骨髓增生异常综合征课件

医学课件骨髓增生异常综合征（MDS）诊疗课件发病机制·分型诊断·预后分层·治疗进展2026年课程导览01认识疾病本质定义特征与发病机制解析02精准分型诊断WHO分型体系与诊断标准03预后分层评估IPSS-R评分与风险分层04分层治疗策略低危与高危个体化治疗05前沿进展展望靶向新药与未来方向认识疾病本质从克隆造血到无效造血理解MDS的疾病本质是精准诊疗的起点理解MDS的疾病本质是精准诊疗的起点01克隆性髓系肿瘤的本质骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常、无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。80%发病年龄>60岁1.5倍男性风险高于女性MDS的本质：克隆性髓系肿瘤，以骨髓无效造血与高风险向AML转化为核心特征发发病率全球（2~12）/10万/年中国（0.23~1.51）/10万/年龄年龄分布老年80%

发病年龄大于60岁中位诊断年龄约

70岁性性别差异男性风险约为女性的

1.5倍女性男性多于女性人人群特点年龄亚洲人群发病年龄较早血液骨髓细胞减少更常见del5q孤立性del（5q）发生率较低基因突变驱动克隆演化MDS的发病机制是遗传突变、表观调控紊乱、骨髓微环境失衡及免疫代谢异常多维度动态共同作用的结果。RNA剪接异常驱动基因分型SF3B1突变致红系成熟阻滞（伴环状铁粒幼细胞）SRSF2致多系病态造血表观调控失调驱动基因分型TET2、DNMT3A突变引起DNA低甲基化，激活逆转录转座子，诱发基因组不稳定TP53双等位突变驱动基因分型占高危MDS的15%~20%抑制凋亡并驱动快速转白克隆竞争与微环境恶性克隆逃逸恶性克隆分泌CCL3、CXCL4趋化因子，排斥正常造血干细胞并占据骨髓生态位恶性细胞高表达TIM-3、CD47抑制免疫监视，Tregs扩增介导免疫抑制病因与危险因素MDS的病因仅在约15%的病例中明确，原发性MDS确切病因不明，继发性MDS与多种暴露因素相关。继发性致病因素治疗相关MDS（t-MDS）占继发性病例的70%，中位潜伏期5~7年烷化剂·拓扑异构酶抑制剂·放射线可诱导DNA断裂与克隆选择苯类·有机磷暴露氢醌损伤DNA修复，与5q-亚型相关；有机磷杀虫剂暴露风险增加2.3倍遗传易感性家族性MDS（胚系突变）与GATA2、RUNX1、ETV6等胚系突变相关，占病例5%~10%儿童MDS遗传易感性约1/3儿童MDS患者具有遗传易感性，包括唐氏综合征、Fanconi贫血等临床表现：贫血为核心MDS起病隐袭，几乎所有的MDS病人都有贫血症状，临床表现与血细胞减少类型密切相关。贫血相关表现最常见的首发症状面色苍白、乏力、头晕、心悸、气短可持续数月至数年，程度轻重不一感染倾向约60%病人有中性粒细胞减少，易发生反复呼吸道感染或皮肤感染出血倾向40%~60%病人有血小板减少，表现为皮肤瘀点、牙龈出血、鼻衄部分患者可有肝脾轻度肿大、淋巴结肿大及胸骨压痛贫血相关表现最常见的首发症状面色苍白、乏力、头晕、心悸、气短，是最常见的首发症状；可持续数月至数年，程度轻重不一出血倾向40%~60%病人有血小板减少，表现为皮肤瘀点、牙龈出血、鼻衄；部分患者可有肝脾轻度肿大、淋巴结肿大及胸骨压痛精准分型诊断分子特征定义亚型WHO2022分型将遗传学置于形态学之上WHO2022分型将遗传学置于形态学之上02WHO2022分型重大更新WHO2022第5版分类对MDS分型进行重大调整，更名为骨髓增生异常性肿瘤（MDN），更强调其克隆性肿瘤本质，英文缩写仍保留MDS。分子整合优先90%以上MDS患者存在克隆性证据可靠的分型基石，证据覆盖面广分型将细胞遗传学与分子生物学置于形态学之上形态学退居辅助参照位新增独立亚型MDS伴

TP53双等位突变

独立归类高风险亚型，单独识别便于预后分层SF3B1突变

伴环状铁粒幼细胞（≥5%）单独列为一类明确形态学阈值，诊断路径更清晰简化与细化并行删除“ICUS”等模糊概念归类更干脆，减少灰色地带新增伴环状铁粒幼细胞和血小板增多的MDS（RS-T）亚型细化临床表型，治疗方案更精准主要亚型与分子特征不同MDS亚型对应独特的分子特征与预后，是治疗决策的重要依据。主要亚型与分子特征对比亚型核心诊断特征分子特征与预后MDS伴低原始细胞-单系病态造血一系病态造血≥10%，原始细胞<5%典型SF3B1突变，中位生存

5~7年MDS伴环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞≥15%或<15%伴SF3B1突变SF3B1突变

>90%

，对来那度胺敏感MDS伴孤立5q缺失孤立5q31-33缺失，原始细胞<5%，无TP53突变来那度胺有效率

85%

，中位缓解期

2.5年MDS伴TP53双等位突变无论原始细胞比例独立归类复杂核型占

70%

，中位生存

<12个月诊断标准：三大维度MDS诊断依赖形态学、分子遗传学与流式细胞术的联合应用，构成多维度诊断体系。必要条件持续

≥4个月

一系或多系血细胞减少排除其他可致血细胞减少或发育异常的血液病及非血液系统疾病主要标准任一谱系病态造血细胞比例

≥10%环形铁粒幼细胞

≥15%，或

≥5%

且伴SF3B1基因突变骨髓原始细胞

5%~19%

或外周血原始细胞

2%~19%存在典型染色体异常（5q-、-7/7q-、+8

等）辅助标准骨髓幼稚前体细胞异常定位（ALIP）流式免疫表型异常NGS检出

TET2/ASXL1/RUNX1

等体细胞突变诊断流程与鉴别诊断诊断需先判断是否存在血细胞减少，再评估骨髓病态造血程度，最终结合克隆突变证据确诊。第一步·血细胞减少无血细胞减少，仅检出克隆突变→CHIP（意义未明克隆造血）›第二步·病态造血程度存在血细胞减少，病态造血<10%→有突变

CCUS/无突变

ICUS›第三步·克隆突变证据病态造血≥10%且检出突变→确诊MDS/无突变

IDUS前MDS前期病变CHIP、CCUS、ICUS、IDUS统称为MDS前期病变进展风险低，无需MDS标准治疗仅需定期监测随访例直接诊断例外原始细胞增多可不受4个月血细胞减少时限限制直接诊断典型染色体异常同样可不受4个月血细胞减少时限限制直接诊断预后分层评估分层决定治疗强度IPSS-R评分是治疗决策的核心依据IPSS-R评分是治疗决策的核心依据03IPSS-R评分五大核心指标修订版国际预后评分系统（IPSS-R）是MDS预后评估的金标准，通过多维度参数综合评定风险。骨髓原始细胞比例≤2%>2%~<5%5%~10%>10%四个级别血细胞减少程度评估血红蛋白减少情况评估中性粒细胞减少情况评估血小板减少情况三系分别计分细胞遗传学异常核型分为五组：极好好中等差极差五组核型输血依赖红系输血依赖增加评分标准：每月≥2单位年龄与合并症纳入个体化治疗决策考量风险分层与生存预后IPSS-R将MDS分为五个风险等级，评分越高，中位生存期越短，向AML转化风险越高。五级风险组中位生存期对比评分越高，中位生存期越短，向

AML

转化风险越高。低危组年转白风险

<3%高危组年转白风险达

10%~40%分子预后标志物预后良好标志SF3B1突变多见于环形铁粒幼细胞亚型，总生存期延长GATA2突变与治疗反应性相关预后不良标志TP53突变常伴复杂核型，AML转化风险高ASXL1/RUNX1/ETV6突变总生存期缩短评估工具进展IPSS-M整合基因突变，分层更精准，临床推广仍需时间新兴标记物如

WT1mRNA水平

、ctDNA甲基化谱

用于动态监测分层治疗策略低危改善贫血，高危延缓转白分层治疗是改善预后的关键分层治疗是改善预后的关键04低危MDS治疗策略较低危MDS的治疗核心是改善血细胞减少及其相关症状，提升生活质量，而非追求疾病缓解。治疗目标改善血细胞减少及其相关症状·提升生活质量支持与促造血治疗3项有症状性贫血输注红细胞血小板降低血小板

<10×10⁹/L

或有活动性出血时输注血小板促红细胞生成素（ESAs）适用于血清EPO水平较低、输血需求不高的患者靶向与免疫调节治疗3项来那度胺del（5q）较低危MDS标准选择，ORR达60%，中位缓解持续时间4.2年罗特西普（Luspatercept）基于PACE、MEDALIST、COMMANDS等研究被提升为一二线选择伊美司他（Imetelstat）新增为伴SF3B1突变、无del（5q）、RS≥15%贫血患者的Ⅰ级推荐高危MDS治疗策略较高危MDS的治疗核心是延缓疾病向AML转化，延长生存期药疾病修饰治疗一线标准去甲基化药物（HMA）为标准一线：阿扎胞苷总生存期延长9.4个月，地西他滨高危CR率18%2025NCCN2025NCCN指南新增阿扎胞苷或地西他滨±维奈克拉方案，缓解率优于单用HMA根治性治疗核心手段异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治愈MDS的手段适应证IPSS-R高危/极高危、年龄<65岁、体能状态良好者移植前可行HMA减瘤治疗，一旦取得治疗反应应尽早移植支持治疗与疗效监测支持治疗是MDS全程管理的基础，规范的监测有助于及时调整治疗方案支持治疗要点输血管理红细胞输注指征为

Hb≤80g/L

或有症状性贫血铁过载治疗去铁胺皮下注射或地拉罗司口服，长期输血患者需监测血清铁蛋白监疗效与并发症监测评估周期通常每

3~6个月

评估血常规、骨髓形态学、细胞遗传学和分子学变化HMA期间监测监测血细胞计数、肝肾功能及感染迹象调整指征出现血细胞持续下降、感染发热或出血倾向时及时调整方案前沿进展展望新药重塑治疗格局靶向与免疫治疗开启MDS诊疗新篇章05靶向新药重塑治疗格局新型靶向药物的涌现为MDS治疗带来重要变革，尤其改善贫血管理红细胞成熟剂罗特西普（Luspatercept）结合TGF-β超家族成员，促进晚期红细胞发育用于低危MDS贫血ORR达38%，已成为ESA治疗失败后的重要选择端粒酶抑制剂伊美司他（Imetelstat）首创竞争性端粒酶抑制剂，诱导恶性造血祖细胞凋亡高危MDS患者总生存期延长5.6个月ESA复发/难治输血依赖LR-MDS患者中显示治疗价值免疫治疗与联合方案3大方向免疫检查点治疗CD47抗体联合HMA的Ⅲ期试验ORR达58%；TIM-3抑制剂Sabatolimab获FDA加速批准IDH靶向治疗IDH1/IDH2突变见于4%~12%MDS患者；IDH1突变可选艾伏尼布，单药治疗R/RMDS的ORR达83.3%，中位OS约36个月；IDH2突变可选恩西地平（Enasidenib）联合治疗策略HMA联合维奈克拉显示优于单用HMA的缓解率，适用于体能状态较好的高危患者；表观药物联合免疫检查点抑制剂与代谢调节剂是重要探索方向精准诊疗的未来方向早期识别2项液体活检（ctDNA）识别