(2025版)《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南》解读

(2025版)《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南》解读2025版《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南》由中华医学会感染病学分会、消化病学分会、医院感染管理分会牵头，联合急诊医学、胃肠外科、临床药学、临床微生物学、预防医学等多学科专家，基于2020版指南发布以来覆盖全国31个省（区、市）的多中心监测数据、原创临床干预研究证据，结合国内药物可及性、院感防控实际场景完成修订，针对既往临床诊疗中存在的诊断尺度不一、治疗方案不规范、重症识别滞后、防控措施落地难等痛点问题，对流行病学特征、分层诊断流程、病情评估标准、精准治疗方案、全链条预防体系等核心内容进行了系统性更新，所有推荐意见均明确证据等级与适用场景，为各级医疗机构的CDI诊疗与防控提供可落地的实操规范。1流行病学特征与高危人群更新据2022—2024年全国艰难梭菌感染监测网（覆盖87家不同层级医疗机构）的连续监测数据，我国成人住院腹泻患者中CDI的总体实验室检出率为18.7%，较2017—2019年的15.1%略有升高；其中≥65岁老年住院腹泻患者的CDI检出率达29.2%，是CDI防控的核心人群。从疾病负担看，所有确诊CDI患者的30天全因病死率为7.8%，其中重症CDI占比12.3%，复杂重症（暴发性）CDI占比3.1%，后者30天病死率高达38.7%，远高于非重症CDI1.2%的病死率水平；复发性CDI（rCDI）占所有确诊病例的17.9%，其中2次及以上多次复发的患者占复发病例的31.4%，rCDI患者的年平均住院次数是普通患者的4.2倍，医疗费用升高3.7倍。病原学特征方面，我国临床分离的艰难梭菌中，产毒株占比82.6%，既往欧美国家流行的高毒力核糖体型RT027（NAP1/BI）目前检出率为3.2%，主要集中在华东、华北地区的三级教学医院，另一类携带二元毒素的高毒力型别RT017检出率为4.7%，在西南地区医疗机构占比较高；高毒力株感染导致的重症风险是普通产毒株的2.7倍，死亡风险是普通株的3.2倍，需重点警惕。耐药监测数据显示，我国临床分离艰难梭菌对甲硝唑的耐药率已从2018年的12.5%升至2024年的28.3%，其中RT027、RT017高毒力株对甲硝唑的耐药率超过40%；对万古霉素、非达霉素的耐药率均<0.1%，尚未发现针对毒素B单克隆抗体贝洛托尤单抗的耐药菌株，为临床用药选择提供了依据。高危人群部分，指南在传统高危因素（近3个月广谱抗菌药物暴露、年龄≥65岁、住院时间≥7天、既往CDI病史）的基础上，新增了几类需要重点筛查的高风险场景：一是免疫抑制人群，包括实体器官移植受者、造血干细胞移植受者、接受免疫检查点抑制剂治疗、CAR-T细胞治疗、长期口服≥10mg/d泼尼松等效剂量糖皮质激素、使用生物制剂治疗炎症性肠病（IBD）或自身免疫病的患者，这类人群CDI的发病风险是普通住院患者的5.8倍，重症风险升高3.4倍；二是长期使用质子泵抑制剂（PPI）的人群，明确近4周内连续使用PPI的人群CDI发病风险升高2.13倍，尤其是无明确指征预防性使用PPI的住院患者，风险升高更为显著；三是慢性基础病人群，包括肝硬化、慢性肾病3期及以上、糖尿病血糖控制不佳、恶性肿瘤接受化疗的患者，这类人群肠道屏障功能弱、免疫功能低下，CDI发病风险是普通人群的2.9倍；四是特殊诊疗操作人群，包括接受胃肠外科手术、长期鼻饲、肠道准备后接受内镜操作的患者。针对儿童群体，指南明确2岁以下婴幼儿艰难梭菌无症状带菌率可达30%~50%，带菌状态不属于感染；2岁以上儿童的CDI高危因素与成人基本一致，住院腹泻患儿中CDI检出率为11.4%，其中合并血液系统肿瘤、长期使用抗菌药物的患儿重症风险显著升高。传播途径方面，指南再次明确艰难梭菌芽孢对外界抵抗力极强，在干燥物体表面可存活数月，常规酒精类手消毒剂、季铵盐类消毒剂无法有效杀灭芽孢，接触传播是院感暴发的核心途径，约35%的医院获得性CDI与接触污染的环境物体表面、医护人员手相关。2分层诊断路径与质量控制要求指南重点纠正了既往临床存在的“单一核酸检测阳性即诊断”“对成型便常规筛查”等误区，建立了“临床疑似前置-多方法阶梯检测-结果结合临床解读”的规范化诊断路径，最大限度减少过度诊断和漏诊。首先明确临床疑似准入标准：只有满足以下条件的患者才需要启动CDI病原学检测，即24小时内排布里斯托5~7型未成形便≥3次且持续超过48小时，或出现不明原因肠梗阻、中毒性巨结肠表现，且存在至少1项CDI高危因素；明确以下情况不推荐常规检测：①无腹泻症状的住院患者常规筛查；②24小时内使用过泻药、灌肠剂后出现的腹泻；③成型便标本（肠梗阻患者评估除外），这类检测的阳性结果90%以上为无症状定植，会导致不必要的抗菌药物暴露。在实验室检测流程上，推荐采用“两步初筛+临床分层三步确认”的检测算法，全程保障诊断准确性：第一步采用谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原检测进行初筛，GDH是艰难梭菌表面的组成型表达蛋白，检测敏感性达92%~98%，阴性预测值>99%，GDH阴性即可基本排除CDI，无需进一步检测；第二步对GDH阳性的标本，进行毒素A/B酶免疫分析（EIA），若毒素EIA阳性，结合临床症状即可确诊CDI。针对GDH阳性、毒素EIA阴性的标本，不推荐直接采用核酸扩增试验（NAAT）确诊，而是先进行临床可能性评估：若患者存在典型CDI临床表现、无其他明确腹泻病因（如诺如病毒/轮状病毒感染、食物不耐受、IBD活动、药物相关性腹泻）、高度怀疑CDI，再进一步行NAAT检测艰难梭菌产毒基因tcdA/tcdB，NAAT阳性结合临床可确诊；若临床评估CDI可能性低，即使NAAT阳性也判定为无症状定植，无需启动抗CDI治疗。全国多中心诊断验证研究显示，该阶梯诊断路径较单一NAAT检测可减少30%的过度诊断，较单一毒素EIA检测可降低12%的漏诊率，诊断准确性达91.3%。针对特殊人群的诊断，指南给出了专项推荐：一是IBD患者，若出现腹泻频次较基础水平升高≥3次/天、伴发热或外周血白细胞升高，即使无近期抗菌药物暴露史也需立即筛查CDI，数据显示IBD活动期合并CDI的漏诊率达27%，漏诊患者的结肠切除风险升高2.3倍；二是肠梗阻、疑似中毒性巨结肠的患者，因无腹泻排出粪便，可采用直肠拭子采集标本进行GDH+毒素EIA+NAAT联合检测，其诊断敏感性达89%，避免因无标本延误诊断；三是免疫抑制人群，因免疫应答弱，感染后炎症指标升高不明显，只要出现符合要求的腹泻症状即需启动筛查，不要等白细胞、肌酐等指标升高再检测。指南同时明确了检测质量控制要求：标本需采集新鲜排出的未成形便，采集后1小时内送检，若无法及时送检需4℃冷藏保存，禁止冷冻（冷冻会破坏毒素蛋白导致假阴性）；不推荐常规对所有阳性标本进行核糖体分型或毒力基因检测，仅在疑似医院感染暴发、rCDI患者鉴别是菌株复发还是新菌株感染、重症患者明确是否为高毒力株感染时开展分型检测。3病情严重程度精准分层标准指南在既往分层基础上，结合我国患者的临床预后数据，建立了量化的分层标准，为治疗方案选择提供精准依据，将CDI分为非重症、重症、复杂重症、复发性4个层级，每个层级明确可操作的判定指标：1.非重症CDI：以腹泻为主要临床表现，无器官功能受累表现，满足所有以下指标：外周血白细胞<15×10^9/L，血肌酐水平不超过基础值的1.5倍，血清白蛋白≥30g/L，影像学无结肠壁水肿、增厚等炎症表现。2.重症CDI：存在以下任意1项表现即可判定：①腹泻伴外周血白细胞≥15×10^9/L；②血肌酐水平较基础值升高≥1.5倍；③血清白蛋白<25g/L；④腹部CT或超声提示结肠壁增厚、水肿、结肠袋消失或指压征。3.复杂重症（暴发性）CDI：出现CDI相关的严重并发症，符合任意1项即可判定：①中毒性巨结肠（腹部影像学提示结肠直径≥6cm，伴全身炎症反应综合征）；②麻痹性肠梗阻；③肠穿孔；④CDI相关感染性休克；⑤出现需要重症监护支持的器官功能不全（急性呼吸衰竭、需要肾脏替代治疗的急性肾损伤、意识改变）。4.复发性CDI：初始治疗结束后2~8周内，再次出现符合CDI诊断标准的腹泻等临床表现且实验室确诊，其中第一次复发为首次rCDI，2次及以上复发为多次rCDI。指南同时明确了重症预警的高危因素，包括年龄≥75岁、近1个月内使用过碳青霉烯类或氟喹诺酮类抗菌药物、合并肝硬化或慢性肾病5期、既往有rCDI病史、高毒力株感染，这类患者即使入院时评估为非重症，也需在确诊后72小时内动态监测生命体征、白细胞、肌酐、白蛋白水平及腹部体征，警惕进展为重症。4分层治疗方案与核心规范指南明确CDI治疗的总原则：①尽可能停用不必要的广谱抗菌药物、PPI及促胃肠动力/肠蠕动抑制类泻药，若因合并其他感染必须使用抗菌药物，优先选择对肠道菌群影响小的窄谱药物；②严格按照病情分层选择治疗药物、剂量与疗程，避免药物选择不当导致治疗失败或复发；③重视支持治疗，及时纠正电解质紊乱、低蛋白血症，给予肠内营养支持维持肠道屏障功能，明确禁用洛哌丁胺、地芬诺酯等单纯抑制肠蠕动的止泻药，这类药物会导致毒素在结肠内滞留，显著升高中毒性巨结肠、肠穿孔风险；④治疗疗效评估以临床症状改善为核心，无需常规复查粪便病原学检测至转阴，因恢复期患者粪便中可持续排出毒素或芽孢数周，持续用药至病原学转阴会显著增加药物不良反应与耐药风险。针对不同分层的具体治疗方案，指南结合国内药物可及性给出了明确推荐：1.非重症CDI初始治疗：首选口服万古霉素125mg每日4次，疗程10天；或口服非达霉素200mg每日2次，疗程10天。其中对于存在复发高危因素的患者（年龄≥65岁、免疫抑制状态、既往CDI病史、需要继续使用其他抗菌药物），优先推荐非达霉素，国内多中心Ⅲ期临床数据显示，非达霉素治疗非重症CDI的临床治愈率为89.7%，与万古霉素的88.2%相当，但治疗后30天内复发率仅为8.3%，显著低于万古霉素的21.6%。非达霉素作为窄谱大环类抗菌药物，仅对艰难梭菌等革兰阳性厌氧菌具有杀菌活性，对肠道正常共生菌群破坏极小，口服后几乎不吸收入血，不良反应发生率仅为3.2%，以轻微恶心、食欲下降为主，安全性良好。指南将口服甲硝唑降级为二线备选方案，仅在万古霉素、非达霉素不可及的情况下使用，剂量为500mg口服每日3次，疗程10天，明确不推荐甲硝唑用于重症、复发性CDI，因我国甲硝唑耐药率已达较高水平，且长期使用易出现周围神经病变、消化道不良反应等问题。同时特别强调，静脉应用万古霉素无法在肠腔内达到有效杀菌浓度，对CDI治疗无效，严禁单纯使用静脉万古霉素治疗CDI；口服万古霉素极少经肠道吸收，即使是合并严重肾功能不全的患者也无需调整剂量，不会出现静脉万古霉素相关的肾损伤、耳毒性不良反应，临床无需过度担忧安全性问题。2.重症CDI初始治疗：首选口服万古霉素500mg每日4次，疗程10~14天；或口服非达霉素200mg每日2次，疗程10天。国内多中心数据显示，重症CDI患者采用500mg每日4次的万古霉素剂量，较125mg每日4次的常规剂量可提升临床治愈率23%，降低病死率11%，主要原因是重症患者存在结肠壁水肿、肠腔大量炎性渗出，常规剂量的药物被渗出液稀释后无法达到足够的杀菌浓度，需要提高剂量保证肠腔内有效药物浓度。对于合并麻痹性肠梗阻、无法经口进食或存在严重胃潴留的患者，推荐经鼻空肠管输注万古霉素，避免药物在胃内潴留无法到达结肠病变部位，同时联合万古霉素保留灌肠（500mg万古霉素溶于100ml生理盐水，每6小时1次），联合静脉应用甲硝唑500mg每8小时1次，保证肠壁和肠腔内的有效药物浓度。3.复杂重症CDI治疗：在上述重症药物治疗方案基础上，强调早期外科干预评估，若出现以下任意一种情况需立即请胃肠外科会诊，评估手术指征：①出现肠穿孔、弥漫性腹膜炎；②中毒性巨结肠经内科规范治疗24~48小时无改善，结肠直径持续≥10cm或血乳酸进行性升高；③经充分液体复苏仍需要大剂量血管活性药物维持的感染性休克；④器官功能进行性恶化。外科手术方式推荐次全结肠切除联合回肠造瘘术，不推荐单纯穿孔修补或局部结肠切除，因CDI的病变多累及全结肠，局部切除无法彻底清除感染灶和附着的芽孢。国内数据显示，复杂重症CDI患者在出现休克前接受外科干预的病死率为21%，而休克发生后再接受手术的病死率高达68%，早期干预是改善预后的核心。药物辅助治疗方面，对于合并低丙种球蛋白血症的复杂重症患者，可静脉输注人免疫球蛋白400mg/kg/d，连用3~5天作为辅助，通过补充中和毒素的抗体减轻炎症损伤，不推荐常规使用糖皮质激素治疗CDI，避免加重免疫抑制、诱发感染扩散。4.复发性CDI治疗：根据复发次数和既往用药史分层选择方案：①首次rCDI患者：若既往初始治疗使用甲硝唑，推荐换用万古霉素125mg每日4次疗程10天，或非达霉素200mg每日2次疗程10天；若既往初始治疗使用万古霉素标准疗程，优先推荐非达霉素200mg每日2次疗程10天，或采用万古霉素渐减脉冲疗法（具体方案为125mg每日4次用10天，125mg每日2次用7天，125mg每日1次用7天，之后125mg每2天1次用2周，125mg每3天1次用2周，总疗程8周），通过间断给药抑制芽孢萌发，减少复发风险。②多次rCDI患者（≥2次复发）：推荐在抗CDI抗菌药物治疗基础上，联合粪菌移植（FMT）治疗，FMT通过重建健康的肠道微生态恢复对艰难梭菌的定植抗力，国内多中心数据显示，经过严格供体筛选的FMT治疗多次rCDI的临床治愈率达89.2%，首次FMT无效的患者行第二次FMT后治愈率可提升至96%，远优于单纯抗菌药物治疗51%的治愈率；指南同时明确FMT的操作规范，供体需经过严格的传染病筛查（经血传播病毒、消化道病原体、耐药菌、寄生虫）、基础疾病筛查（代谢病、自身免疫病、恶性肿瘤、近期抗菌药物/免疫抑制剂暴露史），推荐经结肠镜输注到回盲部或口服纯化菌群胶囊，严禁将FMT用于非CDI相关疾病的超适应症应用，严格防控供体来源的感染风险。此外，贝洛托尤单抗作为针对艰难梭菌毒素B的人源单克隆抗体，已在我国获批上市，指南推荐对于rCDI患者，在启动抗菌药物治疗的同时单次静脉输注贝洛托尤单抗10mg/kg，可将30天内再复发风险从38%降至17%，尤其对高毒力株感染、免疫抑制人群的复发预防获益更显著，但需注意贝洛托尤单抗本身无杀菌作用，不能单独用于CDI急性期治疗，必须与有效抗艰难梭菌抗菌药物联合使用。对于无法获得非达霉素、贝洛托尤单抗或FMT的医疗机构，可在万古霉素标准疗程结束后，采用利福昔明400mg每日2次序贯治疗2周作为备选，需警惕利福昔明耐药问题，我国艰难梭菌对利福昔明的原发耐药率为12.7%，不推荐作为一线方案使用。同时明确，复发性CDI患者应避免反复使用甲硝唑，累计甲硝唑疗程不超过14天，减少周围神经病变等严重不良反应发生风险。5.特殊人群治疗：①儿童患者：非重症CDI首选口服万古霉素40mg/kg/d分4次给药，疗程10天，6月龄以上患儿可使用非达霉素（体重<12.5kg者80mg每日2次，12.5~25kg者120mg每日2次，>25kg者200mg每日2次，疗程10天），甲硝唑仅作为备选方案；2岁以下患儿需首先排除轮状病毒感染、食物过敏、乳糖不耐受等常见腹泻病因，不可轻易诊断CDI启动抗菌治疗。②妊娠及哺乳期患者：首选口服万古霉素，因口服万古霉素几乎不吸收入血，对胎儿及乳儿无不良影响，妊娠前3个月尽量避免使用甲硝唑，哺乳期使用甲硝唑需暂停哺乳。③免疫抑制人群：因重症及复发风险高，初始治疗即优先选择非达霉素，复发高危患者可早期联合贝洛托尤单抗，规范供体筛选下FMT在免疫抑制人群中同样安全有效，严重中性粒细胞缺乏患者需权衡FMT的感染风险后谨慎使用。指南同时提出，CDI临床治愈后约20%的患者会出现持续4~8周的感染后肠功能紊乱，表现为轻度腹泻、腹胀、腹痛，无发热、炎症指标升高表现，无需重复使用抗CDI抗菌药物，可给予肠黏膜保护剂、特定益生菌对症处理，将患者报告结局（PRO）纳入疗效评估范畴，关注患者肠道功能恢复与生活质量。5全链条感染预防与控制策略指南从院感防控、源头管控、高危人群干预三个层面建立了可落地的预防体系，改变既往重治疗轻预防的现状。院感防控方面，一是严格手卫生管理，明确接触CDI疑似或确诊患者时，首选流动水+肥皂洗手，按照七步洗手法揉搓时间不少于15秒，酒精类手消毒剂无法破坏艰难梭菌芽孢的蛋白质外壳，不能作为CDI接触后的手卫生方式；二是规范接触隔离，确诊或疑似CDI患者需单间安置或同病原集中安置，接触患者时佩戴一次性手套、穿隔离衣，患者的血压计、听诊器、体温计等诊疗物品专人专用，避免交叉使用，患者腹泻症状缓解、连续2次粪便GDH阴性（间隔24小时）即可解除隔离，无需等待病原完全清除，避免医疗资源浪费；三是强化环境消毒，CDI患者接触的物体表面、床栏、卫生间、医疗器械表面需采用5000mg/L浓度的含氯消毒剂每日消毒2次，抹布、拖布专区专用，患者出院后采用过氧化氢蒸汽或紫外线进行终末消毒，监测数据显示该消毒方案可将环境中艰难梭菌芽孢检出率从27%降至3%，医院获得性CDI发生率下降42%；四是明确无症状定植者无需特殊隔离或抗定植治疗，无症状定植可刺激机体产生抗毒素抗体，降低后续有症状感染风险，盲目使用抗菌药物清除定植反而会破坏肠道菌群屏障，升高有症状感染的风险。源头管控方面，一是强化抗菌药物科学化管理（AMS），严格管控广谱头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、克林霉素等高风险抗菌药物的无指征使用，尤其是外科围手术期预防性使用抗菌药物需严格把控疗程，避免不必要的长疗程广谱抗菌药物暴露，数据显示通过AMS干预将高风险抗菌药物使用强度降低20%，可使CDI发生率下降30%；二是规范PPI临床应用，严格掌握PPI使用指征，仅在消化性溃疡出血、严重创伤应激、胃食管反流病急性发作等明确指征下使用，避免无指征的预防性使用PPI，对于需要长期使用PPI的患者定期评估必要性，尽可能降低PPI使用剂量与疗程，管控不合理PPI使用可使CDI发病风险下降25%。高危人群干预方面，一是推荐在使用广谱抗菌药物的老年住院患者中，使用含布拉氏酵母菌CNCMI-745或鼠李糖乳杆菌GG菌株的益生菌制剂，从抗菌药物使用首日开始服用，持续至抗菌药物停药后1周，可使抗生素相关性CDI的发生风险降低40%，但中心静脉导管置管、严重中