(2026年)临床护理文书书写规范

(2026年)临床护理文书书写规范1基本书写通则1.1书写人员资质护理文书书写主体需为在执业地点注册的执业护士；护理实习生、见习护士书写的护理文书须经带教执业护士审阅、修改并签署全名后方可生效；护理辅助人员仅可记录经规范化培训合格的客观监测数据（如生命体征、出入量、引流液量等），记录内容须经责任护士核对确认并双签名。1.2书写载体要求纸质护理文书须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单绘制使用红蓝铅笔/专用绘图笔，书写字体工整、字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔、红色墨水（除特殊标识外）；电子护理文书须依托符合国家电子病历标准的护理信息系统书写，支持实名认证、操作留痕、数据溯源。1.3核心书写原则严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二项原则：（1）客观：仅记录护理人员直接观察、测量、执行的内容，不得加入主观臆断或推测，如不得记录“患者病情好转”，需记录“患者血压由90/50mmHg回升至110/70mmHg，意识由嗜睡转为清醒，能正确回答问题”。（2）真实：记录内容须与实际护理活动一致，不得编造、虚构护理操作或病情变化。（3）准确：数据精确到规范要求单位，体温保留1位小数，出入量精确到毫升，时间精确到分钟（急救、输血、特殊用药等关键操作），药物剂量精确到毫克/微克级。（4）及时：在规定时限内完成书写，急危重症患者护理记录实时书写，普通患者护理记录在操作完成后30分钟内完成，因抢救急危患者未能及时书写的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及抢救结束时间。（5）完整：所有文书项目填写齐全，无内容时以“/”标识，不得空项；患者特殊情况（如拒绝治疗、外出不归）须详细记录并注明时间、告知对象及患者/家属意见。（6）规范：使用国家统一的医学术语、护理术语，符合《护理操作常用术语》行业标准，通用英文缩写首次出现时须注明中文全称，不得使用自造术语、俚语或非标准缩写。1.4修改规范纸质文书书写过程中出现错字时，用双线横划于错字中央，保证原字迹清晰可辨，在错字右上方书写正确内容，注明修改日期并签署修改人全名；单页文书修改次数不得超过3次，累计修改字符数不得超过单页总字符数的5%，超过者须重新书写。已归档纸质文书不得擅自修改，确需更正的，须履行病历更正审批程序，在病程记录中说明修改原因并附相关证明材料。电子文书提交前可自行修改，提交后确需修改的，须提交修改申请并说明原因，经病房护士长审批同意后方可操作，系统自动保留原内容、修改内容、修改时间、修改人及修改原因痕迹；已归档电子文书不得直接修改，需按照《医疗机构病历管理规定》履行更正程序，添加更正记录，原内容永久保留不可覆盖。1.5术语与计量单位规范统一采用国际单位制及国家法定计量单位，如体温用℃、血压用mmHg、重量用kg/g、容量用ml/L、药物剂量用mg/μg；涉及评分量表的，须注明量表全称，如“压力性损伤风险评估（Braden评分）”“跌倒风险评估（Morse量表）”。2通用护理文书书写规范2.1体温单体温单为表格式文书，排列于住院病历首页，用于记录患者住院期间核心生命体征及基础护理信息。2.1.1记录内容涵盖住院天数、手术/分娩后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、24小时出入量、体重、身高、疼痛评分、营养风险筛查评分、过敏史、特殊用药标识、特殊检查/治疗标识等。2.1.2测量与记录频次（1）体温：新入院患者当日测量4次（6:00、10:00、14:00、18:00），连续测量3天，腋温波动在36.0-37.2℃范围内者，改为每日14:00测量1次；体温≥37.3℃或≤35.5℃者每4小时测量1次，体温恢复正常范围后连续测量3天（每日4次），再改为每日1次；手术患者术前1日18:00、术日6:00各测量1次，术后每日测量4次，连续3天，体温正常后改为每日1次；新生儿、特级护理患者每4小时测量1次，体温不稳定者每1-2小时测量1次。（2）脉搏、呼吸：与体温测量同步进行，心肺功能异常、使用影响心率/呼吸药物的患者根据医嘱或病情增加测量频次。（3）血压：新入院患者首次测量双侧上肢肱动脉血压并记录，住院患者每日14:00测量1次，高血压、低血压、休克、术后患者根据医嘱增加频次；下肢血压测量需注明“下肢”。（4）疼痛评分：新入院患者2小时内完成首次评估，住院患者每日14:00评估1次；采用数字评分法（NRS），评分≥4分者每4小时评估1次，直至评分<4分后连续评估3天；无法自我评估的患者（意识障碍、认知障碍、0-3岁婴幼儿）采用行为评估工具（重症患者用CPOT量表、婴幼儿用FLACC量表），结果记录于对应时间栏。（5）营养筛查：采用NRS2002营养风险筛查量表，入院24小时内完成首次评估，评分≥3分（高风险）者每周复评1次，<3分者每2周复评1次。（6）体重：入院时测量并记录，住院患者每周一测量1次；卧床、无法站立患者记录“卧床”，每2周评估1次体重变化趋势；新生儿每日测量1次。（7）出入量：24小时总结1次，总结时间为每日7:00；入量包括经口进食/水、鼻饲、胃肠内营养、静脉输液/输血、注入性药物液体量，出量包括尿量、呕吐物、引流量、腹泻粪便量、汗液丢失量（高温、大面积烧伤患者需记录）；固体食物按含水量折算为毫升数记录，不得直接记录食物重量。2.1.3绘制规范（1）体温：腋温用蓝色“×”表示，口温用蓝色“●”表示，肛温用蓝色“○”表示，相邻体温用蓝色直线连接；体温≤35℃时，在35℃线以下对应时间栏用蓝笔书写“不升”，不再与前后体温连接；体温骤升（≥1.5℃）或骤降（≥2℃）时，在体温点旁用红笔标注“↑”或“↓”并签名，护理记录中说明原因。（2）脉搏：用红色“●”表示，相邻脉搏用红色直线连接；心率用红色“○”表示，相邻心率用红色直线连接；脉搏短绌患者，心率与脉搏曲线之间的区域用红色斜线填充，每小格1条斜线。（3）呼吸：用蓝色“●”表示，相邻呼吸用蓝色直线连接；使用呼吸机辅助通气患者的呼吸频率用蓝色“○”表示，在对应栏注明机械通气模式；呼吸暂停患者在对应时间栏用蓝笔书写“停”，注明持续时间。2.1.4填写要求所有项目填写完整，过敏史用红笔填写，无过敏史记录“无”，有多种过敏史的逐一列明；手术当日记录为“术日”，术后第1日起依次记录为“1”“2”…至术后第14日停止；分娩当日记录为“分娩日”，产后依次记录天数，至产后第7日停止；24小时出入量、体重、疼痛评分等数值精确到整数位，填写在对应日期的相应栏内。2.2医嘱执行单医嘱执行单分为长期医嘱执行单、临时医嘱执行单，是护理人员执行医嘱的法定记录。2.2.1核对要求执行医嘱前须严格执行“三查八对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期；电子医嘱执行须通过移动护理终端（PDA）扫描患者腕带、药品条码双人核对，纸质医嘱须双人核对签名后方可执行。每班交接时核对当日所有有效医嘱，每周由护士长组织全病区医嘱总核对1次，核对记录保存期限不少于1年。2.2.2执行记录要求长期医嘱执行后，在执行单上签署执行时间及全名，核对者同步签名；临时医嘱执行后立即签署执行时间及全名，急救、输血、特殊用药（如麻醉药品、化疗药物）的执行时间精确到分钟，与实际执行时间偏差不得超过2分钟。口头医嘱仅可在急危重症抢救、手术中执行，执行前须向医师复述一遍医嘱内容，双人核对药品名称、剂量、给药途径、浓度，确认无误后执行，保留所有空安瓿，抢救结束后6小时内由医师补开医嘱，护理人员补签实际执行时间及姓名，标注“抢救补记”。2.3一般护理记录单适用于病情稳定的二级、三级护理患者，记录患者住院期间的病情变化、护理措施及效果。2.3.1记录内容包括患者自觉症状、生命体征、病情变化、护理操作及措施、治疗/用药效果及不良反应、特殊检查/治疗配合情况、饮食、睡眠、排便、心理状态、护理风险评估结果及应对措施等。2.3.2记录频次普通患者每日至少记录1次；术后3日内患者每日至少记录2次（上午、下午各1次），病情稳定后改为每日1次；患者病情变化、特殊治疗、特殊用药后随时记录；出院前24小时内完成出院护理记录，包含出院指导内容。2.3.3书写要求采用“评估-措施-效果”的逻辑结构，避免空泛描述，如不得只写“给予心理护理”，需写“患者因担心手术预后出现焦虑，主动沟通讲解手术流程及成功案例，30分钟后患者情绪平稳，同意配合术前准备”。2.4危重护理记录单适用于特级护理、一级护理的急危重症患者，为实时监测病情、记录抢救护理过程的专用文书。2.4.1记录内容涵盖生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔大小及对光反射、出入量（每小时小结）、皮肤黏膜情况、各种管路（气管插管/切开、胃管、尿管、各类引流管等）的位置、通畅情况、引流液颜色/性质/量、治疗用药（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物的浓度、泵入速度）、护理操作、病情变化、抢救措施及效果评价等。2.4.2记录频次特级护理患者每15-30分钟记录1次，病情稳定后每1小时记录1次；一级护理危重患者每1小时记录1次，病情稳定后每2小时记录1次；病情变化、抢救、特殊操作后随时记录；每24小时总结1次出入量及病情变化，总结时间为每日7:00。2.5护理评估单2.5.1入院护理评估单由责任护士在患者入院后2小时内完成，急危重症患者30分钟内完成。内容包括：患者一般资料、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、生活习惯、心理社会状况、全身体格检查结果、护理风险评估（压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、自杀、深静脉血栓等）、营养评估、疼痛评估、首优护理诊断/问题、初步护理计划，评估完成后签署责任护士全名。风险评估工具统一为：压力性损伤风险用Braden评分，≤18分为存在风险，≤12分为高风险，高风险患者每周复评2次，中危每周1次，低危每2周1次；跌倒风险用Morse量表，≥45分为高风险，每周复评2次；深静脉血栓风险用Caprini评分，≥5分为高风险，每周复评1次；导管滑脱风险用导管滑脱风险评估表，≥8分为高风险，每周复评2次。患者转科、手术、病情变化、使用特殊药物、活动能力改变时须重新评估。2.5.2出院护理评估单在患者出院前24小时内完成，内容包括：出院时病情、生命体征、康复情况、护理效果评价、出院指导（饮食、用药、活动、复诊时间、应急处理措施等）、患者/家属知晓程度、随访计划，由责任护士签名，患者或家属签字确认知晓。2.6手术护理记录单分为术前访视记录、术中护理记录、麻醉复苏记录、术后随访记录四部分。2.6.1术前访视记录：由巡回护士在手术前1日完成（急诊手术除外），内容包括患者一般资料、病情、过敏史、手术部位标识情况、皮肤/血管条件、心理状态、术前宣教内容、患者需求，由巡回护士签名。2.6.2术中护理记录：由巡回护士、器械护士共同书写，内容包括患者入室时间、麻醉方式、手术名称、手术体位、皮肤受压情况、术中出血量、输液量、输血量、尿量、手术标本情况、器械敷料三次清点（术前、关闭体腔前、关闭体腔后）数目、术中特殊情况及处理、患者出室时间、出室时生命体征、意识状态，双人签名，时间精确到分钟。2.6.3麻醉复苏记录：由复苏室护士书写，内容包括入室时间、生命体征、意识状态、肌力恢复情况、呼吸道通畅度、疼痛评分、引流情况、皮肤情况、复苏期间治疗护理措施、Aldrete评分（≥9分方可转回病房）、出室时间，签名确认。2.6.4术后随访记录：由巡回护士在术后24-48小时内完成，内容包括患者术后恢复情况、皮肤有无压红/破损、有无手术相关护理并发症、患者满意度及意见建议，签名确认。2.7护理交班报告分为书面交班报告、电子交班报告，按照“出院患者-转入患者-新入院患者-手术患者-危重患者-特殊检查/治疗患者-普通患者”的顺序书写，重点突出患者床号、姓名、诊断、病情变化、治疗护理措施、皮肤情况、管路情况、注意事项，由交班护士签名，接班护士核对无误后双签名。危重、手术、新入院、特殊治疗患者须进行床头交接班，交接内容同步记录于床边交班本。3专科护理记录单书写规范3.1呼吸专科护理记录单适用于呼吸系统疾病患者，记录内容包括呼吸频率、节律、深浅度、血氧饱和度、吸氧方式及流量、痰液颜色/性质/量、排痰方式、呼吸机参数（模式、潮气量、PEEP、呼吸频率、FiO₂）、血气分析结果、呼吸功能锻炼情况等；危重患者每1-2小时记录1次，病情稳定者每日记录2-3次。3.2心血管专科护理记录单适用于心血管系统疾病患者，记录内容包括心率、心律、血压（有创动脉压需记录收缩压、舒张压、平均压）、心电图变化、中心静脉压、心输出量、尿量、水肿程度、血管活性药物名称/浓度/泵入速度、用药反应等；危重患者每15-60分钟记录1次，稳定者每日记录2-4次。3.3神经专科护理记录单适用于神经系统疾病患者，记录内容包括意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动度、肌力、肌张力、颅内压、脑脊液引流情况、癫痫发作时间/表现/持续时间、处理措施及效果；GCS评分每1-4小时评估1次，病情变化随时记录。3.4产科护理记录单分为产前、产时、产后记录：产前记录宫缩频率/持续时间/强度、胎心音、宫口扩张、先露下降情况，每30-60分钟记录1次，活跃期每10-15分钟记录1次；产时记录产程进展、胎心变化、羊水性状、新生儿出生情况（1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分、体重、身长、性别）、产时出血量；产后记录子宫收缩、阴道出血量、恶露情况、生命体征、乳汁分泌、新生儿喂养情况，产后2小时内每30分钟记录1次，产后24小时内每4小时记录1次。3.5新生儿护理记录单适用于新生儿科患者，记录内容包括体温、心率、呼吸、血氧饱和度、喂养方式及奶量、大小便情况、体重变化、经皮胆红素值、脐部情况、皮肤情况、特殊治疗（如蓝光治疗、肺表面活性物质应用）情况；早产儿、低出生体重儿每1-2小时记录1次，足月新生儿每日记录2-3次。3.6急诊急救护理记录单适用于急诊就诊、院前急救患者，记录内容包括患者到达时间、生命体征、意识状态、受伤/发病经过、急救措施（心肺复苏、气管插管、除颤、给药等）、检验检查结果、转运情况、患者去向，时间精确到分钟；抢救患者记录抢救起止时间、措施及效果，参与抢救人员签名。3.7重症医学专科护理记录单在危重护理记录单基础上增加重症专科监测内容，包括连续心电监护参数、有创血流动力学监测指标（心指数、外周血管阻力等）、脑电监测指标、器官功能支持参数（CRRT参数、ECMO参数、IABP参数等）、镇静镇痛评分（RASS评分、CPOT评分）、各系统功能评估结果；每15-60分钟记录1次，参数调整后随时记录。4电子护理文书特殊规范4.1系统基本要求电子护理文书系统须符合《电子病历应用管理规范》《电子病历系统功能规范》国家标准，具备实名认证、操作留痕、逻辑校验、数据联动、权限管理、自动备份功能：（1）实名认证：支持Ukey、电子签名、人脸识别等登录方式，禁止账号共用、密码共享。（2）操作留痕：自动记录所有书写、修改、审核、删除、查阅操作的人员、时间、内容，操作日志不可删除、不可篡改，保存期限与病历保存期限一致。（3）逻辑校验：对录入数据进行自动预警，如体温超出32-42℃范围、血压超出40-260/20-180mmHg范围、记录时间晚于当前时间时，系统自动弹出提示，要求核对修改。（4）数据联动：与HIS、LIS、PACS、监护仪信息系统对接，自动同步患者基本信息、检验检查结果、生命体征数据，减少重复录入误差。4.2书写与修改规则电子护理文书须由具备相应资质的护理人员本人书写，不得委托他人代笔；文书完成后及时提交，提交前可自行修改，提交后确需修改的，须提交修改申请并说明原因，经病房护士长审批同意后方可操作，系统同时显示原内容与修改内容，自动留存修改痕迹；已归档电子文书不得直接修改，须履行病历更正审批程序，添加更正记录，原内容永久保留。禁止复制粘贴既往护理记录、其他患者护理记录或模板原文，护理记录需体现患者个体差异与护理活动真实性；系统设置复制粘贴溯源功能，对复制比例超过30%的文书自动标记，纳入质控重点核查内容。4.3电子签名管理电子签名须符合《中华人民共和国电子签名法》要求，为可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力；签名位置与纸质文书一致，执行医嘱签名在执行栏，记录文书签名在记录人栏，审核文书签名在审核人栏；不得由他人代签，不得批量签名。4.4移动护理终端应用要求使用PDA执行医嘱时，须严格执行“扫码双人核对”流程，即扫描患者腕带确认身份、扫描药品/标本条码确认信息，核对无误后再执行；执行信息自动同步至护理信息系统，形成电子执行记录，不得手工补录执行时间；遇设备故障无法扫码时，采用人工双人核对，30分钟内补录系统并注明“设备故障人工核对”，由双人签名确认。4.5归档与存储患者出院后，电子护理文书随电子病历一同归档，归档时限为患者出院后7个工作日内，归档后不得随意修改；电子护理文书数据存储于医疗机构专用服务器，定期异地备份，备份数据至少保存30年，防止数据丢失、损毁。5护理文书质量管理与持续改进5.1三级质控体系建立“护理部-科护士长-病房护士长”三级护理文书质量管理体系，职责明确：（1）护理部：制定全院护理文书书写规范、质量标准、考核方案，每季度组织1次全院护理文书质量检查，抽查比例不低于出院病历总数的5%，每年组织至少2次规范培训。（2）科护士长：负责本科室护理文书质量指导与检查，每月至少抽查1次本科室各病房护理文书，抽查比例不低于本科室出院病历的10%，对存在的问题进行分析反馈。（3）病房护士长：负责本病区日常质量控制，每日检查危重、手术患者的护理记录，每周抽查本病区出院病历不少于5份，每月组织1次本病区护理文书质量分析会，落实整改措施。5.2质量评价指标护理文书质量采用百分制评价，95分及以上为优秀，90-94分为合格，89分及以下为不合格。各级医疗机构护理文书合格率须≥95%，优秀率≥60%，核心指标包括：（1）体温单合格率≥98%：项目填写完整率100%，绘制准确率≥99%，无错漏项、无违规修改。（2）医嘱执行单合格率≥99%：核对签名及时率100%，执行时间准确率≥99%，无漏签、错签。（3）护理记录单合格率≥95%：客观真实率100%，记录及时率≥98%，护理措施具体可追溯，效果评价到位，无主观臆断、空泛描述。（4）专科护理记录合格率≥95%：符合专科疾病护理特点，专科指标记录完整、准确。（5）电子护理文书合规率≥98%：无违规修改，无批量复制，电子签名规范，操作日志完整。5.3质控实施方法采用“实时质控-环节质控-终末质控”三级管控模式：（1）实时质控：依托护理信息系统进行自动校验，对空项、逻辑错误、超时未记录等问题实时预警，提醒护理人员及时整改。（2）环节质控：护士长在患者住院期间每日巡查护理文书书写情况，发现问题当场反馈责任护士，立即整改。（3）终末质控：患者出院后，护理部、病案室对归档病历的护理文书进行逐份评分，形成质量检查报告，反馈至各病区。5.4培训与考核将护理文书书写规范纳入新护士岗前培训核心内容，培训时长不少于8学时，考核合格后方可独立书写护理文书；在职护士每年