(2026年)护理文书书写规范及要求

(2026年)护理文书书写规范及要求护理文书是护理人员在临床诊疗护理、延伸护理服务过程中形成的包含文字、符号、图表、关联音视频记录、数字化数据在内的全部护理相关资料总和，是住院及门急诊病历的核心组成部分，是护理行为溯源、临床质量评价、医患有效沟通、司法举证、护理教学与科研的核心客观依据。2026年临床护理文书书写覆盖门急诊诊疗、住院诊疗、互联网+居家护理、长期照护全服务场景，同步适配纸质记录与电子记录双渠道管理要求，全体护理人员需严格遵循客观真实、准确及时、完整规范、全程可追溯的核心原则开展文书书写工作，保障护理质量与患者安全。一、通用书写基本要求（一）书写人员资质要求所有护理文书的记录主体必须为具备合法执业资质的注册护士；实习护士、未取得执业资质的新入职试用期护士书写的文书内容，必须由所在病区带教注册护士即时审阅、修正后双签名确认，带教护士对记录内容的真实性、准确性承担连带责任；进修护士需经接收科室护理管理组理论与操作考核合格、确认具备岗位胜任力后，方可独立书写分管患者的护理文书，所在病区护士长承担审核管理责任；未取得执业资质的护理辅助人员（护理员、护工）不得独立书写任何具有病历效力的护理文书，其提供的患者观察信息需经注册护士床旁核实后方可记录入档。（二）书写时限要求所有护理文书需严格按照规定时限完成，不得提前记录、延后补记（抢救场景除外）、漏记，核心时限标准为：一是体温单记录：新入院、转入、手术、分娩患者入科后30分钟内完成首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重、入科时间等基础信息录入；住院患者日常生命体征测量记录每日14:00前完成，腋温≥37.3℃的发热患者、术后3天内患者每4小时测量1次，体温恢复正常3天后恢复每日1次测量频次；患者死亡后20分钟内完成死亡时间、最后一次生命体征的准确记录。二是护理记录单：特级护理、病危患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录，时间精确到分钟；病重患者至少每2小时记录1次，病情稳定的一级护理患者至少每4小时记录1次，二级护理患者至少每日记录1次，三级护理患者至少每2日记录1次，病情变化时随时增加记录频次；手术患者术前1日完成术前护理评估记录，术后返回病房即刻完成术后首次护理记录，术后6小时内每30分钟评估记录1次生命体征、切口、引流情况，术后24小时内每2小时记录1次，术后72小时内每班至少记录1次；急诊抢救患者的护理记录需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“抢救补记”字样及补记时间、补记人签名，不得因抢救工作繁忙遗漏核心诊疗护理行为的记录；新入院患者入院护理评估单需在入科后2小时内完成，压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、营养风险、疼痛、自杀风险6项核心风险评估达到高危阈值的，需在30分钟内上报科室护理质控员，24小时内完成首次干预效果复评；手术护理记录单需在患者离开手术室前完成，由巡回护士、器械护士双人核对签名后随患者送入病区；出院患者的出院评估、健康指导记录需在患者离院前1小时内完成，出院病历需在患者离院后24小时内完成全部护理文书整理，经护士长审核后提交病案管理部门归档；互联网+居家护理服务记录需在服务结束后2小时内通过官方服务平台上传归档，由服务护士、患者或家属电子签名确认。三是医嘱执行记录：长期医嘱执行后即刻签署执行时间、执行护士签名，不得提前签署尚未完成的治疗操作；临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内处理，紧急抢救类医嘱需在5分钟内执行并记录；药物过敏试验需在操作完成20分钟后双人核对结果并记录，阳性结果需采用标准化醒目标识同步告知主管医师、患者及家属。（三）文字与计量规范护理文书书写使用国家通用规范简体汉字，医学术语统一采用全国自然科学名词审定委员会审定的《护理学名词》标准表述，国际通用的生命体征、计量类缩略语（T、P、R、BP、SpO2等）可直接使用，不得使用方言、俚语、自创简称、网络流行语，严禁出现歧义表述，例如不得将“胸腔闭式引流”简写为“胸引”，不得将“地西泮注射液”简写为“安定水针”，不得使用非规范简化字、异体字。数字使用严格遵循出版物数字用法国家标准，公历日期、时间、计量数值、评分分值、引流液量、出入液量、药物剂量等一律使用阿拉伯数字；新生儿记录日龄（精确到小时）及出生体重，婴幼儿记录月龄，1岁以上患者记录周岁年龄；计量符号统一采用国家法定计量单位，血压单位为毫米汞柱（mmHg），体温单位为摄氏度（℃），液体量单位为毫升（ml），体重单位为千克（kg），长度单位为厘米（cm），严禁使用“公分”“cc”“两”等非法定计量单位。（四）签名与修改规范所有护理文书的签名必须由记录本人签署全名，电子文书采用经医疗机构信息管理部门备案的护士个人CA电子签名，签署后与纸质手写签名具备同等法律效力，严禁代签、漏签、仿签；纸质文书统一使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，除规定的红色标识内容外，不得使用圆珠笔、铅笔、红色墨水笔记录。纸质文书出现书写错误时，采用双线横划在错字上，保留原记录清晰可辨，在错字上方书写正确内容，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂、描等方式掩盖或去除原字迹，单页纸质文书修改处不得超过3处，单处修改内容不得超过2行，超出标准的需重新整页书写；电子文书修改需保留完整操作痕迹，系统自动记录修改人、修改时间、修改前内容、修改原因，不得直接删除原记录内容，电子文书完成归档后一律不得随意修改，确因记录错误需要更正的，需提交科室护士长、病案管理部门双人审核后提交更正申请，更正记录与原记录同步归档长期留存。二、各类型护理文书具体书写规范（一）体温单体温单为患者住院期间生命体征、基础情况变化的核心直观记录，眉栏需准确填写患者姓名、科别、床号、住院号/就诊号、服务编号，不得空项，患者转科、转床时需在2小时内更新对应信息并标注转科/转床时间。一是生命体征曲线绘制规范：腋温实测值用蓝色“×”标识，口温用蓝色“●”标识，肛温用蓝色“○”标识，相邻两次体温用蓝色直线连接；物理降温后30分钟测量的体温用红色“○”标识，绘制在降温前体温的同一纵格内，用红色虚线与降温前体温连接，下一次体温测量值与降温前体温用蓝色直线连接；腋温<35℃的体温不升患者，在35℃线处用蓝色“↓”标识，相邻测量点不连线。脉搏实测值用红色“●”标识，相邻脉搏用红色直线连接，脉搏短绌患者的心率用红色“○”标识，脉搏用红色“●”标识，两者之间用红色斜线填充，记录时同步标注心率/脉率数值。呼吸实测值填写在对应呼吸栏内，使用呼吸机辅助通气的患者，需在呼吸值旁标注“机控”或“自主”字样，机械通气参数调整时需在备注栏记录调整时间、参数值。血压记录精确到mmHg，新入院患者当日记录入院时血压，住院患者每周至少记录1次，高血压、低血压、术后、病危病重患者每班次至少记录1次，持续有创动脉血压监测患者每小时记录1次平均动脉压，并标注“有创”字样。二是基础项目记录规范：24小时出入液量统计截止时间为每日7:00，准确统计前24小时入量（饮水量、输液量、鼻饲量、输血量等）、出量（尿量、引流量、呕吐量、便血量、显性出汗量等），数值精确到整数毫升，每班次交班前统计8小时出入量以便动态观察。新入院患者当日测量体重并记录，住院患者每周测量1次，精确到0.1kg，因病情无法站立测量的患者在体重栏标注“卧床”，待病情允许后及时补测。大便次数每日记录前1日数值，大便失禁患者标注“※”，人工肛门患者标注“☆”，灌肠后排便次数标注为“E”（如灌肠1次后排便2次记录为“2/E”），无排便记录为“0”。三是特殊栏记录规范：体温单40-42℃区间内，需准确标注患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出、拒测等特殊事件，采用24小时制记录，精确到分钟，如“入院-10:25”“手术-14:30”，患者请假外出期间未测量的生命体征栏不得臆造数值，统一标注“外出”字样，标注离院、返回时间。（二）医嘱执行记录所有医嘱必须经管床责任护士与办公班护士双人核对无误后方可执行，核对时采用PDA扫码匹配患者腕带、药品/治疗项目信息，确认患者姓名、住院号、医嘱内容、剂量、浓度、用法、执行时间、过敏史完全匹配后实施操作；除急危重症抢救场景外，严禁执行口头医嘱，抢救时医师下达口头医嘱后护士需复诵确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师补开医嘱，同步补记执行记录。长期医嘱执行后即刻记录执行时间、执行护士签名，静脉输液类医嘱需记录每瓶液体输注开始、结束时间及输注过程中的不良反应；口服药医嘱需确认患者当场服下后方可签名，对拒服、漏服的患者需记录原因、告知医师时间及后续处理措施。临时医嘱按照“先急后缓”原则执行，输血医嘱执行前需双人核对患者血型、交叉配血结果、血袋编号、血量、血液类型、有效期、血液外观，开始输注后15分钟观察记录有无输血反应，输血结束后记录总输血量、不良反应发生情况，血袋按规定回收保存24小时；药物过敏试验结果双人核对后记录，阳性结果需在患者腕带、床头卡、电子病历过敏史模块同步标注，告知患者及家属过敏药物名称，避免后续误用。护士发现医嘱存在违反诊疗规范、用药剂量异常、配伍禁忌等安全隐患时，有权拒绝执行，第一时间告知开具医嘱的医师核实修正，若医师坚持要求执行，需立即上报科室护士长、医疗总值班，不得盲目执行存在风险的医嘱，同步记录上报过程与反馈结果；因故取消的医嘱需标注“取消”字样及取消时间，由开单医师签名确认，护士不得擅自取消医嘱。（三）一般护理记录单护理记录需突出护理专业内涵，按照客观病情观察、实施护理措施、护理效果评价的逻辑书写，严禁主观臆断、照搬医师病程记录。一是核心记录内容：客观记录患者生命体征、症状体征、辅助检查结果的动态变化，不得使用“一般情况好”“病情稳定”“无异常”等模糊表述，需对应具体可验证的指标，如记录“患者神志清楚，BP128/72mmHg，HR76次/分，呼吸平稳，无头晕、咳嗽主诉，切口敷料干燥固定”；准确记录实施的所有护理操作、健康指导、风险干预措施，如“协助患者取半坐卧位，指导有效咳嗽排痰，叩背1次，咳出白色黏痰约5ml”；客观记录护理措施实施后的效果，如“遵医嘱给予塞来昔布0.2g口服，30分钟后评估疼痛评分由6分降至2分，患者主诉疼痛可耐受”；发生跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等不良事件时，第一时间记录事件发生时间、患者状态、应急处理措施、通知医师时间、医师处理意见、后续观察情况，不得拖延隐瞒。二是重点场景记录要求：管路护理方面，留置导尿管、胃管、引流管、中心静脉导管等管路的患者，需记录管路置入时间、置入深度、固定情况、通畅度、引流液颜色/性质/量、局部皮肤情况，每班交接时核对管路刻度，异常情况及时记录处理；疼痛护理方面，所有患者入院8小时内完成首次疼痛筛查，术后患者每4小时评估疼痛评分，评分≥4分的患者给予镇痛干预后，静脉用药15分钟、口服用药30分钟、非药物干预1小时后复评，记录疼痛部位、性质、评分、干预措施、复评结果，直至评分<3分；皮肤护理方面，长期卧床、水肿、营养不良、大小便失禁患者每班检查压疮好发部位皮肤情况，已发生压疮的患者记录压疮部位、分期、面积、创面情况、处理措施、转归；手术患者除常规术后记录外，需记录肠蠕动恢复时间、首次下床活动时间、首次进食时间、有无术后并发症表现；特殊人群方面，新生儿记录喂养量、呕吐物性质量、大小便性状、暖箱温度、经皮胆红素值，认知障碍、老年患者重点记录防跌倒、防走失、防误吸措施落实情况及家属陪护状态，临终患者记录舒适护理措施、疼痛控制情况、家属心理支持状态，死亡后记录死亡时间、尸体料理情况、遗物交接情况。住院患者原则上不允许请假外出，确因特殊情况需离院的，需经主管医师批准并签署外出知情同意书，护士记录离院时间、返回时间、离院时生命体征、注意事项告知情况，对未按时返回的患者第一时间联系家属、上报值班管理人员，完整记录处置过程。（四）护理评估类文书护理评估需贯穿患者全诊疗周期，不得仅在入院时开展单次评估。入院评估涵盖一般资料、生理状态、核心风险、心理社会四个维度，其中6项核心风险评估为强制性内容：压疮风险采用Braden评分，≤9分为极高危、10-12分为高危、13-14分为中危、15-18分为低危；跌倒/坠床风险采用Morse评分，≥45分为高危、25-44分为中危、<25分为低危；深静脉血栓风险采用Caprini评分，≥5分为极高危、3-4分为高危、2分为中危、0-1分为低危；营养风险采用NRS2002评分，≥3分提示存在营养风险；疼痛采用NRS数字评分法；自杀/自伤风险采用NGASR评分，≥6分为高危。动态评估频次为：极高危风险患者每班评估1次，高危患者每日评估1次，中危患者每3日评估1次，低危患者每周评估1次，患者病情变化、手术后、发生不良事件后即刻复评，调整风险等级与干预措施。出院评估需记录患者出院时生命体征、切口愈合情况、自理能力评分、出院指导（用药、饮食、活动、复诊、并发症识别、管路护理）掌握程度、带药情况，对接居家护理服务的患者记录预约时间与服务需求。护理知情同意类文书包括入院安全告知、有创护理操作同意、高危风险告知、输血同意等，需在操作前向患者或授权委托人充分告知操作目的、流程、风险、替代方案，待其理解后签署全名、注明时间（精确到分钟），无完全民事行为能力的患者由法定监护人签署，紧急抢救无法取得家属意见的，按照医疗机构应急流程处置，准确记录救治过程与审批流程。（五）专科护理记录单专科护理记录需符合专科疾病护理特点：一是手术室护理记录，记录患者入手术室时间、手术间号、三方手术安全核对结果（手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、过敏史、术前准备情况）、麻醉方式、手术体位、皮肤受压情况、手术器械/敷料/缝针三次核对（术前、关闭体腔前、关闭体腔后）结果、术中输液输血量、尿量、引流管放置情况、植入物名称/型号/规格/唯一标识、手术结束时间、出室生命体征与送往地点。二是ICU护理记录，每小时记录有创血流动力学参数、机械通气参数、镇静镇痛评分、血管活性药物泵入速度与浓度、每小时出入液量、血气分析结果、CRRT治疗参数、管路与皮肤情况。三是产科护理记录，产前记录宫缩频率/持续时间、宫口扩张程度、胎心音、胎膜破裂时间、羊水性质，产时记录产程进展、胎儿娩出时间、Apgar评分、胎盘娩出时间、产后出血量、会阴情况，产后记录宫底高度、阴道流血量、泌乳情况、母乳喂养指导效果。四是血液净化护理记录，记录透析前患者生命体征、体重、水肿情况、血管通路状态，透析过程中每小时记录血压、心率、血流量、透析液流量、超滤量、抗凝剂使用量、有无透析反应，透析后记录体重、生命体征、血管通路止血情况、注意事项告知内容。五是精神科护理记录，重点记录患者情绪状态、言语行为、有无冲动/自伤/逃跑风险、服药依从性、进食睡眠情况，实施约束保护的患者需记录约束时间、约束部位皮肤状态、定时松解时间、交接班情况。六是急诊抢救护理记录，按照时间线精准记录抢救全过程，从患者入抢救室开始，逐次记录每项抢救措施的实施时间、实施人员、患者反应、用药剂量、有创操作实施情况与效果、医师到场时间、家属沟通内容、患者转归，时间线需连续无中断，精确到分钟。三、电子护理文书专项管理规范2026年电子护理文书为临床记录主流形式，所有电子记录需符合电子病历应用水平六级以上建设标准。一是账号权限管理，护士个人系统账号与CA证书由本人妥善保管，设置8位以上包含数字、字母、符号的强密码，每30天更换一次，严禁转借他人；按照岗位层级设置差异化权限，实习护士仅有临时记录权限，需带教老师审核签名后方可提交，护士长拥有本科室文书审核、更正申请权限，病案管理部门拥有归档管理权限，严禁越权查看、修改、导出非分管患者的护理信息，严格保护患者隐私。二是数据采集与录入管理，支持床旁PDA录入、语音录入、物联网设备自动采集三种方式，连接监护仪、输液泵、智能体温计等设备的生命体征数据自动同步录入，减少人工录入错误；系统内置逻辑校验规则，录入数值超出生理合理范围时自动弹出二次核对提示，需护士确认真实性并备注原因后方可保存，自动采集的数据需经护士床旁核实，设备采集异常时及时手动录入实测值并备注设备状态。三是痕迹追溯与存证管理，所有录入、修改、查阅、导出操作全程留痕，系统自动记录操作人、操作时间、操作IP地址、操作内容，修改操作自动留存修改前后内容对比；归档后的电子文书采用区块链技术分布式存证，不可篡改，需调取时经病案管理部门审批后按流程提供，严禁私自拷贝、传输患者护理记录信息。四是应急备份管理，信息系统故障、网络中断时立即启动纸质应急记录方案，使用统一印制的应急记录单实时记录所有护理行为，系统恢复后6小时内将应急内容准确补录至电子系统，标注“系统故障补记”字样，纸质应急记录单随病历归档；系统每日自动备份所有护理文书数据，分别存储于本地独立服务器与云端加密备份服务器，防止数据丢失。四、护理文书质量控制管理要求建立三级护理文书质控网络，确保护理文书质量持续改进。一级质控为护士自查，责任护士每班完成记录后对照规范自查内容完整性、数据准确性、表述规范性，确认无误后提交；二级质控为科室管理，科室设置专职护理文书质控员（由主管护师以上高年资护士担任），每日抽查在架病历文书质量，护士长每周抽查不少于30%的在架病历、100%的出院归档病历，发现问题当日反馈责任护士整改，每月组织科室开