分化型甲状腺癌外科处理专家共识（2025版）

分化型甲状腺癌外科处理专家共识（2025版）分化型甲状腺癌外科处理专家共识（2025版）分化型甲状腺癌（DTC）作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其外科处理策略在近年来随着循证医学证据的积累、手术技术的革新以及多学科诊疗模式的普及而不断演进。本共识旨在整合最新的临床研究数据与专家经验，为分化型甲状腺癌的外科诊断、治疗及随访管理提供规范化、个体化的指导建议，以进一步改善患者预后，提升生活质量。一、术前评估与精准诊断术前评估是制定合理外科决策的基础，需全面结合病史、体格检查、影像学检查及细胞病理学结果，实现对肿瘤性质、分期及手术风险的精准预判。病史采集应重点关注家族性甲状腺癌病史、头颈部放射暴露史、既往手术史及合并症情况。体格检查需仔细评估甲状腺结节的大小、质地、活动度、颈部淋巴结状态及声带功能。对于声音嘶哑或吞咽困难的患者，术前喉镜检查是必选项，以评估声带运动情况，排除肿瘤侵犯喉返神经的可能性。影像学检查中，高频超声是评估甲状腺结节及颈部淋巴结的首选方法。超声报告应遵循TI-RADS分类标准，详细描述结节的位置、大小、形态、边缘、回声、钙化类型及血流信号。对于结节最大径≥1cm或虽<1cm但伴有超声可疑特征（如低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比>1）的病例，建议行细针穿刺细胞学检查（FNAC）。FNAC诊断不明确的结节，可考虑联合行BRAFV600E、TERT启动子、RAS等分子标志物检测，以辅助鉴别良恶性及评估侵袭性风险。颈部增强CT或MRI推荐用于评估肿瘤与周围组织（如气管、食管、血管）的解剖关系，明确胸骨后甲状腺肿范围或探测超声难以显示的锁骨上、纵隔淋巴结。对于怀疑远处转移或复发性病灶，18F-FDGPET/CT可提供有价值的信息，但不作为常规术前检查。细胞病理学诊断是确诊甲状腺癌的金标准，应遵循Bethesda报告系统。对于BethesdaⅠ类（标本无法诊断）或Ⅲ类（意义不明的非典型病变/滤泡性病变）的结节，在重复FNAC后仍无法明确诊断时，若超声特征高度可疑，可考虑诊断性外科切除（通常为腺叶切除术）。二、外科治疗原则与手术决策分化型甲状腺癌的外科治疗需在肿瘤根治与功能保护之间取得平衡，手术方式的选择应基于肿瘤的分期、病理类型、患者的年龄及意愿等因素进行个体化决策。（一）原发灶手术方式1.甲状腺叶+峡部切除术：适用于局限于单侧腺叶、无腺外侵犯、无颈部淋巴结转移的cT1-2N0M0分化型甲状腺癌，且肿瘤直径≤4cm。该术式可有效降低甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤的风险，保留部分甲状腺功能。对于对侧腺叶存在结节且需要手术处理的病例，或患者有全甲状腺切除意愿时，不建议行腺叶切除术。2.甲状腺近全切除术：仅保留极少量的甲状腺组织（如少于1g），适用于双侧腺叶均有病变但无法或无需行全切除的病例，目前在分化型甲状腺癌治疗中应用较少，多数情况下被全甲状腺切除术取代。3.甲状腺全切除术：适用于以下情况：（1）肿瘤直径>4cm；（2）双侧腺叶均有癌灶；（3）伴有明显的腺外侵犯（如侵犯气管、食管、喉返神经等）；（4）伴有远处转移；（5）伴有广泛的颈部淋巴结转移（尤其是临床N1b）；（6）既往有头颈部放射暴露史；（7）家族性甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病相关甲状腺癌。全甲状腺切除术有利于术后放射性碘治疗及血清甲状腺球蛋白的监测，但永久性甲状旁腺功能减退及双侧喉返神经损伤的风险相对增加，需由经验丰富的外科医生实施。（二）中央区淋巴结处理中央区（VI区）淋巴结是分化型甲状腺癌最常见的转移部位。根据术前评估及术中情况，中央区淋巴结清扫可分为治疗性清扫和预防性清扫。1.治疗性中央区淋巴结清扫：适用于术前影像学或FNAC证实存在中央区淋巴结转移（cN1a）的病例。清扫范围应包括喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结（患侧及对侧），需注意上至甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹，外侧至颈动脉鞘。2.预防性中央区淋巴结清扫：对于临床淋巴结阴性（cN0）的分化型甲状腺癌，是否行预防性中央区淋巴结清扫存在争议。本共识建议，对于肿瘤直径>4cm、伴有明显的腺外侵犯、高危病理类型（如高细胞型、柱状细胞型等）或术前怀疑存在中央区微小转移的病例，可考虑行预防性中央区淋巴结清扫。对于肿瘤直径≤4cm、无腺外侵犯的低危患者，不建议常规行预防性中央区淋巴结清扫，以减少手术并发症风险。（三）侧颈区淋巴结处理侧颈区淋巴结（Ⅱ-Ⅴ区）转移通常需要外科干预。术前通过超声、CT或FNAC确诊的侧颈区淋巴结转移（cN1b），应行治疗性侧颈区淋巴结清扫术。清扫范围应基于转移淋巴结的分布区域进行个体化设计，通常Ⅱ-Ⅴ区均需清扫，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等重要结构。对于临床侧颈区淋巴结阴性（cN0）的患者，不建议行预防性侧颈区淋巴结清扫。三、手术技术与并发症防治精细化的手术操作与有效的并发症防治是保障分化型甲状腺癌外科治疗安全的关键。（一）喉返神经与喉上神经保护喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一。术中应常规解剖并显露喉返神经，全程追踪其入喉点，避免盲目钳夹、电凝或结扎。对于神经与肿瘤粘连紧密的病例，应在保证肿瘤根治的前提下，尽可能锐性分离保留神经。神经监测技术的应用可辅助识别喉返神经的走行与功能，降低神经损伤风险，尤其适用于二次手术、巨大甲状腺肿或甲状腺癌侵犯神经的复杂病例。喉上神经内支损伤可导致声带松弛、音调降低，外支损伤可导致环甲肌瘫痪、发声疲劳。术中处理甲状腺上极血管时，应紧贴腺体被膜结扎切断，避免集束结扎，以保护喉上神经。（二）甲状旁腺功能保护甲状旁腺功能减退是甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫后的常见并发症。术中应遵循“紧贴甲状腺真被膜、精细化被膜解剖”的原则，原位保留甲状旁腺及其血供。对于无法原位保留的甲状旁腺，应立即行自体移植，通常移植于胸锁乳突肌或非手术侧前臂肌肉内。术中识别甲状旁腺可借助其特有的形态、颜色及对缺血的反应，必要时可借助荧光显影技术辅助识别。术后常规监测血钙及甲状旁腺激素水平，对于出现低钙血症的患者，应及时补充钙剂及活性维生素D。（三）其他并发症防治术后出血是甲状腺手术紧急且凶险的并发症，多发生于术后24小时内。术中应彻底止血，对于较大的血管断端建议结扎或缝合止血，避免单纯电凝。术后常规放置引流管，密切观察引流液颜色及量，一旦发现颈部肿胀、呼吸困难，应立即打开伤口探查止血。乳糜漏较少见，多发生于左颈中央区或颈侧区淋巴结清扫术后。术中遇可疑淋巴管应结扎或缝扎，术后若出现乳白色引流液，应嘱患者低脂饮食，必要时禁食、全肠外营养，持续负压引流，多数可自愈，若长期不愈可考虑手术结扎。四、术后辅助治疗与风险评估手术后的辅助治疗与风险评估是分化型甲状腺癌综合管理的重要组成部分，旨在降低复发风险，提高患者生存率。（一）放射性碘治疗放射性碘治疗是分化型甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段，主要用于清除残余甲状腺组织及治疗远处转移病灶。是否行放射性碘治疗需基于患者的复发风险分层。根据2015年美国甲状腺协会（ATA）指南及后续更新，将分化型甲状腺癌术后复发风险分为低危、中危、高危三层。对于低危患者（如肿瘤直径≤4cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移或仅有少量中央区微转移、无血管侵犯等），通常不建议行常规放射性碘治疗。对于中危患者（如显微镜下腺外侵犯、颈部淋巴结转移≥5枚或转移灶最大径>3cm、有侵袭性病理亚型等），可考虑行放射性碘治疗，尤其是当术后Tg水平较高或存在不利病理因素时。对于高危患者（如肉眼可见的腺外侵犯、远处转移、肿瘤未完全切除等），强烈建议行放射性碘治疗。放射性碘治疗的时机通常在术后2-6周，待患者伤口愈合、碘摄入准备充分后进行。治疗前需停用左甲状腺素或使用重组人促甲状腺激素，使TSH水平升高至>30mU/L，以促进甲状腺癌细胞摄取碘。治疗后需行全身碘扫描评估碘摄取情况，并结合血清Tg水平判断疗效。（二）促甲状腺激素抑制治疗促甲状腺激素抑制治疗是分化型甲状腺癌术后标准治疗方案之一，通过补充外源性甲状腺激素（左甲状腺素）抑制TSH分泌，从而减少对甲状腺癌细胞的刺激，降低复发风险。抑制治疗的TSH目标值需基于患者的复发风险分层及治疗副作用风险（如骨质疏松、心血管疾病风险）进行个体化设定。对于高危患者，建议TSH抑制至<0.1mU/L；对于中危患者，建议TSH抑制至0.1-0.5mU/L；对于低危患者，尤其是已行全甲状腺切除且无疾病残留证据的患者，TSH目标值可放宽至0.5-2.0mU/L。对于老年患者或伴有心血管疾病、骨质疏松等合并症的患者，应适当放宽TSH抑制目标，避免过度治疗带来的副作用。治疗期间需定期监测甲状腺功能，调整左甲状腺素剂量，同时关注患者的心率、骨密度等指标。（三）复发风险动态评估术后患者的复发风险并非一成不变，需结合手术情况、病理结果、治疗反应及随访数据进行动态调整。ATA提出的“治疗反应分层”系统将患者对治疗的反应分为优秀反应、不确定反应、生化incomplete反应及结构incomplete反应。对于优秀反应的患者，可放宽随访频率及TSH抑制目标；对于不确定反应或不完全反应的患者，需加强随访，必要时行进一步检查（如超声、CT、PET-CT）或治疗（如再次手术、放射性碘治疗、靶向治疗等）。五、特殊类型分化型甲状腺癌的外科处理（一）儿童及青少年分化型甲状腺癌儿童及青少年分化型甲状腺癌通常具有较高的淋巴结转移率和远处转移率，但预后相对较好。外科治疗倾向于更积极的手术策略，对于肿瘤直径>1cm或伴有淋巴结转移的病例，建议行甲状腺全切除术。对于腺叶切除术后发现对侧叶癌灶或复发的病例，应行全切除术。中央区及侧颈区淋巴结的处理应遵循“治疗性清扫为主，预防性清扫谨慎”的原则，对于临床阳性的淋巴结区域应彻底清扫，而预防性中央区淋巴结清扫的指征可适当放宽。术后放射性碘治疗的适应症与成人相似，但需注意儿童对辐射的敏感性更高，需权衡利弊。（二）老年分化型甲状腺癌老年患者（>65岁）分化型甲状腺癌的生物学行为更具侵袭性，预后相对较差，且常伴有多种合并症，手术风险较高。手术方式的选择需综合考虑肿瘤的分期、患者的预期寿命及合并症情况。对于高危老年患者，仍应积极行根治性手术，但需加强围手术期管理，降低并发症风险。对于低危、合并症严重的老年患者，可考虑行甲状腺叶切除术，减少手术创伤。术后TSH抑制治疗需更加谨慎，避免心血管及骨质疏松副作用。（三）高侵袭性病理亚型分化型甲状腺癌高侵袭性病理亚型如高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实性型等分化型甲状腺癌，具有更高的复发率及死亡率。外科处理应更加积极，建议行甲状腺全切除术及广泛的中央区淋巴结清扫，对于临床阳性的侧颈区淋巴结应行治疗性清扫。术后均建议行放射性碘治疗，即使肿瘤体积较小。对于放射性碘难治性病例，可考虑行靶向治疗（如多激酶抑制剂）或参与临床试验。六、术后随访与长期管理术后随访是监测分化型甲状腺癌复发、转移及评估治疗反应的重要环节，应长期、规律进行。随访内容主要包括病史采集（如声音改变、吞咽困难、颈部包块等）、体格检查（甲状腺床及颈部淋巴结触诊）、血清学检查（TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb）及影像学检查（颈部超声）。Tg是分化型甲状腺癌最重要的肿瘤标志物，对于全甲状腺切除术后患者，在TSH抑制或刺激状态下，Tg水平的持续升高提示肿瘤残留或复发。TgAb的存在可能干扰Tg的测定，需同时监测TgAb水平的变化趋势。颈部超声是随访的首选影像学检查方法，建议术后6-12个月行首次颈部超声检查，此后根据复发风险分层调整检查频率，低危患者可1-2年一次，中高危患者可6-12个月一次。对于超声发现的可疑淋巴结或占位性病灶，可结合超声引导下FNAC及洗脱液Tg测定进一步明确诊断。对于可疑远处转移的病例，可行胸部CT、全身骨扫描或18F-FDGPET/CT等检查。放射性碘全身扫描可用于评估残余甲状腺组织或转移灶的摄碘功能，指导后续放射性碘治疗。随访过程中需关注患者的生活质量，包括声音功能、甲状旁腺功能、心理状态等，对于出现并发症的患者应及时给予对症治疗及康复指导。七、多学科协作与未来展望分化型甲状腺癌的外科处理已进入精准化、