非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2016

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南2016定义·诊断·分层·治疗2026年指南导览01疾病认知基础定义分类与病理生理机制02诊断与分层三位一体诊断路径与四级风险评估03治疗策略与介入时机规范化药物治疗与血运重建决策04特殊人群与管理个体化策略与长期二级预防et01疾病认知基础认识疾病本质是规范诊疗的起点从定义分类到病理生理，建立NSTE-ACS完整认知框架NSTE-ACS定义与分类一个指标，划分两类患者NSTE-ACS按心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白cTn）测定结果分为两类非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）cTn阳性，存在心肌损伤不稳定性心绞痛cTn阴性，缺血尚未导致心肌损伤两者发病机制和临床表现相当，区别在于缺血是否严重到导致心肌损伤。随cTn检测敏感度提高，cTn阴性的不稳定性心绞痛越来越少见。NSTE-ACS占ACS总发病的

70%至75%病理生理机制解析不完全闭塞，决定了临床表现与预后走向从

病理起点

到

关键差异

的完整机制链条病理起点易损斑块纤维帽薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子›事件触发斑块破裂或糜烂诱发急性血栓形成血流障碍缺血与灌注减低伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血›关键差异与STEMI完全阻塞不同NSTE-ACS多为富含血小板的不完全阻塞02诊断与危险分层精准诊断与分层决定治疗方向临床表现、心电图、生物标志物三位一体，四级风险驱动决策临床表现与症状特征识别典型，更要警惕不典型识别典型，更要警惕不典型典型表现胸骨后压榨性疼痛，放射至左上臂、颈或颌，可间歇或持续长时间（>20min）静息性心绞痛新发心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）1个月内恶化性心绞痛心肌梗死后1个月内发作心绞痛不典型表现上腹痛类似消化不良症状孤立性呼吸困难高危人群不典型表现常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者心电图检查要点动态复查，是诊断的第一道防线心电图检查要点特征性异常包括

ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变复查指征症状复发或诊断不明确时，复查12导联心电图

（Ⅰ，B）加做导联怀疑进行性缺血且常规12导联结论不确定，建议加做

V3R、V4R、V7至V9

导联心电图

（Ⅰ，C）假阴性约

20%至30%

的NSTE-ACS患者心电图可无异常表现，须结合症状与标志物判断心肌生物标志物检测cTn是诊断与分层的核心标尺cTn作为核心标尺，兼具最敏感与最特异特性，贯穿诊断与危险分层全过程心肌标志物临床要点5项生物标志物cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据诊断必备诊断NSTEMI必备条件为cTn至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死高敏优势与标准cTn相比，hs-cTn减少"肌钙蛋白盲区"时间，更早检出急性心肌梗死核心时限建议hs-cTn检测并在

60分钟内获得结果（Ⅰ，A），水平越高心梗可能性越大鉴别要点cTn升高亦见于主动脉夹层、急性肺栓塞、严重心衰，需结合症状与心电图鉴别无创影像学检查价值无创手段，为有创决策把关药物或运动负荷试验应用场景无反复胸痛、心电图正常且cTn正常但疑似ACS者，有创策略前建议诱导缺血发作推荐等级Ⅰ，A超声心动图应用场景评估左心室功能与室壁运动异常，辅助诊断推荐等级Ⅰ，C冠状动脉CT血管成像应用场景冠心病可能性为低或中危，且cTn和/或心电图不能确定诊断时，可考虑排除ACS推荐等级Ⅱa，A无创检查有助于减少不必要的侵入性冠脉造影缺血风险评估工具用评分把风险量化风险评分模型驱动治疗强度GRACE风险评分Ⅰ，B推荐等级Ⅰ，B为预后评估首选模型参数构成年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高、ST段变化GRACE2.0计算器评估住院、6个月、1年和3年病死率，并提供1年死亡或心肌梗死联合风险TIMI风险评分>10mg/L并列模型与GRACE并列的常用风险评分模型cTn正常范围NSTE-ACS高敏C反应蛋白升高（>10mg/L）可预测死亡风险预后评估场景用于风险量化与分层管理出血风险评估方法抗栓越强，越要盯住出血CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险Ⅱb，B考量参数女性糖尿病史周围血管疾病史或卒中入院心率收缩压心力衰竭体征血细胞比容肌酐清除率ACUITY评分6

项独立基线预测因素+1

项治疗相关参数评估

30

天非CABG相关严重出血风险出血危害警示4倍输血使早期死亡率增加3倍死亡或心肌梗死增加四级危险分层标准分层越准，决策越稳危险级别判定标准极高危血流动力学不稳定或心原性休克、复发性或难缓解持续性胸痛、危及生命心律失常、机械性并发症、急性心力衰竭、ST-T动态改变高危cTn水平升高、GRACE评分

大于140分、ST段或T波动态变化中危糖尿病、肾功能不全（eGFR小于60）、LVEF小于40%

或慢性心衰、心肌梗死后早期心绞痛、近期PCI史、CABG史、GRACE评分

109至140分低危无上述风险表现且无再发症状的患者分层结果直接决定介入时机，极高危与高危患者须优先启动血运重建评估03治疗策略与介入时机规范抗栓与精准介入是核心抗缺血、抗血小板、抗凝、他汀与血运重建的完整治疗链条一般治疗与抗心肌缺血药物先把缺血控制住药物控制缺血症状是介入前的基础一般治疗氧疗、心电监护，必要时使用吗啡禁用非甾体抗炎药抗心肌缺血药物硝酸酯类舌下或静脉使用缓解心绞痛；反复发作、难控高血压或心衰时推荐静脉应用（Ⅰ，C）β受体阻滞剂无禁忌推荐早期（24h内）使用（Ⅰ，B），争取静息目标心率

55至60次每分钟，KillipⅢ级及以上除外非二氢吡啶类CCB持续或反复缺血且β受体阻滞剂禁忌者，维拉帕米或地尔硫䓬作为初始治疗尼可地尔钾通道开放剂，可扩张冠脉、改善心肌缺血双联抗血小板治疗双联抗栓，维持至少12个月在阿司匹林基础上联合P2Y12受体抑制剂，除非极高出血风险等禁忌证，维持至少12个月01核心原则双联抗栓，维持至少12个月阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂维持至少12个月极高出血风险等禁忌证除外药物剂量药物负荷剂量维持剂量阿司匹林150至300mg75至100mg每天替格瑞洛180mg90mg每天两次氯吡格雷300至600mg75mg每天替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、抑制血小板效果更强，且不受CYP2C19基因多态性影响替罗非班不推荐冠状动脉造影前常规使用，仅PCI术中无复流或急性血栓并发症时紧急使用抗凝治疗策略抗凝与抗血小板，协同才更强明确抗凝治疗策略，协同抗血小板、精准分层以平衡疗效与出血风险抗凝药物类别普通肝素经典注射用抗凝药，起效迅速。低分子肝素皮下注射，生物利用度高，出血风险相对较低。口服抗凝药（华法林、比伐芦定）口服给药，用于长期抗凝管理，需监测与个体化调整。临床决策要点抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效合并心房颤动且CHA2DS2-VASc评分不小于

2

的患者，需权衡抗凝与抗血小板联合方案出血风险高的患者应缩短抗栓疗程或调整药物，警惕输血带来的预后恶化他汀强化治疗与目标尽早强化，长期维持如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗并长期维持，可选阿托伐他汀

20mg

或瑞舒伐他汀

10mg

每晚治疗原则建议如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗并长期维持，可选阿托伐他汀

20mg

或瑞舒伐他汀

10mg

每晚不建议PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀二级预防目标值低密度脂蛋白胆固醇

<1.8mmol/L血压

<140/90mmHg（糖尿病<140/85mmHg）糖化血红蛋白

<7%血运重建与介入时机时机选择，由风险级别说了算危险级别判定要点侵入治疗策略极高危至少1条极高危标准紧急侵入治疗小于2小时高危至少1条高危标准早期侵入治疗小于24小时中危至少1条中危标准或症状反复72小时内

或择期评估低危无风险表现且无再发症状择期评估后决定PCI推荐桡动脉途径，推荐新一代药物洗脱支架，不推荐血栓抽吸极高危介入循证更新中国

35122例

极高危NSTE-ACS真实世界研究显示：介入治疗显著降低院内及长期全因死亡风险—极高危NSTE-ACS真实世界研究保守药物治疗vs介入治疗组院内全因死亡率对比不同时间窗（2小时内、2至24小时、24小时之后）介入的院内死亡率无显著差异对病情危重、合并复杂基础疾病或资源受限场景，不必强求2小时内紧急介入，应个体化制定再灌注时机04特殊人群与长期管理个体化管理守护长期预后特殊人群策略与生活方式干预、心脏康复的长期坚持特殊人群个体化管理同一疾病，不同人群不同策略七类特殊人群，需差异化抗栓与介入决策七类特殊人群7老年女性糖尿病肾病贫血变异性心绞痛房颤个体化用药与介入策略老年及肾功能不全患者需权衡介入获益与造影剂肾病风险，优先选择桡动脉入路减少并发症。糖尿病合并多支弥漫病变者，缺血高危时可考虑由氯吡格雷升级为替格瑞洛。房颤患者需综合CHA2DS2-VASc评分决定抗凝联合抗血小板方案，兼顾缺血与出血。高出血风险或消化道损伤风险人群，可考虑使用吲哚布芬替代阿司匹林。长期二级预防管理出院不是终点，长期达标才是“降脂、降压、降糖——三大目标筑牢二级预防基石。”—长期二级预防管理降脂达标核心数据<1.8mmol/L核心要点LDL-C目标，长期坚持是二级预防基石降压达标核心数据<90mmHg分层目标舒张压<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg），收缩压<140mmHg降糖达标核心数据<7%核心要点糖化血红蛋白<7%；心血管病越重、年龄越大、病程越长，控制越严格长期坚持规范用药，不可因症状缓解自行停药生活方式与心脏康复运动处方，是心脏康复的核心生活方式干预Ⅰ，A戒烟所有患者均应彻底戒烟锻炼保持有规律的体力活动饮食坚持健康均衡的膳食结构规律运动处方频次每周

3次或3次以上时长每次

30分钟

有氧运动项目参加心脏康复中的有氧训练评估运动耐量与风险评估康复获益预后并发症降低发生率生活质量明显改善长期预后持续获益指南核心要点小结四步闭环，贯穿