瘾疹辨证施护审核模板（2025版）

瘾疹辨证施护审核模板（2025版）一、编制说明与适用范围1.1编制依据本模板依据《中华人民共和国中医药法》《中医护理常规技术操作规程》（国家中医药管理局印发）、《瘾疹（荨麻疹）中医诊疗专家共识》及《三级中医医院评审标准实施细则》中中医护理方案落实与病案质量评价相关条款编制，用于规范瘾疹辨证施护文书的书写与审核。1.2适用范围•适用于中医医院、中西医结合医院皮肤科、脾胃病科等收治瘾疹（荨麻疹，ICD-11编码EB01类目）患者的病区；•适用于责任护士书写辨证施护单、护士长及质控员审核病历、护理部季度专项检查三个场景；•住院、日间病房及门诊留观患者均可参照使用。1.3审核目的审核不是形式把关，而是要回答三个问题：辨证依据是否成立（症状、舌脉是否支撑证型结论）、施护措施是否对应证型（有无“一套措施套所有证型”）、效果评价是否闭环（有措施、有评价、有调整）。二、瘾疹辨证要点（审核人员必须掌握的判断基准）2.1常见证型辨识表审核者对照下表判断病历中证型与症状是否自洽，任一证型主症缺2项以上即判定“辨证依据不足”。证型主症（应见2项以上）舌象脉象风寒束表遇冷风或接触冷水后发疹，疹色淡白或粉白，得温则减，恶寒，无汗舌淡红，苔薄白浮紧风热犯表遇热加重，疹色鲜红，灼热瘙痒，咽痛，口干喜冷饮舌红，苔薄黄浮数胃肠湿热发疹伴脘腹胀满或腹痛，纳呆，大便秘结或溏臭，进食腥发之物后加重舌红，苔黄腻滑数血虚风燥病程迁延（反复发作>6周），午后或夜间痒甚，疹色淡红，面色萎黄，爪甲不荣舌淡，苔薄细气血两虚（冲任不调属变证）女性经期前后发作或加重，疹块淡白，神疲乏力，月经量少色淡舌淡胖，苔薄白沉细2.2急危识别（审核一票否决项）病历中出现下列任一表现而护理记录无响应记录、无报告记录的，判定本次审核不合格：1.喉头水肿征象：声音嘶哑、吸气性喉鸣、吞咽困难；2.过敏性休克征象：血压较基础值下降>30%、面色苍白、四肢湿冷、意识改变；3.全身泛发风团伴血管性水肿（口唇、眼睑、外阴等疏松部位肿胀在2小时内迅速进展）。三、辨证施护措施审核要点3.1分证施护措施对照（审核逐项核对）责任护士施护单所列措施必须与证型对应。审核者按“证型—应有措施”逐条核对，措施缺失或错配的逐条标记。风寒束表证•病室温度维持在24~26℃，避免患者直对门窗风口；冬季外出检查时提前10分钟给患者加衣被遮挡头颈；•忌用冷水擦浴、冷敷止痒（冷刺激使毛细血管收缩后反射性扩张，风团加重）；•中药汤剂应当温热服，服后加盖薄被助微汗，观察30分钟内汗出情况——以遍身微微汗出为度，大汗淋漓立即报告医师；•可行艾灸（曲池、血海、足三里），每穴10~15分钟，每日1次，灸后4小时内避免接触冷水。风热犯表证•病室温度22~24℃、相对湿度50%~60%；温水擦浴水温32~34℃；•忌辛辣、油炸、酒类及羊肉等辛温发物；推荐绿豆汤、梨汁等清凉饮品，每日饮水量1500~2000ml；•中药汤剂宜偏凉服（放至30~35℃）；•瘙痒剧烈者可予炉甘石洗剂外涂，每日2~3次；严禁热水烫洗止痒（短暂麻木后组胺释放增加，瘙痒与风团反跳性加重）。胃肠湿热证•入院24小时内完成饮食史采集，明确记录可疑致敏或加重食物（常见：鱼虾蟹、蛋、芒果、酒）并交班；•便秘者晨起空腹温水200ml，遵医嘱行腹部按摩：沿升结肠—横结肠—降结肠顺时针方向，每次10分钟，每日2次；•大黄类泻下中药应当饭后30分钟温服，观察服药后大便次数，>3次/日报告医师调整剂量。血虚风燥证•夜间瘙痒加重者调整护理巡视时段，22:00与02:00各巡视1次，重点观察搔抓情况；•睡前温水（37℃左右）泡浴或擦浴不超过10分钟，浴后3分钟内涂抹润肤剂锁水；•指导修剪指甲、睡前戴棉质手套防抓伤；已抓破处按皮肤破损流程换药并记录。气血两虚证•评估活动耐力，血红蛋白<90g/L或主诉乏力明显者，如厕、洗漱予协助，防跌倒（悬挂跌倒风险标识）；•饮食予山药粥、红枣小米粥等健脾益气之品，少量多餐。3.2中医特色技术审核标准每项技术须同时具备医嘱/授权依据、操作记录、效果评价三要素，缺一即标记缺陷：技术必查记录要素常见缺陷艾灸穴位名称、灸时、皮肤反应（有无烫伤/水疱）、患者主观感受只写“艾灸一次”无穴位无时间耳穴压豆取穴（常用：肺、荨麻疹区、神门、内分泌）、按压频次（每日按压3~5次，每穴1分钟）、胶布过敏观察未记录过敏史筛查中药熏洗药液温度（38~42℃）、时长（15~20分钟）、皮肤破溃处是否规避破损皮肤未规避即行熏洗穴位贴敷敷贴时长（成人4~6小时）、局部皮肤评估、取下时间贴敷时间无记录致灼伤风险四、审核流程与判定标准4.1审核流程（PDCA）1.计划：护士长每周二、周五各审核1次在架病历（每病区每次不少于3份），出院病历48小时内完成终末审核；护理部每季度组织1次专项抽查，抽检比例不低于该季度瘾疹病历的10%。2.执行：审核者按第五章《审核评分表》逐项打分，当场在系统中留痕（审核人、时间、扣分理由）。3.检查：总分<85分判为不合格病历，责任护士2个工作日内整改，护士长复审核验并签字。4.改进：每月科室质控会通报共性问题；同类缺陷连续2个月重复出现的，由护士长组织1次针对性培训（不少于1学时）并考核。4.2分级判定标准等级得分处置甲级≥95分通过归档乙级85~94分限期2个工作日整改后归档丙级（不合格）<85分，或出现2.2节一票否决项全科通报，纳入责任护士当月绩效考核，护士长向护理部书面说明原因五、瘾疹辨证施护审核评分表（百分制）序号审核项目分值扣分标准1中医四诊资料完整（症状、皮损描述、舌象、脉象、二便、饮食）15缺1项扣3分2证型判定与主症舌脉相符（对照2.1表）20证型与依据不符扣20分；依据不足扣10分3施护措施与证型对应（对照3.1表）20缺关键措施1项扣5分；措施错配证型1项扣5分4中医特色技术三要素齐全（医嘱、记录、评价）15缺1要素扣5分5饮食宜忌个体化（有饮食史采集记录、有宜忌清单）10缺采集记录扣5分；宜忌笼统写“清淡饮食”扣5分6效果评价与动态调整（每班记录瘙痒评分、风团变化，证型转化有响应）10无瘙痒量化评分扣5分；病情变化无响应记录扣10分7健康教育有落实、有评价（患者能复述忌口与防搔抓要点）5只有教育记录无效果评价扣3分8急危识别与报告记录（对照2.2节）5有急危表现无响应记录直接判丙级瘙痒程度建议采用视觉模拟评分（VAS0~10分），护理记录每班至少记录1次；VAS≥7分影响睡眠者，当班护士应当报告医师并记录处理结果。六、审核常见缺陷与整改对照常见缺陷危害整改要求症状记“皮肤瘙痒”不记诱因、疹色、遇冷热变化无法支撑证型，施护失去依据按“诱因—疹色—分布—遇冷热变化—伴随症状”五要素书写全部证型统一写“忌辛辣刺激”风寒证患者误忌姜汤温散之物，辨证施护流于形式分证列宜忌清单（见附录二）艾灸记录无皮肤评估烫伤纠纷无据可查操作前后各拍照或文字描述局部皮肤1次只记录措施不记录效果护理无闭环，无法评价方案有效性每项主要措施48小时内记录1次效果评价七、附录一：瘾疹辨证施护审核记录表（样表）项目内容患者信息姓名张某某住院号2025xxxxxx科室皮肤科床号xx入院诊断瘾疹（风热犯表证）审核日期2025年xx月xx日审核人李某某（护士长/质控员签字）得分xx分（等级：甲/乙/丙）主要缺陷例：第3项——风热证误开艾灸（温热刺激与热证相悖），扣5分整改要求2个工作日内按风热证施护措施修订施护单，复审签字复审结果复审人：日期：通过□不通过□八、附录二：分证饮食宜忌速查卡（供责任护士打印张贴）证型宜忌风寒束表生姜红糖水、桂圆、温热易消化食物冷饮、生冷瓜果、螃蟹风热犯表绿豆汤、梨、冬瓜、薏苡仁辛辣、油炸、酒、羊肉、芒果胃肠湿热赤小豆粥、山楂、粗纤维蔬菜肥甘厚腻、鱼虾蟹、酒、甜食过量血虚风燥红枣、黑芝麻、猪肝、山药浓茶、咖啡（影响睡眠与瘙痒感知）气血两虚黄芪炖鸡、山药