65岁及以上老年人健康管理工作计划

65岁及以上老年人健康管理工作计划本计划服务对象为辖区内常住65岁及以上老年人，即截至当年12月31日年满65周岁、在辖区内居住满6个月的户籍及非户籍居民，覆盖常规健康人群、慢性病患病群体、失能半失能群体、认知障碍及抑郁高风险群体、独居空巢高龄等重点关注群体。一、工作目标（一）核心量化指标1.65岁及以上老年人健康管理率≥68%，即年内已纳入健康管理的老年人数占辖区常住65岁及以上老年总人数的比例不低于68%；2.老年人健康体检表完整率≥90%，即年度完成的健康体检表填写完整、逻辑一致的比例不低于90%；3.高血压患病老年人规范管理率≥70%，血压控制达标率≥55%；4.2型糖尿病患病老年人规范管理率≥70%，血糖控制达标率≥50%；5.失能半失能老年人上门服务覆盖率≥90%；6.老年人健康知识知晓率≥75%；7.老年人对健康管理服务满意度≥85%。（二）质性发展目标1.建立完善辖区老年人健康档案动态更新机制，实现健康档案与诊疗、体检、随访数据互联互通；2.构建“分类管理、精准服务、医社联动、家医签约”的老年健康管理服务模式，满足不同健康状态老年人的差异化需求；3.降低老年人群慢性病并发症发生率、跌倒发生率、失能发生率，提升老年人生活质量；4.提升基层医务人员老年健康管理服务能力，打造一支专业化的老年健康服务队伍。二、健康管理服务内容与标准化流程（一）健康档案建立与动态更新1.底数摸排：联合辖区派出所户籍科获取年满65周岁户籍人口名单，联合民政部门获取低保、特困、失能、独居、空巢老年人口名单，联合社保部门获取异地居住领取养老金人员名单，组织社区（村）网格员逐户上门核实居住状态、健康状况、联系方式，建立《辖区65岁及以上老年人基础台账》，台账包含姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地址、现居住地址、联系电话、家属紧急联系人、健康状况（慢性病患病情况、失能等级、认知状态）、居住类型（独居、空巢、与子女同住、机构居住）、是否纳入健康管理等核心信息，每年1月完成全量台账更新，每季度核实调整，确保人口底数准确率≥98%。2.档案建立：对首次纳入管理的老年人，由家庭医生团队负责建立统一制式的电子健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、慢性病随访记录、生活方式评估、健康指导记录、转诊记录等，档案录入需做到字迹清晰、数据准确、逻辑一致，严禁编造虚假信息。3.动态更新：建立健康档案动态更新机制，每次体检、随访、诊疗、转诊后3个工作日内完成档案信息更新，每季度对所有在管老年人的核心信息进行1次核实更新，对死亡、迁出、失访的老年人及时标注并归档，确保档案动态更新率≥95%。（二）年度免费健康体检1.体检项目：严格按照国家老年健康管理服务规范设置体检项目，包括：（1）一般检查：身高、体重、腰围、血压、心率、呼吸频率、体温，计算体重指数（BMI）；（2）生活方式与健康状况评估：询问吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠等生活方式，了解慢性疾病史、手术史、外伤史、过敏史、用药史，开展跌倒风险初筛、认知功能初筛、抑郁状态初筛、营养状况初筛；（3）体格检查：皮肤、巩膜、淋巴结、甲状腺、肺部、心脏、腹部、脊柱四肢、神经系统检查，同步开展口腔、视力、听力粗测评估；（4）辅助检查：血常规（白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）、尿常规（尿蛋白、尿糖、尿潜血、尿酮体等）、肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮、肾小球滤过率）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝胆胰脾）；（5）健康指导：根据体检结果进行个性化健康指导。2.体检组织方式：采用“集中体检+上门服务+机构补检”三维模式，确保体检覆盖率：（1）集中体检：按社区（村）分批次设置体检点位，每批次安排30-50名老年人，提前3天通过电话通知、社区公告、网格员上门告知等方式，明确体检时间、地点、注意事项（空腹8-12小时、携带身份证、既往就诊资料），每个体检点位配备导检人员，负责维持秩序、引导体检流程、协助行动不便老人；（2）上门体检：对失能半失能、卧床不起、行动不便且无法到体检点的老年人，组建流动体检小组（由1名全科医生、1名护士、1名检验人员组成），携带便携式体检设备上门服务，上门前1天与老人及家属预约时间，确保体检项目齐全、操作规范；（3）机构补检：对错过集中体检和上门体检的老年人，通知其在1个月内到基层医疗卫生机构公卫科完成补检，补检需提前预约，确保年度体检任务如期完成。3.体检结果反馈：体检结束后7个工作日内完成体检报告汇总，由家庭医生团队负责向老年人反馈体检结果，对体检结果异常的老年人，逐一告知异常指标含义、进一步检查或治疗建议，对需要转诊的老年人及时协助转诊。体检报告采用大号字体、通俗易懂的语言印制，方便老年人阅读。（三）健康状况分类评估完成年度体检后，根据老年人的健康状况、疾病诊断、失能等级等进行综合评估，将老年人分为7类管理群体：1.健康老年人（无慢性病、身体机能良好、生活完全自理）；2.高血压患病老年人；3.2型糖尿病患病老年人；4.其他慢性病患病老年人（冠心病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等）；5.失能半失能老年人；6.认知障碍/抑郁高风险老年人；7.独居空巢高龄老年人（80周岁及以上）。分类结果录入电子健康档案，作为制定个性化管理方案的依据。（四）双向转诊服务建立与二级以上综合医院、中医医院、专科医院的双向转诊绿色通道，明确转诊指征和流程：1.上转指征：体检发现异常需进一步明确诊断的；血压血糖控制不满意，调整用药后仍不达标的；出现严重并发症的；认知障碍、抑郁初筛阳性需进一步确诊的；其他超出基层诊疗服务范围的情况。2.下转指征：上级医院确诊后病情稳定、适合基层管理的慢性病患者；康复期需要继续照护的患者；临终关怀需要居家服务的患者。3.转诊流程：由家庭医生开具转诊单，注明转诊原因、初步诊断、既往病史，通过区域卫生信息平台上传患者健康档案，上级医院优先安排就诊、检查，确诊后将诊疗结果反馈至基层医疗卫生机构，家庭医生及时更新档案并纳入后续管理。三、分类健康管理实施细则（一）健康老年人管理对无慢性病、生活完全自理的健康老年人，实行年度常规管理：1.服务频次：每年完成1次免费健康体检，每半年开展1次电话随访，了解健康状况变化。2.服务内容：（1）健康生活方式指导：普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康理念，指导老年人每日食盐摄入量不超过5g，食用油摄入量不超过25g，每周开展不少于150分钟的中等强度有氧运动（如快走、太极拳、八段锦），每次30分钟以上，避免久坐久卧；（2）疫苗接种指导：宣传流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、重组带状疱疹疫苗的接种适应症、接种时间、防护效果，提醒老年人及时接种，降低感染性疾病风险；（3）意外伤害预防指导：普及跌倒、烧烫伤、煤气中毒、电信诈骗等意外伤害的预防知识，指导老年人做好居家安全防护；（4）健康素养提升：邀请老年人参与健康讲座、义诊、健步走等健康活动，发放健康宣传资料，提升自我健康管理能力。（二）高血压患病老年人管理严格按照基层高血压防治管理规范，对确诊的原发性高血压老年患者实行分级管理：1.分级标准：（1）一级高血压：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg，无其他危险因素或合并1-2个危险因素为低中危；（2）二级高血压：收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg，或合并3个及以上危险因素、靶器官损害为高危；（3）三级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，或合并临床并发症为很高危。2.随访频次：（1）低中危患者：每3个月至少开展1次面对面随访；（2）高危/很高危患者：每月至少开展1次面对面随访，血压未达标者增加随访频次，必要时每周随访1次；（3）所有患者每年完成1次全面健康体检，可与年度老年人体检合并开展。3.随访内容：（1）血压测量：每次随访测量双侧上臂血压，取较高值作为测量结果，同时测量心率、体重、腰围；（2）病情评估：询问症状、用药情况、不良反应、生活方式改变情况，评估血压控制效果；（3）并发症筛查：每年至少开展1次靶器官损害筛查，包括心电图、尿常规、肾功能、眼底检查，及时发现冠心病、脑卒中、肾病等并发症线索；（4）个性化指导：根据患者血压控制情况、用药依从性，调整用药方案，开展低盐饮食、规律运动、戒烟限酒、情绪管理等生活方式干预，指导患者开展家庭血压监测，记录血压数值，提高自我管理能力；（5）紧急情况处理：随访中发现患者血压≥180/110mmHg，伴有头痛、呕吐、胸闷、意识障碍等急症表现的，立即协助拨打120转诊上级医院，2周内随访转诊结果。4.控制目标：一般老年高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病的患者血压控制目标为<130/80mmHg，80岁及以上高龄老人血压控制目标可适当放宽至<150/90mmHg。（三）2型糖尿病患病老年人管理按照基层糖尿病防治管理规范，对确诊的2型糖尿病老年患者实行规范化管理：1.随访频次：（1）血糖控制达标者（空腹血糖<7.0mmol/L，无低血糖反应）：每3个月至少开展1次面对面随访；（2）血糖控制未达标者：每月至少开展1次面对面随访，调整治疗方案后2周内随访复查血糖，直至达标；（3）所有患者每年完成1次全面健康体检，可与年度老年人体检合并开展。2.随访内容：（1）血糖监测：每次随访测量空腹血糖，必要时测量餐后2小时血糖，每季度检测1次糖化血红蛋白（可纳入体检项目）；（2）病情评估：询问症状、用药情况、低血糖发生情况、饮食运动情况，评估血糖控制效果；（3）并发症筛查：每年至少开展1次糖尿病并发症筛查，包括尿常规、肾功能、眼底检查、足部皮肤检查、足背动脉搏动触诊，及时发现糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足等并发症；（4）个性化指导：根据患者血糖水平、体重、并发症情况，制定饮食、运动方案，指导患者合理用药，开展胰岛素注射指导、低血糖预防及处理指导，鼓励患者开展自我血糖监测，记录血糖变化；（5）紧急情况处理：随访中发现患者血糖≥16.7mmol/L，伴有口渴、多尿、恶心、呕吐、意识模糊等酮症酸中毒表现，或血糖<3.9mmol/L伴有低血糖症状的，立即协助转诊上级医院，2周内随访转诊结果。3.控制目标：一般老年糖尿病患者空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%；80岁及以上高龄老人、合并严重并发症的患者，血糖控制目标可适当放宽，空腹血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%，避免低血糖发生。（四）其他慢性病患病老年人管理对患有冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等其他慢性病的老年人，实行专项管理：1.服务频次：每2个月至少开展1次随访，每年完成1次全面健康体检。2.服务内容：（1）冠心病患者：监测血压、心率，指导规律服用抗血小板、调脂等药物，避免情绪激动、过度劳累，出现胸痛、胸闷等不适及时就诊，每年开展1次心电图、血脂检查；（2）脑卒中患者：监测血压、血糖，指导康复训练（肢体功能训练、语言训练、认知训练），预防压疮、肺部感染等并发症，每年开展1次头颅CT或MRI复查（可协助上级医院预约）；（3）慢阻肺患者：监测血氧饱和度，指导肺功能康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），规范使用支气管扩张剂等药物，预防呼吸道感染，每年开展1次肺功能检查；（4）恶性肿瘤患者：了解治疗进展、疼痛情况，开展姑息照护、疼痛管理指导、营养支持指导，协助联系上级医院复查或治疗；（5）类风湿性关节炎患者：指导关节功能锻炼，规范用药，预防关节畸形，缓解疼痛症状。（五）失能半失能老年人管理采用Barthel指数评定量表对老年人日常生活活动能力进行评估，根据评估结果分为轻度失能（61-99分，日常生活部分依赖）、中度失能（41-60分，日常生活明显依赖）、重度失能（≤40分，日常生活完全依赖），建立失能老年人专项台账，实行上门服务为主的管理模式：1.服务频次：轻度失能老年人每季度至少上门服务1次，中度失能老年人每2个月至少上门服务1次，重度失能老年人每月至少上门服务1次，根据家属需求可适当增加服务频次。2.服务内容：（1）基础护理服务：测量生命体征（血压、血糖、心率、血氧饱和度），评估压疮风险，指导压疮预防（定时翻身、皮肤清洁、减压垫使用），对带有鼻饲管、导尿管、造瘘管的老年人，指导家属管路护理方法，定期更换管路，预防管路感染；（2）康复训练指导：根据失能原因和身体状况，制定个性化康复训练方案，指导家属协助开展肢体被动活动、吞咽功能训练、语言训练等，延缓功能衰退；（3）营养指导：评估老年人营养状况，指导家属制定合理的膳食方案，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养摄入，对吞咽困难的老年人，指导流质、半流质饮食制作，预防误吸；（4）心理疏导：关注老年人心理状态，开展心理安慰和疏导，鼓励家属多陪伴，减少孤独感和抑郁情绪；（5）长期护理保险政策宣传：对符合条件的失能老年人，宣传长期护理保险申请流程、待遇标准，协助家属办理申请手续，减轻家庭照护负担。（六）认知障碍/抑郁高风险老年人管理1.初筛工具与判定标准：（1）认知功能初筛采用Mini-Cog量表，通过3个词语回忆+画钟试验进行评估：回忆0个词语判定为高风险；回忆1-2个词语且画钟错误判定为高风险；回忆3个词语或回忆1-2个词语且画钟正确判定为低风险。（2）抑郁状态初筛采用老年抑郁量表简版（GDS-15），共15个条目，总分≥5分判定为抑郁高风险，≥10分判定为中重度抑郁高风险。2.管理措施：（1）高风险人群干预：对初筛阳性的高风险老年人，由家庭医生进行1次复评，复评仍为阳性的，协助转诊至上级精神卫生医疗机构进一步明确诊断，2周内随访诊断结果；（2）确诊患者管理：对确诊为认知障碍或老年抑郁症的老年人，建立专项健康档案，每季度开展1次随访，指导家属规范照护，包括认知功能训练、情绪安抚、安全防护（防走失、防跌倒、防自伤），督促规律服药，定期复查；（3）家属支持：每半年开展1次认知障碍、老年抑郁照护技能培训，为家属提供照护指导和心理支持，提升家庭照护能力。（七）独居空巢高龄老年人管理对80周岁及以上、独居或空巢的老年人，实行重点关爱管理：1.服务频次：每月至少开展1次电话随访，每季度至少开展1次上门探访，重要节日（春节、重阳节）开展慰问走访。2.服务内容：（1）健康状况监测：了解老年人近期健康状况、用药情况、饮食睡眠情况，及时发现健康隐患；（2）生活状况了解：询问老年人生活照料情况、经济状况，遇到困难及时链接民政、社区等资源，协助解决实际问题；（3）安全提醒：提醒老年人注意居家安全、饮食安全、用药安全，避免独自外出发生意外，告知紧急联系电话；（4）社会支持：动员社区志愿者、邻里、老年协会成员与独居空巢老人结对帮扶，定期开展陪伴、助洁、助购等服务，减少孤独感。四、质量控制与考核评价（一）质量控制体系建设成立由基层医疗卫生机构主要负责人任组长、分管公共卫生工作的副主任任副组长、公卫科医师、全科医师、护士、检验人员、影像人员为成员的老年健康管理质量控制小组，明确各岗位职责，制定质量控制细则，每月开展1次内部质控，每季度接受上级卫生健康部门的质控检查。（二）全环节质量控制1.档案质控：每月抽取不少于10%的新建健康档案、15%的动态更新档案进行检查，考核指标包括核心信息准确率（≥95%）、档案完整率（≥90%）、逻辑一致性（≥98%），对不合格档案责令责任人在3个工作日内整改完善，整改后复查仍不合格的，纳入月度绩效扣罚。2.体检质控：（1）人员资质：参与体检的医务人员需经过老年健康体检专项培训并考核合格，检验、影像人员需具备相应执业资质；（2）设备校准：体检所用设备（血压计、血糖仪、生化分析仪、心电图机、B超机等）需定期校准，每年至少校准1次，校准记录存档备查，确保检测结果准确可靠；（3）检验质控：临床检验项目需参加省级或国家级室间质评，室间质评合格率≥95%，不合格项目需分析原因，整改合格后方可继续开展；（4）体检表质控：每批次体检结束后，质控人员抽取不少于20%的体检表进行检查，体检表完整率需≥90%，错填、漏填项需及时补充完善。3.随访质控：每季度抽取不少于20%的随访记录进行真实性核查，通过电话回访、上门核实的方式确认随访是否真实开展，随访内容是否准确，随访记录真实率需达到100%，严禁编造、篡改随访记录，对发现虚假记录的，严肃追责。4.数据上报质控：建立数据审核机制，每月5日前完成上月健康管理数据的汇总、审核、上报，数据需符合逻辑校验规则（如健康管理人数不超过辖区老年总人口数、随访次数符合规范要求），严禁虚报、瞒报、漏报数据，数据上报准确率需达到100%。（三）考核评价机制实行“月度抽查、季度考核、年度总评”的三级考核机制，考核对象为各家庭医生团队、村卫生室（社区卫生服务站）医务人员。1.考核内容与分值（满分100分）：（1）健康管理率（20分）：达到年度目标值得满分，每低1个百分点扣2分，扣完为止；（2）规范管理率（25分）：高血压、糖尿病规范管理率达到目标值得满分，每低1个百分点扣2分，扣完为止；（3）体检质量（15分）：体检表完整率达到目标值得满分，每低1个百分点扣1分，扣完为止；（4）控制效果（20分）：高血压、糖尿病患者血压血糖控制率达到目标值得满分，每低1个百分点扣2分，扣完为止；（5）满意度（10分）：老年人满意度达到85%以上得满分，每低1个百分点扣1分，扣完为止；（6）数据上报（10分）：数据上报及时、准确得满分，迟报1次扣2分，数据错误1处扣1分，扣完为止。2.考核结果应用：（1）绩效挂钩：考核结果直接与绩效工资分配挂钩，季度考核得分90分以上的团队，按照绩效基数的120%发放；80-89分的，按照100%发放；80分以下的，按照80%发放；连续两个季度考核不合格的责任人，调整工作岗位并进行再培训。（2）评优评先：年度考核优秀的个人和团队，优先推荐参加上级卫生健康部门的评优评先，给予相应的精神和物质奖励。（3）整改提升：对考核中发现的问题，质控小组及时反馈至责任团队，制定整改方案，明确整改时限，跟踪整改效果，确保问题闭环管理。五、服务能力提升措施（一）人员培训体系建设建立分层分类的培训机制，提升医务人员老年健康管理服务能力：1.基础培训：每月组织1次集中培训，培训内容包括国家基本公共卫生服务老年健康管理规范、高血压糖尿病诊疗规范、老年常见健康问题识别、健康档案信息系统操作等，培训后进行考核，考核合格后方可上岗，培训合格率≥95%。2.技能提升：每季度组织1次实操技能培训，内容包括老年体格检查技巧、沟通交流技巧（语速放缓、音量适中、用词通俗）、急救技能（心肺复苏、低血糖急救、心脑血管意外应急处理）、老年综合评估工具使用（失能评估、认知筛查、抑郁筛查、跌倒风险评估）等，采用情景模拟、现场实操的方式开展，提升实操能力。3.专家带教：每年至少邀请2次上级医院老年医学科、内分泌科、心血管内科、精神科专家开展专题讲座和现场带教，解决基层医务人员遇到的疑难问题，提升诊疗水平。4.外出进修：每年选派不少于2名骨干医务人员到上级医院老年医学科进修学习，进修时间不少于3个月，进修结束后返回单位开展内部培训，带动整体服务能力提升。（二）设备配置与信息化建设1.设备配置：按照老年健康管理服务需求，配齐配全相关设备，包括身高体重秤、经校准的电子血压计、血糖仪、心电图机、便携式B超机、生化分析仪、血常规分析仪、尿常规分析仪、血氧仪、移动体检包等，定期维护保养，确保设备正常运行；为失能老人上门服务配备便携式护理设备，包括压疮评估工具、管路护理包、康复训练辅助工具等。2.信息化建设：依托区域卫生信息平台，实现健康档案、诊疗记录、体检记录、随访记录、转诊记录的互联互通，避免重复录入，提高工作效率；推广使用智能家庭医生随访系统，自动提醒随访时间，生成标准化随访记录，减少人工录入工作量；开通老年人电子健康档案查询端口（微信公众号、自助查询机），方便老年人及家属查询体检报告、随访记录、用药指导等信息，提升服务透明度。（三）医养结合与多方联动1.养老机构合作：与辖区内所有养老机构、日间照料中心签订医养结合服务协议，派驻家庭医生团队定期巡诊，每周至少1次到养老机构开展诊疗、健康指导、慢性病管理等服务，为入住老年人建立健康档案，提供上门体检、上门输液、上门换药等服务，解决养老机构老年人看病难问题。2.居家养老联动：与辖区居家养老服务中心、助老服务机构建立合作机制，将健康管理服务与居家养老的助餐、助浴、助洁等服务结合起来，由助老服务人员协助通知体检、反馈老人健康状况，实现服务资源共享，提升服务效率。3.双向转诊深化：与上级医院建立紧密型双向转诊机制，明确转诊联系人，开通绿色转诊通道，对需要转诊的老年人优先安排就诊、检查、住院，缩短等待时间；上级医院定期派专家到基层坐诊、带教，提升基层诊疗能力，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。六、健康促进与社会动员（一）老年健康素养促进行动1.健康讲座：每月至少开展1次针对老年人的健康知识讲座，结合季节特点、疾病流行规律设置主题，例如1月冬季心脑血管疾病防治、2月春节饮食健康、3月骨质疏松防治、4月呼吸道疾病预防与疫苗接种、5月高血压防治日专题、6月糖尿病饮食运动指导、7月夏季防暑与食品安全、8月跌倒预防与居家改造、9月认知障碍早期识别、10月老年心理调适、11月流感肺炎疫苗接种、12月冬季养生与慢性病管理。每次讲座参与人数不少于30人，提前通过社区公告、网格员通知等方式宣传，讲座后发放宣传资料、开展现场咨询，确保讲座实效。2.义诊咨询：每季度至少开展1次大型义诊活动，在社区广场、村委会、养老机构等老年人集中的场所，免费提供血压测量、血糖测量、健康咨询、用药指导等服务，同步发放健康宣传资料，每次义诊服务人数不少于100人。3.宣传资料制作：根据老年人的特点，制作通俗易懂、字体较大的健康宣传折页、小册子、海报，内容涵盖高血压、糖尿病、跌倒预防、疫苗接种、认知障碍、合理膳食等主题，每个老年人每年至少发放2种以上宣传资料，在社区卫生服务中心（站）、村委会、养老机构等场所摆放宣传资料，方便老年人自取。4.健康文化建设：依托老年大学、老年协会、社区活动中心等平台，开展老年健步走、太极拳比赛、健康知识竞赛等形式多样的健康文化活动，每年至少开展2次大型健康主题活动，营造浓厚的老年健康氛围，引导老年人主动参与健康管理。（二）社会动员体系建设1.社区（村）联动：充分发挥社区（村）网格员、社区工作者的作用，将老年人健康管理纳入社区日常工作内容，协助开展信息摸排、体检通知、健康宣传、重点老人探访等工作，每季度对网格员开展1次健康知识培训，提升其协助开展健康服务的能力。2.老年志愿者队伍：组建老年健康志愿者队伍，招募身体健康、热心公益的老年人作为健康宣传员，经过培训后在小区、楼栋里宣传健康知识，带动身边的老年人参与健康管理，每年评选优秀老年志愿者，给予表彰奖励，激发志愿者积极性。3.家属动员：通过社区家属微信群、健康讲座、体检告知等方式，向老年人家属宣传健康管理的重要性，引导家属督促老年人按时参加体检、规律服药、养成健康的生活方式，鼓励家属多陪伴老年人，关注老年人的心理健康，共同做好老年健康管理工作。4.资源整合：整合辖区内民政、残联、妇联、工会等部门的资源，将老年健康管理与困难老人救助、残疾人康复、老年关爱等工作结合起来，形成工作合力，提升服务效果。七、重点专项行动（一）老年营养改善专项行动1.营养筛查：将微型营养评估简表（MNA-SF）纳入年度健康体检必查项目，对所有65岁以上老年人开展营养风险筛查，建立营养不良高风险老年人台账，筛查率达到100%。2.营养指导：对筛查出的营养不良高风险老年人，由家庭医生制定个性化营养干预方案，指导老年人合理搭配膳食，增加优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品）、钙、维生素D的摄入，纠正偏食、素食等不良饮食习惯；对咀嚼功能差、吞咽困难的老年人，指导制作软食、糊状食物，保证营养摄入。3.营养帮扶：联合民政部门，对低保、特困、独居的营养不良老年人，定期发放营养包（蛋白粉、钙片、维生素等），每年至少开展2次营养状况评估，跟踪干预效果。（二）老年跌倒预防专项行动1.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表对所有65岁以上老年人进行跌倒风险评估，评估率达到100%，建立跌倒高风险老年人专项台账，实行动态管理。2.居家环境改造指导：组织医务人员、社区工作人员上门为跌倒高风险老人开展居家环境评估，指导改造内容包括：卫生间安装防滑扶手、淋浴区铺设防滑垫、马桶旁安装可折叠扶手；移除家中门槛、松动的地毯等易绊倒物品；卧室到卫生间的通道安装感应小夜灯；常用物品放在伸手可及的高度，避免登高取物。每年为跌倒高风险老人上门评估不少于1次。3.平衡训练推广：每个社区（村）至少培养1名老年健身指导员，负责教授八段锦、太极拳等平衡训练项目，每周至少开展2次集体训练，每次40-60分钟，鼓励老年人积极参与，提升平衡能力，降低跌倒风险。4.辅助器具适配：联合民政、残联部门，为低保、特困、独居的跌倒高风险老年人免费发放手杖、助行器、防滑鞋等辅助器具，每年开展1次辅助器具使用指导，确保老年人正确使用。（三）老年心理关爱专项行动1.心理筛查：将抑郁状态初筛纳入年度健康体检必查项目，筛查率达到100%，对独居、空巢、失能、失独老年人重点关注，建立心