肿瘤相关疼痛管理专家共识（2026版）

肿瘤相关疼痛管理专家共识（2026版）第一章前言与流行病学概述随着肿瘤发病率的持续攀升及生存期的显著延长，癌痛已成为影响患者生活质量乃至生存预后的关键因素。尽管世界卫生组织（WHO）推行“三阶梯止痛”原则已有三十余年，但临床实践中仍存在诸多挑战，如镇痛不全、不良反应严重、个体化治疗不足等。为应对这些挑战，基于近年来多学科诊疗模式的成熟、新型镇痛药物的研发以及精准医学理念的深入，特制定本专家共识。本共识旨在整合循证医学证据与临床实践经验，为医务工作者提供更为科学、规范、系统的肿瘤相关疼痛管理指导。癌痛不仅是躯体症状，更涉及复杂的生理、心理及社会维度。流行病学数据显示，约25%的早期肿瘤患者及60%至80%的晚期肿瘤患者伴有不同程度的疼痛，其中三分之一为中重度疼痛。未能充分控制的癌痛会导致患者睡眠障碍、食欲减退、焦虑抑郁，甚至产生自杀倾向。因此，建立全程化、个体化、多维度的疼痛管理体系，是肿瘤姑息治疗乃至支持性治疗的核心任务。本共识在继承经典治疗原则的基础上，强调“早干预、多模式、少伤害”的现代镇痛理念，引入了基于基因检测的药物选择、微创介入技术的时机把握以及人文关怀的深度融合。第二章癌痛的机制与分类更新精确的疼痛分类是制定有效治疗方案的前提。传统的癌痛分类主要依据病程（急性、慢性）和病理生理学（躯体痛、内脏痛、神经病理性痛）。本共识在此基础上，进一步细化了机制分类，强调对混合性疼痛的识别，并提倡根据疼痛机制制定联合用药方案。根据发病机制，癌痛可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及混合性疼痛。伤害感受性疼痛源于组织损伤，包括躯体痛（定位明确，多为钝痛或锐痛）和内脏痛（定位模糊，常伴有自主神经症状）。神经病理性疼痛则由神经系统直接受损或功能障碍引起，表现为烧灼感、刺痛、麻木或超敏反应。临床需特别注意，约70%的癌痛患者存在混合性疼痛，即上述两种机制并存，这增加了单一药物治疗的难度。此外，依据疼痛对治疗的反应，可分为阿片类药物反应性疼痛、难治性疼痛及爆发性疼痛。爆发性疼痛是近年关注的重点，指在背景疼痛控制相对稳定的基础上，出现的短暂、剧烈的疼痛波动。识别爆发痛的诱因（如活动诱发性疼痛、剂量末疼痛）对于调整止痛方案至关重要。以下表格详细列出了癌痛的分类特征及评估要点：分类维度亚型临床特征常见伴随症状评估重点病理生理机制躯体痛定位明确，性质为锐痛、酸痛、压痛局部压痛，活动受限疼痛部位、体位关系、局部体征内脏痛定位模糊，性质为绞痛、胀痛、钝痛恶心、呕吐、出汗、自主神经紊乱疼痛部位与脏器解剖关系、发作周期神经病理性痛表现为烧灼样、电击样、针刺样、麻木感感觉异常、痛觉超敏、运动功能障碍神经系统查体、疼痛性质描述量表发作时间背景痛持续性疼痛，持续时间较长疲乏、睡眠障碍疼痛强度曲线、24小时波动情况爆发痛突然加剧，短暂发作（通常<30-60分钟）焦虑、恐惧、心动过速诱发因素、发作频率、持续时间难治性疼痛经足量药物及介入治疗后仍难以控制严重心理障碍、生存质量极低既往治疗史、多学科会诊评估第三章全程化评估体系疼痛评估是疼痛管理的基石，应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。本共识强烈建议将疼痛评估作为肿瘤患者诊疗的“第五生命体征”，在患者入院、治疗全程及出院随访中均需进行记录。量化评估主要依靠工具，推荐使用数字评定量表（NRS）作为一线工具，对于沟通困难的患者可使用面部表情疼痛量表。对于存在神经病理性成分的患者，建议联合使用DN4（DouleurNeuropathique4questions）或IDPain量表进行筛查。全面评估则超越了疼痛强度本身，需涵盖疼痛的病因、部位、性质、发作频率、加重及缓解因素、既往治疗史及不良反应史。同时，必须评估患者的心理状态（如焦虑、抑郁）、睡眠质量、家庭支持系统及对镇痛药物的认知误区。特别是要筛查是否存在阿片类药物滥用风险，对于高危患者需制定相应的管理策略。动态评估要求在止痛治疗后的不同时间节点（如口服速效药物后1小时、静脉用药后15分钟）进行再评估，以判断治疗效果并调整剂量。对于慢性癌痛患者，建议建立疼痛日记，记录每日的疼痛评分、爆发痛次数、补救药物用量及功能状态。本共识特别强调数字技术在疼痛评估中的应用。推荐有条件的医疗机构利用移动医疗APP或可穿戴设备，实时监测患者的疼痛波动及生命体征，通过大数据分析辅助临床决策，实现从“经验医学”向“精准医学”的跨越。第四章药物治疗新策略药物治疗依然是癌痛治疗的核心手段。2026版共识在WHO三阶梯原则基础上，提出了“弱化二阶梯、个体化滴定、多模式镇痛”的优化策略。第一节阿片类药物的规范应用阿片类药物是治疗中重度癌痛的基石。共识指出，对于中重度疼痛患者，无需从弱阿片类药物（如可待因、曲马多）起始，可直接使用低剂量的强阿片类药物（如吗啡、羟考酮），以提高起效速度和镇痛效果。药物的选择应基于患者的肝肾功能、疼痛特点及药物代谢动力学特性。吗啡是经典的金标准药物，但其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸苷具有活性，在肾功能不全患者中易蓄积导致呼吸抑制或神经毒性。羟考酮生物利用度高，对内脏痛效果较好。氢吗啡酮起效快，适用于老年及肾功能不全者。芬太尼透皮贴剂则适用于吞咽困难或严重胃肠道梗阻的患者。滴定是阿片类药物使用的关键环节。推荐使用速效制剂进行个体化滴定，根据爆发痛的剂量和频率调整背景痛药物的剂量。滴定原则是“按时给药”而非“按需给药”，以维持稳定的血药浓度。对于已接受阿片类药物治疗且病情相对稳定的患者，可考虑使用缓释制剂。第二节辅助镇痛药物的联合应用单一药物往往难以解决复杂的癌痛问题，特别是神经病理性疼痛和骨转移疼痛。辅助镇痛药物不仅具有协同止痛作用，还能减少阿片类药物的用量及相关不良反应。针对神经病理性疼痛，推荐首选钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）或三环类抗抑郁药（阿米替林）。普瑞巴林起效快、安全性高，滴定简便，已成为一线选择。针对骨转移疼痛，双膦酸盐（如唑来膦酸）和地诺单抗是基础治疗药物，可抑制破骨细胞活性，减少骨破坏事件。此外，非甾体抗炎药在控制骨转移疼痛及炎症性疼痛中具有不可替代的作用，但需密切关注其胃肠道及心血管风险，建议使用cox-2抑制剂或联合胃黏膜保护剂。第三节爆发痛的速效处理爆发痛的处理需遵循“快速起效、短效强效”的原则。首选即释型阿片类药物，如口服吗啡片或液体制剂。近年来，新型制剂如芬太尼口腔粘膜贴剂、鼻喷剂等在临床上应用日益广泛，其通过粘膜吸收，起效时间可缩短至5-15分钟，非常适合处理突发性疼痛。值得注意的是，爆发痛的补救用药剂量通常为每日背景药物剂量的10%-15%。若每日爆发痛次数超过3次，应重新评估背景痛药物剂量的不足，并增加维持剂量。第五章非药物与介入治疗随着微创技术的发展，介入治疗在癌痛管理中的地位不断提升。对于药物治疗效果不佳、或出现无法耐受的副作用、或预期生存期较长的患者，应早期考虑介入治疗。第一节神经毁损术神经毁损术是通过物理（射频热凝）或化学（无水乙醇、苯酚）手段阻断神经传导通路。对于腹腔脏器肿瘤导致的上腹部疼痛（如胰腺癌），腹腔神经丛毁损术已成为标准治疗方案，可显著降低阿片类药物用量，提高生活质量。对于躯干或四肢的局限性疼痛，脊神经根射频热凝术可提供精准的镇痛效果。在进行神经毁损前，建议先行诊断性神经阻滞，以预测镇痛效果。第二节鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统（IDDS）是将导管置于蛛网膜下腔，通过泵直接将阿片类药物输注至脊髓中枢。由于药物直接作用于受体，其用量仅为口服剂量的1/300，大大降低了全身不良反应。IDDS适用于多部位疼痛、全身情况差无法耐受大剂量口服药物或出现严重顽固性副作用的患者。常用药物包括吗啡、齐考诺肽及局部麻醉药（如罗哌卡因）的复合制剂。第三节骨转移疼痛的综合介入治疗除药物治疗外，针对骨转移疼痛的介入手段包括：放射性核素治疗（如氯化锶、镭-223），可广泛缓解全身多发骨痛；经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），可迅速稳定椎体、缓解疼痛并预防病理性骨折；立体定向放疗（SBRT），能在高精度杀灭肿瘤细胞的同时保护周围正常组织，对缓解顽固性骨痛效果显著。第六章特殊人群的镇痛管理第一节老年肿瘤患者老年患者生理机能减退，药代动力学发生改变，且常伴有多种合并症。在用药选择上，应遵循“小剂量起始、缓慢滴定、密切监测”的原则。避免使用具有中枢神经系统抑制风险的药物，如氯胺酮等。需特别关注阿片类药物引起的谵妄、跌倒及便秘风险。对于认知功能受损的患者，需借助家属或护理人员观察疼痛行为指标。第二节肝肾功能不全患者肝脏是药物代谢的主要场所，肾脏是药物排泄的主要通道。对于肝功能不全患者，应避免使用主要经肝脏代谢且毒性大的药物，如可待因（需经CYP2D6代谢）。对于肾功能不全患者，慎用吗啡、可待因及经肾排泄的NSAIDs，推荐选用芬太尼、氢吗啡酮或羟考酮，但需根据肌酐清除率调整剂量。第三节儿童及青少年肿瘤患者儿童疼痛评估需采用专用量表（如FLACC量表）。药物选择上，吗啡和氢吗啡酮仍是核心药物，需根据体重精确计算剂量。长期使用阿片类药物需关注对患儿生长发育及内分泌功能的影响。同时，心理干预和游戏治疗在儿童癌痛管理中占有重要地位。第七章不良反应的防治与全程管理阿片类药物的不良反应是影响患者依从性的主要因素。预防和积极处理不良反应是保证镇痛治疗顺利进行的关键。第一节便秘便秘是阿片类药物最常见且唯一的不可耐受不良反应（即长期使用不会产生耐受）。共识建议，在开始使用阿片类药物时，即应预防性给予缓泻剂。推荐渗透性缓泻剂（如聚乙二醇）与刺激性缓泻剂（如番泻叶）联合使用。若效果不佳，可加用外周阿片受体拮抗剂（如甲基纳曲酮），该药不通过血脑屏障，不影响镇痛效果，却能显著缓解阿片类药物引起的便秘（OIC）。第二节恶心呕吐约30%-40%的患者在初期使用阿片类药物时会出现恶心呕吐，通常为一过性。建议预防性给予止吐药，如5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）或多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺）。若症状持续超过一周，需排查其他病因，如便秘、颅内高压或化疗反应，并调整止吐方案。第三节呼吸抑制虽然治疗剂量的阿片类药物极少导致呼吸抑制，但在剂量滴定过快、合并使用镇静药物或存在严重肾功能不全时可能发生。一旦出现呼吸抑制（呼吸频率<8次/分），应立即停药，保持呼吸道通畅，并给予纳洛酮拮抗。纳洛酮需稀释后小剂量静脉推注，以避免诱发剧烈疼痛和戒断症状。第四节谵妄与过度镇静老年人及终末期患者易出现阿片类药物导致的谵妄或过度镇静。处理措施包括：减少阿片类药物剂量（如减少25%-50%），轮换阿片类药物种类，以及联合使用辅助镇痛药以减少阿片需求。若出现严重躁动，可给予小剂量氟哌啶醇或奥氮平。第八章社会心理支持与人文关怀癌痛不仅是生理体验，更是深刻的心理社会危机。本共识强调生物-心理-社会医学模式在癌痛管理中的应用。医务人员应定期评估患者的心理状态，对伴有轻中度焦虑抑郁的患者，可给予心理干预，如认知行为疗法（CBT）、正念减压疗法等。对于重度心理痛苦患者，建议请精神心理科会诊，联合使用抗焦虑抑郁药物。家属教育也是疼痛管理的重要组成部分。应向家属普及癌痛知识，纠正“成瘾恐惧”、“忍痛是美德”等错误观念，指导家属协助患者进行疼痛评估和药物管理。在终末期阶段，当药物及介入治疗均无法有效缓解疼痛时，姑息镇静治疗作为一种最后的伦理选择，旨在通过降低意识水平来缓解难治性、毁灭性的躯体或心理症状，让患者有尊严地走完人生最后旅程。第九章患者教育与随访管理有效的疼痛管理离不开患者的主动参与。教育内容应包括：正确认识疼痛，按时服药的重要性，如何区分背景痛和爆发痛，常见不良反应的居家