(2026版)医疗质量与安全管理持续改进实施方案

(2026版)医疗质量与安全管理持续改进实施方案为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》《全国医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》要求，巩固拓展医疗质量安全提升行动成效，建立常态化、制度化、精细化的医疗质量与安全管理持续改进机制，结合当前医疗服务领域新形势新任务，制定本2026版实施方案。一、总体要求（一）指导原则坚持患者至上、安全第一，将保障患者安全作为医疗服务的底线要求，贯穿诊疗活动全流程；坚持预防为主、持续改进，强化风险前置管控，运用质量管理工具形成闭环改进机制；坚持依法依规、规范执业，严格落实医疗质量安全核心制度，严守诊疗规范和行业准则；坚持数据驱动、精准管控，依托信息化手段实现质量安全动态监测、实时预警、精准干预；坚持分级分类、属地管理，针对不同级别、不同类型医疗机构制定差异化改进目标，压实各方责任。（二）核心目标1.基础质量指标：三级公立医院病案首页主要诊断编码正确率≥96%、手术操作编码正确率≥95%，二级医院分别≥93%、92%，基层医疗机构门诊处方合格率≥95%、住院病历合格率≥90%；抗菌药物使用强度三级医院控制在38DDDs以内、二级医院控制在33DDDs以内，住院患者抗菌药物使用率三级医院≤58%、二级医院≤55%；高值耗材溯源率100%，急救设备完好率100%；医务人员资质合规率100%。2.过程质量指标：三级医院临床路径入组率≥72%、完成率≥92%，二级医院入组率≥62%、完成率≥87%，基层医疗机构常见病临床路径入组率≥55%；急性ST段抬高型心肌梗死患者进门到球囊扩张（D-to-B）时间≤90分钟比例≥92%，急性缺血性脑卒中患者进门到溶栓（D-to-N）时间≤60分钟比例≥88%；四级手术术前讨论率100%，手术安全三方核查率100%，围手术期预防性抗菌药物使用时机正确率≥95%；急诊分诊准确率≥95%，急救车出车时间≤3分钟比例≥95%。3.结局质量指标：三级医院医院感染发病率≤7.5%、二级医院≤5.5%、基层医疗机构≤2.8%；清洁手术切口感染率≤0.4%、清洁-污染切口≤1.5%；住院患者跌倒发生率≤0.45‰，院内获得性压疮发生率≤0.25‰；医疗安全不良事件报告率≥22‰，其中Ⅱ级及以上不良事件占比≤7%；出院患者随访率三级医院≥92%、二级医院≥82%、基层医疗机构≥96%；每百门诊人次医疗纠纷发生率≤0.04‰，每百住院人次医疗纠纷发生率≤0.45‰；患者满意度≥93%。4.机制建设目标：2026年底，各级各类医疗机构全部建立“院-科-岗”三级质控网络，智慧质控系统覆盖率三级医院100%、二级医院≥85%、基层医疗机构≥60%，形成“问题识别-根因分析-整改落实-效果评估-固化优化”的闭环持续改进机制，全员质量安全意识培训覆盖率100%，PDCA、RCA、FMEA等质量管理工具应用覆盖率三级医院100%、二级医院≥90%。二、组织架构与职责分工建立三级质控责任体系，明确各层级职责，确保质量安全管理责任到人、落到实处。（一）院级医疗质量与安全管理委员会由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务、护理、院感、药学、医技、后勤、信息、法务、人事等职能部门负责人及临床、医技科室骨干。主要职责包括：审定全院质量安全管理年度计划、目标、考核方案；每季度召开1次全体会议，研究解决重大质量安全问题，遇警讯事件或重大纠纷随时召开；审核质量改进项目立项、经费使用、奖惩决定；每半年向职工代表大会报告医疗质量安全工作情况；审定全院质量安全应急预案并组织演练。委员会下设质控办公室（挂靠医务部），作为常设执行机构，配备专职质控人员。主要职责包括：落实委员会决议，制定质控督查细则、考核标准；组织开展日常质控督查、专项检查，每月发布质控简报，反馈问题并跟踪整改；牵头开展质量改进项目，推广质量管理工具应用；负责质控数据的收集、分析、上报，定期向委员会提交质控分析报告；组织开展质量安全培训、考核；协调处理医疗安全不良事件及医疗纠纷。（二）科级质控小组由临床、医技科室主任担任组长，护士长、科室专职质控员担任副组长，成员包括科室业务骨干。主要职责包括：落实院级质控要求，制定科室年度质量改进计划、分解目标；每周开展1次科室质控自查，建立问题台账，实行销号管理；每月召开1次科室质控会议，分析质量缺陷原因，部署改进措施；负责科室人员质量安全日常培训、考核；主动上报医疗安全不良事件，配合开展根因分析及整改工作。科室质控员需具备3年以上临床工作经验、熟悉诊疗规范和质控要求，原则上由主治医师及以上职称人员担任，每个临床科室至少配备1名专职质控员，床位数超过50张的科室配备2名。（三）岗位质控责任人全体医务人员为岗位质量安全第一责任人，主要职责包括：严格落实医疗质量安全核心制度，遵守诊疗规范、操作指南；认真书写医疗文书，确保真实、准确、完整、及时；主动识别并上报医疗安全不良事件，参与质量改进活动；接受质量安全培训、考核，持续提升执业能力；严格履行医患告知义务，保障患者知情同意权。三、核心改进模块（一）医疗基础质量精细化管控1.人员资质动态管理建立全员执业资质电子档案，将医师、护士、医技人员的执业注册信息、资质证书有效期、技术权限、培训考核记录全部纳入信息系统管理，临近资质有效期3个月系统自动预警，由人事科、医务科督促完成延续注册或考核，确保全员资质合规率100%。严格技术岗位资质准入，对手术医师、麻醉医师、介入医师、内镜医师、输血科人员等建立技术能力档案，每年开展1次技术能力评估，评估结果与手术/操作权限直接挂钩；对连续6个月未开展对应级别手术的医师，暂停其相应手术权限，经重新考核合格后方可恢复。规范进修生、规培生、实习生管理，落实“一对一”带教制度，临床带教老师需具备主治医师及以上职称（护理带教需具备护师及以上职称、5年以上临床经验），每生每周临床带教时长≥8学时；操作类带教必须床边示教、全程监督，严禁实习、规培、进修人员独立开展侵入性诊疗操作、单独书写具有法律效力的医疗文书，带教老师对带教期间的医疗行为负主要责任。2.医疗文书质量全流程管控严格落实《病历书写基本规范》，制定医疗文书考核细则，明确各类文书完成时限与质量要求：入院记录24小时完成率100%，首次病程记录8小时完成率100%，手术记录术后24小时完成率100%，术后首次病程记录术后即时完成率100%，出院记录24小时完成率100%，急诊留观记录即时完成率100%，病危患者病程记录每天至少1次、病情变化随时记录。实行运行病案与终末病案双重抽检制度：每月抽检运行病案数不低于当月出院病案数的15%，其中手术科室占比不低于60%，重点检查书写时限、内容完整性、诊疗合理性；终末病案抽检比例不低于出院病案数的20%，重点检查病案首页编码准确性、诊疗逻辑性、内涵质量。对不合格病案，每份扣罚科室绩效500元，主管医师扣罚200元；连续3份病案不合格的医师，暂停处方权1-3个月，经培训考核合格后方可恢复。强化病案首页编码质量管理，按标准配备专职编码员：三级医院编码员与年出院病案数比例不低于1:1000，二级医院不低于1:1500；编码员每年接受国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）专项培训不少于40学时，每季度开展1次编码质量考核，编码正确率纳入科室绩效考核，权重不低于5%。3.药品与耗材质量闭环管理建立药品耗材全链条溯源体系，药品从采购、验收、储存、调配、使用全流程可追溯，高值耗材从生产企业到患者使用全程扫码追溯，扫码率100%，溯源准确率100%；每季度开展1次药品耗材质量抽检，药品合格率≥99.8%，耗材合格率100%。深化抗菌药物临床应用专项整治，落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物会诊率100%，使用率三级医院≤10%、二级医院≤8%；门诊抗菌药物使用率三级医院≤18%、二级医院≤17%，急诊抗菌药物使用率三级医院≤38%、二级医院≤35%；抗菌药物使用强度稳定控制在目标范围内。每季度对抗菌药物使用金额、使用量排名前10位的医师进行约谈，对无指征使用、超剂量使用等不合理行为予以通报批评、扣罚绩效，情节严重的取消抗菌药物处方权。加强高危药品、特殊管理药品管理：高危药品实行专柜存放、专用标识、双人调配核对，调剂差错率≤0.01‰；麻醉药品、第一类精神药品落实“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），账物相符率100%；抗肿瘤药物、生物制剂严格掌握适应症，用药前必须取得患者书面知情同意，临床应用合格率≥95%。规范临床用血管理，落实临床用血审核制度，输血前九项检测率100%，交叉配血合格率100%，输血不良反应上报率100%；推广自体输血，三级医院自体输血率≥32%，二级医院≥22%，严格掌握输血指征，杜绝不必要的异体输血。4.设备设施与环境质量管理建立医疗设备全生命周期管理档案，急救、生命支持类设备（除颤仪、呼吸机、监护仪、输液泵、洗胃机等）实行每日点检、每月巡检、每季度校准，完好率100%，备用设备数量不低于在用设备的10%，确保应急状态下随时可用；大型医疗设备（CT、MRI、DSA等）每年校准不少于1次，检查阳性率三级医院CT≥60%、MRI≥70%，二级医院CT≥55%、MRI≥65%，避免过度检查。强化院感防控基础环境管理，手术室、ICU、新生儿室、消毒供应中心等重点部门的空气、物体表面、手卫生采样合格率100%；消毒供应中心灭菌合格率100%，植入物灭菌放行合格率100%；医疗废物分类收集、转运、处置合规率100%，污水排放达标率100%。落实后勤安全管理：消防设施完好率100%，每年开展不少于2次全员消防演练，重点部门每季度开展1次演练；电梯、压力容器等特种设备年检率100%，运行故障率≤0.5次/台·年；食堂食品安全量化等级达到A级，食源性疾病零发生。（二）医疗过程质量精准管控1.临床路径与单病种质量管理扩大临床路径覆盖范围，将常见病、多发病全部纳入临床路径管理，逐步扩展到肿瘤、罕见病等复杂病种：三级医院临床路径覆盖病种数≥250个，二级医院≥150个，基层医疗机构≥50个。严格控制临床路径变异率，总体变异率≤14%，其中负性变异率≤4.5%，变异分析率100%；对频繁发生变异的病种，每季度组织专家论证，优化路径内容。深化单病种质量控制，按照国家单病种质控指标要求，重点做好急性心肌梗死、脑梗死、髋膝关节置换术、社区获得性肺炎、急性阑尾炎、慢性阻塞性肺疾病等30个重点单病种的质量监测，每个病种的质控指标达标率≥90%；单病种数据上报准确率100%，每季度对单病种质量进行分析，针对薄弱环节制定专项改进措施。推进临床路径与DRG/DIP付费改革协同，将临床路径执行情况与医保支付挂钩，对入组率高、完成率高、费用控制好的科室予以奖励，对偏离路径、费用超支且无合理理由的科室予以扣罚，实现医疗质量提升与费用合理控制的双赢。2.围手术期全流程质量管控术前环节：严格落实术前讨论制度，四级手术、新开展手术、疑难危重手术术前讨论率100%，三级手术术前讨论率≥98%；术前风险评估率100%，采用POSSUM评分、APACHEⅡ评分等工具进行量化评估；手术部位标记率100%，由主刀医师在术前1天完成体表标记，标记清晰可辨，患者进入手术室前由病房护士、手术室护士双重核对；术前知情告知率100%，告知内容包括手术方案、风险、替代方案、费用等，由患者或法定监护人签字确认。术中环节：严格落实手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分别进行三方核查，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品清点等，核查率100%，记录完整率100%；术中用药、输血双人核对率100%；手术标本管理规范，送检率100%，病理诊断准确率≥98%，快速病理诊断准确率≥95%。术后环节：术后首次病程记录由手术医师或第一助手在术后即时完成，完成率100%；术后3天内上级医师查房率100%；术后并发症监测率100%，对手术部位感染、出血、肺栓塞、深静脉血栓等并发症做到早发现、早干预；术后疼痛评估率100%，镇痛方案落实率≥95%；术后出院指导率100%，手术患者随访率100%。3.急诊急救质量提升完善急诊急救体系建设，三级医院全部建成胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心“五大中心”，二级医院至少建成3个，基层医疗机构全部设置急救站点，配备必要的急救设备和人员，构建城区“15分钟急救圈”、农村“30分钟急救圈”。优化急诊急救流程，落实“先诊疗、后付费”制度，急诊抢救室滞留时间≤6小时比例≥90%，急诊留观时间≤48小时比例≥95%；急性ST段抬高型心肌梗死患者D-to-B时间≤90分钟比例≥92%，急性缺血性脑卒中患者D-to-N时间≤60分钟比例≥88%，严重创伤患者黄金1小时救治时效性达标率≥90%。加强急诊急救队伍建设，急诊医师占全院医师比例≥5%，急诊护士占全院护士比例≥8%；急诊医护人员每年接受急救技能培训不少于30学时，考核合格率100%；每季度开展1次批量伤员、突发公共卫生事件应急演练，提升应急处置能力。4.分级诊疗与转诊质量管控建立分级诊疗质量管控机制，明确不同级别医疗机构诊疗范围，落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基层医疗机构首诊率≥65%，三级医院下转患者人数占出院患者总数比例≥8%，基层上转患者中符合转诊指征比例≥95%。规范转诊流程，建立医联体内统一的转诊信息平台，转诊信息实时共享，上转患者的电子病历、检查检验结果全部随调阅，下转患者的诊疗方案、康复指导、随访要求全部同步至基层医疗机构，实现转诊无缝衔接；转诊患者随访率100%，满意度≥95%。推进检查检验结果互认，严格落实国家检查检验结果互认目录，在医联体内、同级医疗机构之间实现检查检验结果互认，互认率≥90%，避免重复检查，减轻患者负担。（三）医疗结局质量闭环优化1.出院患者全周期随访管理建立出院患者分级随访制度，根据病情将患者分为重点随访对象（肿瘤、手术、慢病、疑难危重患者）和普通随访对象，重点随访对象随访率100%，普通随访对象随访率三级医院≥90%、二级医院≥80%、基层医疗机构≥95%；随访方式包括电话随访、上门随访、线上视频随访等，随访内容涵盖用药指导、康复指导、复诊提醒、健康宣教等。建立随访信息系统，随访记录全部电子化、可追溯，对随访中发现的病情变化、用药不良反应等问题及时反馈至临床医师，24小时内予以处置；每季度对随访情况进行分析，针对随访率低、患者反映集中的问题制定改进措施，提升随访质量。推进延续性护理服务，对高龄、失能、慢病等出院患者提供上门护理、康复指导、安宁疗护等服务，延续性护理服务覆盖率三级医院≥30%、二级医院≥20%，提升患者就医获得感。2.医疗安全不良事件闭环管理落实非惩罚性不良事件报告制度，鼓励医务人员主动上报不良事件，全院不良事件报告率≥22‰，其中Ⅱ级及以上不良事件占比≤7%。明确上报时限：Ⅰ级（警讯事件）2小时内上报院领导、医务科、质控办；Ⅱ级（不良后果事件）24小时内上报；Ⅲ级（未造成后果事件）72小时内上报；Ⅳ级（隐患事件）7天内上报。建立不良事件根因分析机制，Ⅰ级、Ⅱ级不良事件RCA分析完成率100%，Ⅲ级、Ⅳ级不良事件抽样分析比例≥35%；每起不良事件均要明确根本原因，制定可落地的整改措施，明确责任人和整改时限，整改落实率100%，整改后效果评估率100%。定期开展不良事件警示教育，每季度将典型不良事件进行全院匿名通报，组织全员学习，吸取教训，避免同类事件重复发生。对主动上报不良事件的个人和科室予以奖励：Ⅲ级、Ⅳ级事件每例奖励50-200元；Ⅰ级、Ⅱ级事件主动上报且积极配合整改的，免予或减轻处罚。3.医疗纠纷预防与处置闭环管理加强医疗纠纷源头预防，落实医患沟通制度，入院时、手术前、特殊检查治疗前、病情变化时、出院时必须进行充分医患沟通，沟通记录完整率100%，患者知情同意率100%；每年组织医务人员开展沟通技巧培训不少于8学时，提升医患沟通能力，减少因沟通不畅引发的纠纷。规范医疗纠纷处置，落实“三调解一保险”机制，医疗责任险参保率100%，院内调解、人民调解、司法调解衔接顺畅；一般医疗纠纷15个工作日内办结，重大医疗纠纷30个工作日内办结，纠纷处置满意度≥90%。建立纠纷反馈整改机制，每起医疗纠纷均要进行根本原因分析，明确责任环节和责任人，制定整改措施，整改落实率100%；对纠纷发生率排名前3位的科室进行约谈、通报批评，扣罚科室绩效；对负有主要责任的医务人员，按照规定予以扣罚绩效、暂停执业等处理，情节严重的依法依规追究责任。（四）患者安全专项提升行动1.患者身份识别安全严格落实患者身份识别制度，住院患者、急诊留观患者、手术患者、新生儿全部佩戴腕带，佩戴率100%；腕带信息包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、过敏史、血型（输血患者）等，信息准确率100%。身份识别至少使用两种标识（姓名+住院号/身份证号），严禁仅使用床号作为识别依据；输血、用药、手术、检查、采血等诊疗活动前必须双人核对患者身份，核对率100%，记录完整。新生儿腕带采用双腕带设计，分别佩戴于手腕和脚踝，防止脱落。2.用药安全落实用药“四查十对”制度，处方审核合格率100%，静脉用药集中调配差错率≤0.005‰；加强老年人、儿童、肝肾功能不全等特殊人群的用药管理，用药前全面评估风险，制定个体化给药方案，开展治疗药物监测，老年患者多重用药评估率100%，用药不良反应发生率三级医院≤4.5%、二级医院≤4%。建立药品不良反应/事件上报机制，上报率≥12‰，其中严重不良反应占比≥12%；对发生的不良反应及时处置，分析原因，采取防范措施，避免同类反应重复发生。3.医院感染防控安全落实院感防控各项制度，强化手卫生管理，手卫生依从率≥95%，正确率≥92%；加强重点部门、重点环节、重点人群的院感防控，ICU医院感染发病率≤9.5%，呼吸机相关性肺炎发病率≤4.5‰，导尿管相关尿路感染发病率≤2.5‰，中心静脉导管相关血流感染发病率≤1.8‰；加强多重耐药菌防控，多重耐药菌感染发现率≤1.5%，接触隔离措施落实率100%。每季度开展1次院感风险评估，及时排查隐患，院感暴发事件零发生；发生院感聚集性事件时，2小时内上报属地卫生健康行政部门，及时采取管控措施。4.跌倒、坠床、压疮等意外伤害预防建立住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估制度，入院24小时内评估率100%，高危患者每周复评1次，病情变化时随时复评；对高危患者落实防护措施，包括悬挂警示标识、加装床栏、使用气垫床、保持地面干燥、安排24小时陪护等，措施落实率100%。住院患者跌倒发生率≤0.45‰，院内获得性压疮发生率≤0.25‰；事件发生后及时处置，分析原因，落实整改，同时向患者及家属做好解释沟通，避免矛盾升级。5.信息与数据安全强化医院信息系统安全防护，落实网络安全等级保护要求，三级医院达到等保三级，二级医院达到等保二级，患者个人信息泄露事件零发生；完善信息系统故障应急预案，每季度开展1次应急演练，故障响应时间≤30分钟，核心系统恢复时间≤2小时，确保诊疗活动正常开展。加强医疗数据质量管理，建立数据审核机制，确保上报的质控数据真实、准确、完整，严禁瞒报、漏报、虚报数据。（五）重点领域质量攻坚行动1.重症医学质量提升加强重症医学科建设，三级医院ICU床位占比≥10%，二级医院≥5.5%；ICU医护比≥1:3.2，床护比≥1:2.8；有创呼吸机配备比例≥1台/床，CRRT设备配备比例≥0.2台/床，三级医院至少配备2台ECMO设备，二级医院根据服务需求配备。强化重症医学质量控制，重症患者救治成功率≥91%，ICU平均住院日≤10天，器械相关性感染发病率控制在目标范围内；重症医护人员每年接受重症医学专项培训不少于60学时，考核合格率100%。2.肿瘤诊疗质量提升推进肿瘤多学科诊疗（MDT）模式，三级医院肿瘤MDT覆盖率≥85%，二级医院≥55%，覆盖所有常见肿瘤病种；肿瘤规范化诊疗率≥92%，病理诊断准确率≥98.5%，抗肿瘤药物临床应用合格率≥96%。建立肿瘤病例登记制度，登记率100%，数据上报准确率100%；每季度开展肿瘤诊疗质量分析，针对不规范诊疗行为及时整改，提升肿瘤诊疗同质化水平。3.妇幼健康质量提升强化孕产妇和新生儿安全管理，孕产妇死亡率≤7.5/10万，婴儿死亡率≤2.8‰，5岁以下儿童死亡率≤4.5‰；危重孕产妇救治成功率≥98%，危重新生儿救治成功率≥95%，新生儿窒息复苏成功率≥98.5%。规范产科、儿科诊疗行为，剖宫产率控制在38%以下，无痛分娩率≥50%；新生儿疾病筛查率≥99%，儿童健康管理率≥95%；落实母婴安全五项制度，提升妇幼健康服务质量。4.老年医疗质量提升推进老年友善医疗机构建设，2026年底各级各类医疗机构全部达到老年友善医疗机构标准；住院老年患者综合评估率≥85%，老年综合征管理率≥75%，老年患者多重用药评估率100%，用药不良反应发生率≤4.5%。加强老年医学科建设，三级医院全部设置老年医学科，二级医院设置率≥80%，基层医疗机构设置老年健康服务专区；开展老年康复、护理、安宁疗护等服务，提升老年患者就医体验。5.基层医疗质量提升加强基层医疗机构能力建设，基层医疗机构门诊病历书写合格率≥92%，处方合格率≥96%，基本药物配备使用比例≥65%；家庭医生签约服务覆盖率≥45%，重点人群签约率≥75%，履约率≥92%。强化基层慢病管理，高血压患者管理率≥88%，规范管理率≥80%，控制率≥72%；糖尿病患者管理率≥86%，规范管理率≥78%，控制率≥70%；提升基层医疗服务质量，筑牢基层医疗服务网底。6.中医医疗质量提升加强中医医疗机构质量管理，中医处方占比≥62%，中医非药物疗法占比≥32%，中医辨证论治准确率≥96%，中药饮片合格率≥98.5%；开展中医优势病种临床路径管理，优势病种入组率≥72%，完成率≥92%。推广中医药适宜技术，基层医疗机构中医药适宜技术推广覆盖率100%，每所基层医疗机构至少开展15项中医药适宜技术；发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的特色优势。四、实施步骤（一）部署启动阶段（2026年1月1日-2月28日）各级各类医疗机构结合本单位实际，制定具体的年度医疗质量与安全管理持续改进实施方案，明确年度目标、重点任务、责任分工、时间节点；成立工作专班，召开全院动员大会，开展全员质量安全培训，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；全面梳理本单位存在的质量安全风险点和问题，建立问题台账，实行销号管理。各单位实施方案于2026年2月15日前报属地卫生健康行政部门备案。（二）组织实施阶段（2026年3月1日-10月31日）各医疗机构按照实施方案要求，逐项落实各项改进措施，建立“周自查、月督查、季通报”的工作机制：科室每周开展1次自查，发现问题立即整改，整改记录留存备查；质控办每月开展1次全面督查，形成质控简报，反馈至各科室，明确整改时限和要求；每季度召开1次全院质量安全工作会议，通报质控情况，分析存在的问题，部署下一阶段工作。属地卫生健康行政部门每季度组织1次专项督查，抽查辖区内医疗机构的改进情况，及时发现共性问题，出台针对性指导措施，推动整体质量提升。（三）中期评估阶段（2026年7月1日-8月31日）各级卫生健康行政部门组织开展中期评估，评估内容包括质量安全指标完成情况、重点任务落实情况、问题整改情况、长效机制建设情况等；评估方式包括现场检查、资料查阅、数据核查、人员访谈、患者满意度调查等；评估结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，对评估优秀的单位予以通报表扬，对评估不合格的单位予以通报批评，约谈主要负责人，限期1个月整改，整改后重新评估。各医疗机构同步开展内部中期评估，梳理前半年工作成效与短板，调整优化改进措施，确保年度目标顺利完成。（四）总结提升阶段（2026年11月1日-12月31日）各级各类医疗机构对年度医疗质量与安全管理持续改进工作进行全面总结，梳理工作成效、典型经验、存在的问题，制定下一年度改进计划；将成熟的改进措施固化为制度、规范、流程，建立长效持续改进机制。属地卫生健康行政部门对辖区内医疗机构的年度工作进行考核评估，考核结果纳入公立医院绩效考核、等级医院评审、医联体考核、评优评先的重要内容；对先进单位和先进个人予以表彰奖励，对工作不力、问题突出的单位予以通报批评，严肃追责。五、保障措施（一）组织保障各级各类医疗机构要强化主体责任，主要负责人是医疗质量安全第一责任人，要将医疗质量安全工作摆在医院发展的核心位置，优先保障质量安全工作的人员、经费、设备需求；分管负