急性大血管闭塞血管内治疗适应症指南（2026版）

急性大血管闭塞血管内治疗适应症指南（2026版）1.术语定义与影像量化标准精准的术语与量化指标是卒中中心多学科协作沟通的基石，模糊描述必然导致决策延误与执行偏差。本章统一各学科在急诊绿色通道中的话语体系，所有标准均直接对应具体的临床动作。急性大血管闭塞：指颅内颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段、大脑前动脉（ACA）A1段、椎动脉（VA）V4段及基底动脉（BA）的急性血栓性闭塞。血管内治疗：涵盖机械取栓、接触性动脉溶栓、血管成形及支架植入等微创介入技术。本指南中EMT特指采用支架取栓器或抽吸导管的机械取栓操作。良好预后：术后90天改良Rankin量表评分0~2分。梗死核心：CT灌注成像（CTP）上脑血流量（CBF）较对侧下降<30缺血半暗带：CTP上达峰时间较对侧延长>4秒，且脑血容量（CBV）无明显下降的脑组织区域，即Tma血管再通分级：采用改良脑梗死溶栓分级。mTICI0级（无灌注）至3级（完全灌注），其中2b级（远端缺血区>502.急诊评估与影像筛选路径时间就是大脑，但盲目追求速度而忽略影像评估会导致无效再通甚至医源性出血。急诊评估必须建立在不牺牲核心影像信息的前提下进行流水线作业。2.1临床与影像评估流程对于突发神经功能缺损且发病时间<24临床评估：神经内科主治医师需在患者到达急诊15分钟内完成NIHSS评分。NIHSS≥6影像筛选（双轨制）：发病<6小时：优先完成非增强CT（NCCT）排除出血，随后直接行CT血管造影（CTA）明确大血管闭塞部位。若发病时间明确且ASPECTS≥发病6~24小时（前循环）：必须完成NCCT+CTA+CTP检查，进行组织窗评估，确认梗死核心体积与半暗带比例。后循环闭塞：怀疑基底动脉闭塞者，优先行CTA，并行MRI（DWI/FLAIR）或CTP评估脑干缺血情况。2.2影像量化判读标准影像科医师需在图像重建完成后15分钟内出具结构化报告，报告必须包含以下量化指标，否则导管室不予接诊。评估部位影像方法判读标准与量化指标临床决策指向梗死核心NCCTASPECTS评分（0~10分）ASPECTS≥6血管状态CTA闭塞部位及侧支循环代偿程度侧支良好者优先取栓组织窗CTP核心体积<70ml，错配比满足条件进入取栓流程3.血管内治疗适应症与禁忌症血管内治疗的适应症选择直接决定患者的获益-风险比。过度扩大适应症范围将导致灾难性出血或无效再通，而严格刻板的筛选则会使部分本可挽救脑组织的患者错失生机。3.1绝对适应症满足以下全部条件的患者，必须立即启动血管内治疗流程，无正当理由不得延误。前循环大血管闭塞（发病<6小时）：年龄≥18岁；术前改良Rankin量表评分0~1分；颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；发病前4.5小时内已静脉溶栓者不受限制；NIHSS评分≥6前循环大血管闭塞（发病6~24小时）：符合DEFUSE-3或DAWN研究影像标准。CTP或MRI证实存在缺血半暗带（核心体积<70ml，错配比>1.8）；或发病6~24小时内影像提示核心-半暗带错配，伴NIHSS评分后循环大血管闭塞（基底动脉）：CTA证实基底动脉闭塞，伴有进行性神经功能恶化或意识障碍（NIHSS意识项≥13.2相对适应症存在以下情况时，需由高级职称神经介入医师与重症医学科医师共同评估决策。优先进行EMT；若不具备血管内治疗条件则转内科保守治疗；严禁未经多学科会诊直接送入导管室。大脑中动脉M2/M3段闭塞，且NIHSS评分≥6颈内动脉末端串联病变（T型闭塞），需要结合远端血管管径及侧支代偿情况决定是否开通近端病变。既往存在中重度残疾（mRS2~3分）的患者发生急性大血管闭塞，需家属充分知情同意后实施。3.3绝对禁忌症绝对禁忌症意味着实施血管内治疗的致死性或致残性风险远超获益。大面积脑梗死：CT提示ASPECTS<6活动性内出血：包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血及急性内脏大出血。严禁对未纠正凝血功能障碍的患者强行取栓（INR>1.7或血小板<严重造影剂过敏：既往有碘造影剂重度过敏史（过敏性休克、喉头水肿）。替代方案为改用等渗造影剂并在全麻下严密监护预处理，严禁使用普通离子型造影剂强行操作。3.4影像与临床不符时的决策原则当CTA提示大血管闭塞，但患者NIHSS评分极低（<4分）时，需行CTP评估。若CTP提示无严重低灌注区（核心体积<15ml，无大体积半暗带），说明侧支循环代偿良好。此时优先选择强化药物治疗与动态复查CTP；若24小时内症状进行性加重，NIHSS增幅4.围手术期麻醉与监护管理麻醉方式的选择直接关系到血流动力学稳定性和取栓成功率，错误的血压管理会让再通的努力化为乌有。4.1麻醉方式选择麻醉方案的确定必须基于患者意识状态、配合程度及气道风险综合评估，不搞一刀切。优先：局部麻醉+适度镇静（Ramsay评分2~3分）。适用于意识清楚、能配合平卧且无频繁呕吐的患者。可避免全麻插管相关的血流动力学剧烈波动及延迟复苏。若不具备局麻条件：对于躁动不配合、严重吞咽困难或气道反射差（GCS≤8严禁：在无气道保护的情况下使用深度镇静。深度镇静导致呼吸抑制，引起PaCO24.2围手术期血压控制血压管理是围手术期的核心质控点，每一毫米汞柱的波动都与临床结局挂钩。再通前：必须维持收缩压在140~180mmHg之间。严禁收缩压<140再通后：血管成功再通（mTICI2b/3级）后即刻，必须将收缩压降至120~140mmHg。使用静脉泵注尼卡地平或乌拉地尔，严防高灌注综合征（引发再通后出血转化）。严禁在无血压监测下静脉推注降压药。4.3抗血小板与抗凝药物的桥接血管内治疗术中常需使用抗栓药物以防止术中血栓形成，但必须严格监控剂量。术中若发现原位狭窄伴血栓形成，可经微导管推注替罗非班（起始剂量5∼10 μg/kg严禁在未评估核心梗死体积的情况下大剂量推注替罗非班。若核心体积>505.血管内治疗操作规范与器械选择介入操作的核心是开通血管，但开通手段与器械的不当选择会撕裂血管内膜或导致血栓逃逸，化简为繁的暴力操作是介入手术的绝对禁忌。5.1血管通路建立与系统搭建穿刺入路：优先选择右侧股动脉入路（Seldinger穿刺法）。若髂动脉严重扭曲或闭塞，改为桡动脉入路；严禁在腹股沟韧带上方盲目穿刺（可能引发腹膜后血肿，压迫困难且致死率高）。导引导管放置：对于前循环病变，必须将8F导引导管头端置于颈内动脉岩骨段（C3段），提供稳定支撑。若颈内动脉极度过曲，使用中间导管（如6F颅内支撑导管）通过抽吸技术跟进至海绵窦段（C4段）或眼段（C5段）。5.2取栓技术与器械应用机械取栓的核心机制并非"绞碎"血栓，而是通过支架网丝嵌入血栓内部，辅以近端抽吸提供的负压，将血栓完整剥离血管壁。支架取栓器选择：根据闭塞血管管径选择支架尺寸。对于M1段（管径2.5∼3.5mm），优先选择4×释放与回收：支架释放后，必须静置3~5分钟。这一等待期是为了让支架网丝充分嵌入血栓纤维蛋白网内。严禁释放后立即回拉（血栓未充分嵌入，拉拽将导致血栓碎裂逃逸至远端M2/M3段）。抽吸技术（ADAPT）：直接抽吸首选于富含红细胞的红色血栓（心源性栓子）。将大口径抽吸导管直接接触血栓近端，启动负压抽吸。若抽吸管内见血液停滞，说明导管头端已贴附血栓，等待1~2分钟后整体撤出导管系统。5.3血管再通确认与分级评估取栓完成后，必须行正侧位造影评估血流。若发现血管腔内造影剂充盈缺损或远端血管截断，提示血栓残留。再次评估mTICI分级：达到2b或3级视为手术成功；若3次取栓后仍未达到2b级，应停止操作，避免反复机械刺激引发血管痉挛或内膜撕裂。6.术中并发症分级响应与处置预案介入手术的并发症演化迅速，从轻微血管痉挛到致命性血管穿孔可能仅在数秒之间，建立分级响应机制是抢救成功的前提。6.1血管痉挛风险演化：导丝或导管机械刺激血管壁平滑肌→局部血管收缩→远端血流减少（TICI下降至1级）→持续缺血导致新发脑梗死。分级处置：Ⅰ级（局部轻度痉挛，远端血流轻度减慢）：经导管推注硝酸甘油100∼200 Ⅱ级（弥漫性痉挛，远端血流明显延迟）：必须暂停所有介入操作5~10分钟，持续经导管推注罂粟碱30mg（溶于10ml生理盐水），严禁快速推注（可导致癫痫发作）。Ⅲ级（顽固性痉挛伴远端血流中断）：立即撤出所有导管至颅外段，保留导引导管，全身静脉泵入尼莫地平1∼6.2血管破裂与蛛网膜下腔出血风险演化：微导丝暴力穿透血管壁→造影剂外溢/假性动脉瘤形成→颅内压骤升引发脑疝→致死。应急动作：一旦造影发现造影剂外溢，必须立即将微球囊送至破口近端充盈阻断血流（2分钟内完成）。同时立即静脉推注鱼精蛋白中和肝素（1mg鱼精蛋白中和100U肝素）。若球囊无法封闭，需立即请神经外科会诊评估开颅夹闭或血管内弹簧圈填堵。禁忌替代：严禁在未控制近端血流的情况下直接退出导丝（会导致破口持续出血且失去路径支撑）。6.3血栓逃逸与远端栓塞风险演化：取栓支架与血栓结合不牢→回拉过程中血栓碎裂→碎片随血流冲向远端（如M2、M3段）→新发梗死导致功能恶化。分级处置：Ⅰ级（远端小血管闭塞，无明显症状）：观察为主，局部推注替罗非班5 Ⅱ级（重要分支闭塞，如M2上干，伴NIHSS恶化）：必须使用更小直径的支架取栓器（如3×15mm）或使用微导管局部动脉溶栓（阿替普酶Ⅲ级（大面积血栓逃逸导致主干再闭塞）：重新评估近端血管情况，可能存在原位狭窄未解除。若狭窄>707.术后重症监护与并发症预防手术成功只是第一步，术后72小时的重症监护是连接血管再通与神经功能恢复的桥梁，任何管理的疏漏都会摧毁手术带来的生机。7.1血流动力学与气道管理术后患者必须收入神经重症监护室（NICU），持续监测生命体征。血压控制：血管成功再通者，术后24小时内必须维持收缩压<140mmHg，使用静脉降压药物精准控制。严禁血压波动幅度>气道与氧合：保持血氧饱和度>94%。对于GCS7.2再灌注损伤与脑水肿管理高灌注综合征和恶性脑水肿是术后早期致死性并发症，演化迅速且隐蔽。机制与判据：血管再通后缺血区域脑血管自动调节功能丧失→血流量骤升→血脑屏障破坏渗出→血管源性脑水肿→颅内压增高。表现为术后24~48小时内出现同侧头痛、癫痫发作、意识恶化。监测颅内压（ICP）若>20mmHg且脑灌注压（CPP）<处置方案：床头抬高30∘静脉输注20%甘露醇125∼持续脑电图监测，若出现癫痫样放电，必须立即静脉推注左乙拉西坦1000mg。7.3出血转化的分级处理根据CT影像将出血转化分为3级，对应不同处置策略。1级（出血性梗死1型，斑点状渗血，无占位效应）：无需特殊处理，继续控制血压，停用抗血小板药物24小时后复查CT。2级（脑实质血肿2型，血肿体积<30ml，伴轻度占位）3级（血肿>30ml，中线移位>58.质量控制与随访闭环管理医疗质量的提升不是自然发生的过程，必须依托PDCA闭环（计划-执行-检查-改进）进行持续的监测、纠偏与优化。8.1核心质控指标卒中中心必须建立病例数据库，记录以下量化指标，每月召开质控会议。DNT（Door-to-NeedleTime，进门至静脉溶栓时间）：必须≤45DPT（Door-to-PunctureTime，进门至穿刺时间）：必须≤60DRT（Door-to-RecanalizationTime，进门至再通时间）：必须≤90血管再通率（mTICI2b/3）：总体必须≥90%，其中mTICI3级必须症状性颅内出血率（sICH）：必须≤590天良好预后率（mRS0~2）：必须≥508.2随访与康复方案术后随访不仅是疗效评估，更是二级预防的关口。出院前评估：必须完成头颅MRI（明确最终梗死体积及有无微出血）、颈动脉超声及24小时动态心电图（排查阵发性房颤）。用药追踪：对于植入颅内支架者，术后3个月内必须服用阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板。3个月后根据复查造影结果调整为单药。严禁随意停药（支架内急性血栓形成率达15%）。康复介入：生命体征平稳后24~48小时内，康复医师必须介入进行初期评估（Fugl-Meyer量表、Barthel指数）。制定康复计划，优先进行吞咽功能训练与肢体运动再学习。附录1：急性大血管闭塞血管内治疗（EMT）术前核对SOP清单本表由导管室护士与第一助手于麻醉诱导前逐项大声朗读并确认打勾，未完成全部核对严禁铺巾穿刺。模块核对项目量化指标/具体内容确认打勾患者信息身份及知情同意腕带与病历核对一致，手术同意书已签字☐患者信息影像资料NCCT、CTA、CTP结果已悬挂手术间显示屏☐患者信息术前化验血常规、凝血功能、肾功能、血糖结果在正常范围或已纠正☐设备与器械DSA机器状态C臂运动正常，影像显示器无延迟☐设备与器械取栓器械8F导引导管、中间导管、取栓支架（3种尺寸备选）已开台☐设备与器械抽吸系统负压抽吸泵连接紧密，最高负压值达标☐药物溶栓/抗栓药阿替普酶、替罗非班、肝素、罂粟碱已抽吸备用☐药物麻醉药物丙泊酚、瑞芬太尼、尼卡地平配置完毕☐监护血压监