(2026年)护理文书书写规范(体温单、护理记录)

(2026年)护理文书书写规范(体温单、护理记录)护理文书是住院患者医疗病历的法定组成部分，是护理人员对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评价的客观、真实、连续记录，贯穿患者入院到出院的全诊疗周期，2026年临床执行的书写规范严格匹配医疗质量安全核心制度要求，兼顾电子病历系统全流程应用与纸质归档文书的法定效力一致性，其中体温单、护理记录作为护理文书的核心载体，需做到数据精准、内容完整、逻辑自洽、格式统一，具体规范如下：一、体温单书写规范体温单是记录患者生命体征、出入量、基础住院信息的核心可视化文书，所有记录数据需经过测量核对，不得估算、编造，具体填写要求按栏目分区明确：（一）眉栏及基础标识填写要求眉栏需完整填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、手术（分娩）日期，所有信息需与患者腕带、入院登记信息完全一致，不得出现错字、漏项。其中入院日期采用公历年-月-日格式填写，如“2026-03-12”；手术（分娩）日期以手术（分娩）当日为第0日，术后第1日起依次填写1、2、3……连续记录至术后14日，若14日内行第二次手术，则在二次手术当日填写“术2”，术后日数重新从0开始计数，分娩患者产后日数连续记录至出院。体温单横轴为时间轴，每24小时为1个大格，每大格均分6个小格，每小格对应4小时，固定时间刻度为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00；纵轴为温度刻度，范围34℃-42℃，每1℃间划分5个小格，每小格对应0.2℃。体温测量频次严格按病情执行：新入院患者、术后3天内患者、体温≥37.3℃的发热患者每日测量4次，测量时间固定为06:00、10:00、14:00、18:00；体温连续3天稳定在37.3℃以下的平稳住院患者、慢性病稳定期患者每日测量1次，固定为14:00测量；体温≥39.0℃的高热患者每4小时测量1次，覆盖6个固定时间点，直至体温连续3天恢复正常后改为每日1次；危重患者、新生儿、亚低温治疗患者按病情需要随时测量，结果及时录入。（二）40℃-42℃区间关键节点记录要求该区间为住院关键事件记录区，所有内容一律采用红色标识（电子文书为红色宋体小四号字），对齐事件发生的精准时间点纵向填写，时间精确到分钟，字间距均匀，不得覆盖下方生命体征绘制区域。记录内容及规则如下：①入院：填写患者进入本病区、接诊护士完成身份核对的实际时间，如“入院09:23”，该时间需与护士站入院登记时间、首次护理记录时间误差≤1分钟，不得使用“收入院”“接患者入科”等冗余表述；②转入：填写患者由其他病区/外院转入、双方护士完成床旁交接的时间，如“转入15:47”，需与转科交接单、转科医嘱执行时间完全匹配；③手术：填写病区护士与手术室接送人员完成患者身份、病历、物品交接后的离室时间，无需标注手术开始、术后返回时间，术后返回的生命体征按实际测量时间绘制在对应刻度区域，门诊手术当日返室的患者，在返室后首次测量体温的时间点旁标注“门诊术后”；④分娩：填写胎儿娩出的精准时间，如“分娩03:12”，需与产科分娩记录、新生儿出生记录时间完全一致；⑤出院：填写患者完成出院手续、离开病区的实际时间，需与出院医嘱停止时间、出院指导记录时间匹配；⑥死亡：填写经主管医师确认临床死亡、停止抢救措施的时间，如“死亡22:48”，需与死亡记录、死亡医嘱开具时间完全一致，不得提前或延后记录；⑦特殊情况：患者因检查、治疗离室无法按规定时间测量生命体征的，在离室时间点填写“外出”，返室后及时补测，补测数据标记在实际测量时间点，与前后数据断开连线；患者因个人原因拒绝测量的，在对应测量时间点填写“拒测”，同步在护理记录中记录拒测原因、风险告知情况、患者/家属签字确认记录，后续配合测量时按实际值标记，前后数据断开连线；患者经医师批准签署请假知情同意书离院的，在离室时间点填写“请假”，离院期间暂停生命体征记录，返院后补测数据前后断开连线，一级护理患者、术后3天内患者、病情不稳定患者原则上不予批假，擅自离院的不得标注“请假”，按“外出”记录并同步上报。（三）生命体征曲线绘制规范所有标记需精准对齐刻度，相邻标记间连线平直，不得出现错位、折线：1.体温曲线：体温标记统一规范为口温用蓝色实心圆点“●”、腋温用蓝色叉号“×”、肛温用蓝色空心圆圈“○”。测量前需校准体温计，汞柱体温计需将汞柱甩至35℃以下，电子测温设备误差需控制在0.1℃以内，根据患者病情选择合适测量方式：口温测量3分钟，测量前30分钟禁止进食冷热饮、吸烟、咀嚼，禁用于婴幼儿、意识障碍、口腔疾患患者，正常参考值36.3℃-37.2℃；腋温测量5-10分钟，测量前擦干腋下汗液，体温计紧贴腋窝深处，适用于绝大多数患者，正常参考值36.0℃-37.2℃；肛温测量3分钟，体温计前端涂润滑剂，成人插入3-4cm、婴幼儿插入1.25-2.5cm，禁用于直肠手术、腹泻、心肌梗死患者，正常参考值36.5℃-37.7℃。特殊体温绘制规则：采取物理降温、药物降温后30分钟复测的体温，用红色空心圆圈标记，与降温前体温标记在同一时间纵格，两者间用红色虚线连接，下一次常规测量体温与降温前体温用蓝色实线连接，复测体温高于降温前体温的需如实绘制，不得刻意调整数值掩盖病情；体温低于35℃的体温不升患者，在35℃刻度线处标记对应体温符号，旁注蓝色“不升”字样，相邻连线在该标记处断开，34℃以下不再绘制；亚低温治疗患者每1小时测量1次体温，按实际值在32℃-35℃区间标记连线，治疗结束后恢复过程的体温连续绘制，无需特殊标注。2.脉率曲线：脉率用红色实心圆点标记，纵轴每小格对应4次/分，相邻脉率间用红色实线连接，成人安静状态下正常脉率为60-100次/分，测量时长1分钟。特殊脉率绘制规则：脉搏短绌患者由2名护士同步测量1分钟，一人听心率、一人测脉率，心率用红色空心圆圈标记，脉率用红色实心圆点标记，相邻心率、脉率分别用红色实线连接，同一时间点的心率与脉率标记间用红色斜线填充，旁注“绌脉”，直至绌脉消失；植入心脏起搏器的患者，脉率标记旁注红色“起”字，每次标记均需标注，直至恢复自主心律；体温标记与脉率标记在同一刻度重叠时，先绘制体温符号，再在体温符号外绘制红色空心圆圈代表脉率，两个标记中心完全对齐，不得错位；脉率异常（>100次/分为心动过速、<60次/分为心动过缓）、脉律不齐时，在标记旁注“不齐”字样，同步在护理记录中记录伴随症状、处理措施。3.呼吸记录：呼吸频率用蓝色阿拉伯数字记录在34℃横线以下对应时间格内，相邻两次记录数字上下错开填写，避免重叠。成人安静状态下正常呼吸频率12-20次/分，新生儿40-44次/分，1-3岁儿童24-30次/分，测量时观察胸腹部起伏计数1分钟，呼吸微弱的患者用消毒棉花置于鼻孔前，观察棉花吹动次数计数1分钟，不得通过脉率估算呼吸值。呼吸异常（>24次/分为呼吸急促、<12次/分为呼吸缓慢）、出现异常节律（潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、叹息样呼吸）时，在数字旁标注对应节律类型；使用呼吸机辅助通气的患者，记录实际监测的总呼吸频率，旁注“机控”或“自主”字样。（四）34℃以下专项栏填写要求所有栏目数据需精准统计，不得空项，无相关内容时填“无”或“/”：①大便次数栏：每日07:00记录前1日24小时（07:00-次日07:00）的大便总次数，无排便填“0”，大便失禁填“※”，人工肛门排便填“☆”；灌肠后排便按“排便次数/E”格式填写，如灌肠1次排便2次填“2/E”，灌肠2次排便1次填“1/2E”，灌肠后无排便填“0/E”，自行排便1次、灌肠后再排便2次填“12/E”；出现黑便、血便、陶土样便时除记录次数外，同步在护理记录中记录大便性状、量及伴随症状。②出入液量栏：每日07:00总结前1日24小时总入量、总出量，单位为ml，数值精确到整数位。入量统计范围包括饮水量、食物含水量（按标准食物含水量表计算：米饭每100g含水70ml、馒头每100g含水44ml、粥类每100g含水90ml、新鲜蔬果每100g含水约90ml）、静脉输液/输血量、鼻饲流质/肠内营养液量、静脉推注药液量，所有入量使用标准量具测量，不得按容器容量估算；出量统计范围包括尿量、呕吐物量、粪便含水量（成形便按每次150ml估算，稀便称重后按比重换算含水量）、咯血量、痰液量、各管路引流量、透析超滤量、创面渗液量；每小时尿量<17ml、24小时尿量<400ml为少尿，24小时尿量<100ml为无尿，24小时尿量>2500ml为多尿，出现异常时同步在护理记录中记录病情及处理措施，出入量总结数据与护理记录分时段记录误差需≤50ml。③血压栏：单位统一为mmHg，记录格式为“收缩压/舒张压”，新入院患者当日必须测量记录，住院患者每周至少记录1次，手术患者术前1日、手术当日、术后3天每日记录1次，使用血管活性药物、血压异常患者随时测量记录；下肢测量的血压旁注“下”字，有创动脉压旁注“有创”字；成人正常血压范围为收缩压90-139mmHg、舒张压60-89mmHg，异常血压复测确认后记录，同步在护理记录中记录症状及处理过程。④体重栏：单位为kg，新入院患者当日测量记录，住院患者每周测量1次，水肿、腹水、透析、新生儿患者每日测量，新生儿体重精确到0.01kg；因病情卧床无法测量的填“卧床”，不得空项。⑤其他栏目：皮试结果在皮试后20分钟观察记录，阴性用蓝色“（-）”、阳性用红色“（+）”标注，标注皮试药物名称，强阳性标注“（++）”并记录过敏反应及处理措施；留置管路在置管当日记录名称、置入深度、固定情况，后续换药、移位时记录调整后深度；页码按住院顺序用阿拉伯数字连续编写，电子体温单自动生成页码，不得跳页、漏页。（五）体温单质量管控要求纸质体温单修改时采用双横线划去错误内容，旁注正确值并签署修改人全名，不得刮擦、涂改、剪贴；电子体温单由系统自动同步采集设备数据，护士需在数据采集后15分钟内核对确认，修改需保留全流程痕迹，不得覆盖原始数据；外出、拒测、请假时段的生命体征连线必须断开，不得编造数据填充连线；所有栏目标识、数据、时间需与其他医疗文书保持一致，甲级率需达到100%。二、护理记录书写规范护理记录是护理行为的客观追溯依据，需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，使用规范医学术语，不得出现模糊性、主观性表述。（一）通用书写规则一是时限要求：新入院患者首次护理记录需在入科后8小时内完成；一级护理患者至少每日记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次；危重患者、病情不稳定患者至少每1小时记录1次，病情变化、实施特殊操作、发生不良事件时实时记录，时间精确到分钟；抢救过程中无法及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样。二是格式要求：电子护理记录采用统一模板，宋体五号字，1.5倍行间距，A4纸页面设置上下边距2.5cm、左右边距2cm；纸质记录采用蓝黑钢笔书写，字迹清晰，标点正确，修改时在错误内容上划双横线，保持原内容可辨，旁注正确内容并签署修改人全名及修改时间，不得使用圆珠笔、铅笔、红色墨水书写（特殊标注除外）。三是资质要求：具备独立执业资质的注册护士可独立书写记录，实习护士、未取得执业证书的新护士书写的记录，需由带教注册护士审阅修改后双签名，格式为“带教护士/实习护士”；电子记录采用个人专属账号登录，设置加密密码，不得转借账号，电子签名与手写签名具有同等法定效力。（二）各类护理记录书写要点1.首次护理记录：需涵盖患者基本信息、入科时间、入科方式（步行、轮椅、平车）、入院诊断、主诉及简要现病史（不超过3句话，简明扼要）、入院时生命体征及护理评估结果（意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜情况、疼痛NRS评分、管路情况、四肢活动度、饮食睡眠大小便状态、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱、深静脉血栓、自杀风险评分）、药物/食物过敏史、入院后实施的护理措施（入院宣教内容、标本采集、遵医嘱给予的初始治疗）、告知事项及患者/家属配合情况、记录人签名。所有风险评估需采用统一量表，评分达到高风险的患者需同步记录针对性预防措施，不得只填评分无干预内容。2.日常护理记录：重点记录患者病情动态变化（生命体征异常值、症状变化、阳性体征、辅助检查异常结果）、遵医嘱实施的治疗护理措施（给药名称/剂量/途径/时间、护理操作、检查准备及配合）、措施实施后的效果评价（如吸氧后血氧饱和度变化、给药后疼痛缓解情况、降温后体温变化）、患者心理状态及配合度、需向下一班重点交接的内容。记录需突出专科重点，避免无意义流水账，不得出现“患者今日精神可、无特殊不适、生命体征平稳”等无客观数据支撑的表述；疼痛评估需覆盖所有住院患者，患者主诉疼痛时随时评分，术后患者前3天每班评分1次，使用镇痛药物后30分钟复评，记录评分结果、镇痛措施及效果；健康教育需记录具体内容及患者掌握程度，不得仅写“已做健康教育”，需明确如“已向患者讲解糖尿病饮食控制要点，每日主食控制在250g，避免高糖食物，患者可复述要点、表示理解”。3.危重患者护理记录：采用表格式专用记录单，至少每1小时记录1次生命体征、意识、瞳孔变化，每小时统计出入量，24小时总结总量；详细记录血管活性药物、镇静镇痛药物的泵入速度、剂量调整依据及患者反应；记录各引流管固定情况、通畅性、引流液颜色/性状/量；记录皮肤状况、压疮预防措施及效果；记录抢救过程中的所有操作、给药时间、患者病情转归，保证记录连续性，不得出现空白时段、编造数据。4.手术患者护理记录：术前1日记录皮肤准备、肠道准备、皮试结果、术前宣教、心理状态、禁食禁饮告知情况、知情同意书签署情况；术日离室前记录生命体征、术前用药执行情况、携带物品及管路、与手术室人员交接情况；术后返室时记录返室时间、意识状态、生命体征、伤口敷料情况、引流管数量/位置/引流液性状、输液通路情况、镇痛泵使用参数、术后注意事项告知情况；术后3天记录生命体征、伤口渗出情况、引流情况、疼痛评分、并发症预防措施、活动及饮食指导实施情况、患者恢复进度。（三）特殊场景记录规范一是输血护理记录：输血前记录患者生命体征、两名护士共同核对血型、交叉配血结果、血袋编号、血液种类/剂量/有效期的情况、患者既往输血过敏史；输血开始时记录开始时间、初始滴速、输血注意事项告知情况；输血开始后15分钟记录有无不良反应，调整滴速至医嘱要求值；输血过程中每30分钟巡视记录1次，观察有无皮疹、寒战、发热、呼吸困难等输血反应；输血结束时记录结束时间、输入总量、不良反应情况，输血结束后30分钟复测生命体征并记录。二是有创操作记录：行导尿、胃管置入、PICC置管、胸腹腔穿刺等操作时，记录操作前评估、知情告知情况、操作时间、操作过程是否顺利、置入管路深度、患者操作中反应、操作后生命体征、管路固定及通畅情况、标本送检情况。三是不良事件记录：发生跌倒、坠床、管路滑脱、药物外渗、压疮、用药错误等不良事件时，立即记录事件发生时间、经过、患者当时状态（生命体征、损伤部位及程度）、采取的紧急处理措施、通知医师时间、医师处理意见、后续观察情况、患者及家属反应，不得隐瞒、篡改记录。四是拒绝治疗护理记录：患者或家属拒绝配合治疗护理时，记录拒绝的具体内容、已告知的相关风险（如拒测体温可能延误病情判断、拒绝翻身可能导致压疮等）、患者及家属的明确态度，必要时请患者或家属签署拒绝医疗知情同意书，记录签字情况，不得仅记录“患者拒查、不配合”而无风险告知内容。五是死亡患者护理记录：记录病情变化时间