气。呼气末正压（PEEP）设置必须<8cmH2O，严禁设置过高PEEP（PEEP5.2血糖与体温控制血糖控制方案：应激性高血糖会加剧缺血区乳酸堆积及无氧代谢→组织酸中毒→血脑屏障通透性增加→梗死灶出血转化风险提升3倍。必须将血糖严格控制在7.8∼10.0mmol/L。若连续2次指尖血糖体温管理：发热会使脑代谢率升高，加重缺血半暗带的细胞凋亡。若患者体温>37.5∘C，必须给予物理降温（冰袋敷大动脉处）；若体温5.3深静脉血栓（DVT）预防物理预防：对于所有卧床卒中患者，必须常规穿戴梯度压力袜（压力18∼药物预防分层：出血风险低且无禁忌症的患者，应当在发病后24~48小时内启动低分子肝素皮下注射（4000IU，每12小时1次）；若患者正在使用双联抗血小板药物或存在活动性出血，严禁使用药物预防，应当将物理预防作为唯一方案。6.早期康复与二级预防启动康复介入的终点不是患者出院，而是神经可塑性窗口期的最大化利用；二级预防的启动必须实现从急性期到出院后的无缝衔接。6.1早期良肢位摆放与活动良肢位机制：发病48小时内必须开始摆放良肢位。机理在于防止患侧关节痉挛变形及肩关节半脱位，保护肌肉纤维长度。每2小时必须翻身并调整体位一次，患侧上肢保持肩胛骨前伸，肘关节伸直，掌心向上；下肢髋关节微屈，膝下垫软枕。早期下床活动方案：若患者神经功能稳定（NIHSS评分连续24小时无加重），且生命体征平稳（心率60∼100次/分，收缩压稳定在6.2抗血小板与他汀类药物启动未溶栓患者：发病后24小时内应当尽早启动阿司匹林口服（负荷量300mg嚼服，随后100mg/d）。若患者对阿司匹林不耐受，可改为氯吡格雷75mg/d。溶栓/取栓患者：必须在治疗后24小时复查头颅CT确认无继发颅内出血后，方可启动抗血小板治疗。严禁在溶栓后24小时内提前给予抗血小板药（绝对禁忌，可使出血风险翻倍）。大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：对于症状性颅内动脉重度狭窄（狭窄率70%他汀类强化降脂：必须尽早启动阿托伐他汀80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d。目标值必须控制在LDL-C<1.87.附录：可执行工具与核查表7.1静脉溶栓标准化执行单（SOP）步骤责任主体时间节点执行动作与质控指标1急诊护士0min识别卒中，建立18G静脉通道，采血备查凝血功能2神经内科医师10min完成NIHSS评估，询问最后正常时间及既往用药史3放射科医师25min完成头颅NCCT扫描并排除脑出血，记录ASPECTS评分4药剂科35min遵医嘱计算阿替普酶剂量：体重×0.9mg/kg（最大90mg）并配药5神经内科医师45min签署知情同意书，1分钟内静推10%总剂量，剩余90%微泵60分钟泵入6急诊护士溶栓后2h每15分钟测血压及神经查体；血压>1807.2卒中中心急诊交接核对表（Checklist）[]确认最后正常时间（精确到分钟）[]既往史核对：高血压、糖尿病、房颤史[]用药史核对：抗凝药（华法林/DOACs）、抗血小板药[]凝血功能报告：INR≤1.5，血小板≥[]血糖指标：3.3∼[]影像排除：NCCT排除脑出血及明确大面积低密度灶[]家属知情同意：已充分沟通出血风险及获益，签署溶栓同意书7.3机械取栓并发