医学专题血栓性血小板减少性紫癜TTP

医学专题血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊疗专题机制·识别·诊断·治疗汇报人待定日期2026年10月内容导览01认识TTP从命名溯源到分子机制02临床表现与识别五联征与鉴别要点03诊断与评估体系实验室检查与评分工具04分层治疗策略血浆置换与免疫抑制05新药进展与长期管理前沿疗法与随访规范认识TTP：从命名到机制从一例尸检报告到分子机制的百年探索理解ADAMTS13，就理解了TTP的核心01疾病定义与流行病学特征TTP是一种罕见且严重的血栓性微血管病（TMA），以微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微血栓引发的多器官损害为特征。年发病率2至6每百万人口女性约为男性的2至3倍高发年龄30至50岁成人多见分型占比免疫性TTP约95%遗传性TTP不足5%临床警示死亡率极高未及时诊治者，是需高度警惕的急危重症百年探索：从尸检到分子1924·首次报道EliMoschcowitz的报道16岁女性：贫血·发热·紫癜·偏瘫·腹痛发病两周后死亡尸检发现末端小动脉广泛血栓心脏和肾脏毛细血管内广泛玻璃样血栓一度被称为

Moschcowitz病1954·正式命名Singer等提出的术语血栓性血小板减少性紫癜强调血小板性血栓的核心病变机制阐明分子机制的核心血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏核心机制从形态描述到酶学机制，认知的每一次跃迁都带来了治疗手段的革新认知跃迁→治疗革新ADAMTS13与VWF的生理功能“ADAMTS13与VWF的动态平衡是维持微循环通畅的关键。协同机制：高剪切应力下VWF多聚体被拉伸暴露A2区域，ADAMTS13切割该位点，释放黏附的血小板。ADAMTS133项基因定位位于染色体9q34合成来源肝细胞为主，肾小球足细胞、内皮细胞及血小板少量合成裂解功能裂解VWF单体842至843位肽键，防止形成过大分子多聚体VWF4项底物关系ADAMTS13唯一已知底物合成来源内皮细胞和巨核细胞合成分子量可达50万至2000万道尔顿储存形式以UL-VWF储存于Weibel-Palade小体及血小板α颗粒ADAMTS13缺乏引发微血栓两类病因最终均导致ADAMTS13活性严重缺乏，微血栓形成是共同终点类型核心机制关键特征免疫性TTP（iTTP）自身抗体（IgG型为主）中和或加速清除ADAMTS13占比约

95%遗传性TTP（cTTP）ADAMTS13基因纯合或双杂合突变已发现突变超过

90种ADAMTS13严重缺乏活性通常

小于10%UL-VWF积聚无法被有效裂解，大量积聚血小板黏附聚集UL-VWF自发结合GPⅠb受体，形成全身微血管血栓红细胞破坏溶血受机械剪切力破坏，引发溶血性贫血ADAMTS13活性缺乏是微血栓形成的共同终点免疫性TTP：占比约

95%，自身抗体IgG型为主遗传性TTP：突变超过

90种，基因纯合或双杂合1234临床表现与识别五联征并非全部，警惕非典型起病识别TTP，就是与时间赛跑02五联征：TTP的典型表现不能以五联征是否齐全作为诊断门槛，需高度警惕早期不典型病例经典五联征血小板减少微血管病性溶血性贫血神经精神症状发热肾脏损害临床出现率完整五联征仅约

40%三联征起病约

74%非特异性起病表现多数患者以乏力、不适等非特异性症状起病，容易漏诊血小板减少常为首发表现，程度多为重度，计数常低于50×10⁹/L多系统受累的临床表现谱溶血表现轻中度贫血黄疸乏力尿色加深可见脾大神经精神症状发生率约三分之二头痛意识模糊失语癫痫偏瘫症状呈波动性，常在数小时内变化肾损害蛋白尿血尿管型尿血肌酐轻中度升高严重肾衰竭相对少见实验室检查的三个核心特征实验室检查围绕

溶血、血小板消耗、凝血正常

三条主线展开，其中前三项是建立诊断的核心依据。三大主线的异常信号，共同指向同一种病理机制。—诊断核心前三项特征相互印证，是建立诊断的核心依据。血小板与贫血血小板

低于20×10⁹/L血红蛋白下降多为正细胞正色素性贫血网织红细胞升高溶血证据破碎红细胞

＞1%外周血涂片可见乳酸脱氢酶（LDH）＞1000U/L间接胆红素升高结合珠蛋白降低（＜0.5g/L）凝血功能多正常凝血酶原时间多正常活化部分凝血活酶时间多正常纤维蛋白原水平与DIC鉴别关键点器官损伤指标肾功能血肌酐、尿素氮心肌受累肌钙蛋白、CK-MB免疫学检查自身抗体抗核抗体、抗磷脂抗体补体及病毒学检测用于排查继发性因素鉴别诊断：TTP与其他TMA疾病关键鉴别特征溶血尿毒综合征（HUS）以肾损害为主，多见于儿童，常与产志贺毒素大肠杆菌感染相关，神经症状少见弥散性血管内凝血（DIC）凝血功能异常，PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高HELLP综合征妊娠相关，以肝酶升高、血小板减少、溶血为特征灾难性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体阳性，广泛血栓形成药物相关性TMA有噻氯匹定、氯吡格雷、环孢素、丝裂霉素C、奎宁等用药史ADAMTS13活性

严重降低

可有效排除上述多数疾病，是鉴别诊断的核心依据诊断与评估体系ADAMTS13活性是诊断的核心锚点先送检，再治疗，诊断不等结果03ADAMTS13检测是诊断锚点血浆

ADAMTS13

活性检测是TTP诊断的核心指标，活性小于10%

具有诊断特异性检测方法FRETS-VWF73荧光底物法为金标准，ELISA法检测抗ADAMTS13IgG抗体抗体检测抗ADAMTS13抗体阳性有助于区分免疫性与遗传性TTP，推荐同时检测总抗体与抑制性抗体操作要点标本应在

血浆置换或输注血浆前采集，采用枸橼酸钠抗凝管，避免检测结果受干扰快速检测床旁POC活性快筛可在

30分钟

内出结果，助力急诊快速决策分型诊断：iTTP与cTTP明确三类分型标准，指导后续治疗选择；分型决定治疗路径与随访策略单次抗体检测阴性不能排除iTTP，确诊cTTP需在治疗后结合基因检测综合判断免疫性TTP（iTTP）抗ADAMTS13抗体检测阳性即可确诊，最常见类型遗传性TTP（cTTP）抗体结果持续阴性且检出ADAMTS13致病性基因突变，需基因测序证实，覆盖外显子及剪接位点继发性TTP（sTTP）存在明确原发病或诱因，如感染、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等不明原因TTP完善检测但未发现基因突变且未检出抗体者PLASMIC评分与紧急评估“临床高度怀疑时，无需等待ADAMTS13结果，应立即启动血浆置换治疗。延迟治疗超过24小时会显著增加死亡风险，早一分干预，多一分生机。”—紧急诊断原则风险预测工具PLASMIC评分用于初筛评估TTP发病危险度，评分大于6分高度怀疑TTPFrench评分与PLASMIC评分均可预测ADAMTS13活性严重缺乏（小于10%）的概率，辅助临床决策诊断分层依据临床疑诊标准：满足血小板减少（小于100×10⁹/L）加微血管病性溶血，并排除其他TMA确诊标准：ADAMTS13活性小于10%，伴或不伴抗ADAMTS13抗体阳性分层治疗策略血浆置换是基石，免疫抑制是保障早启动、足疗程，决定患者预后04血浆置换：急性期一线治疗血浆置换（PEX）是急性TTP的首先治疗，疑诊后应在24小时内尽早启动置换剂量每日1至1.5倍血浆体积，约40至60mL/kg，前2天可用1.5倍血浆容量治疗终点持续至血小板恢复正常、溶血指标改善，通常需要5至7天，随后逐渐减频作用机制清除抗ADAMTS13自身抗体及异常VWF多聚体，同时补充正常血浆中的ADAMTS13酶过渡处理若无法立即进行血浆置换，可先输注新鲜冰冻血浆（FFP）过渡注意事项置管警惕过敏反应，除非活动性出血或需侵入性操作，一般不输注血小板免疫抑制治疗双核心方案激素与利妥昔单抗起效需

7至14天，需与血浆置换形成互补，填补免疫起效的时间窗口。其他免疫抑制剂如环孢素、硼替佐米可用于难治性病例的后续治疗。01方案一糖皮质激素机制：抑制抗体产生，从源头减少自身抗体。用法：甲泼尼龙或泼尼松，剂量根据病情调整，如泼尼松

1mg/kg/d。定位：通常与血浆置换联用，作为基础免疫抑制。02方案二利妥昔单抗机制：抗CD20单抗，清除B细胞，减少自身抗体生成。用法：375mg/m²

每周1次，共4周。疗效：对复发或难治性TTP总体有效率约

90%。适用：难治性、复发性TTP或ADAMTS13活性持续低下者。难治性与复发性TTP处理难治性定义：标准血浆置换治疗

5次

后仍无临床反应者长春新碱2mg

单剂量缓慢静脉输注环孢菌素A口服

300mg/d

或静脉注射

2至3mg/kg/d，分2次给药，数月后逐渐减量环磷酰胺500mg/d，单剂量

2小时

内静脉给药硫唑嘌呤抑制

ADAMTS13抗体

产生及预防复发脾切除特定情况使用，10年

无复发生存率约

70%其他抗补体

C5单克隆抗体

适用于极个别患者，需谨慎评估；静脉免疫球蛋白通常不推荐使用特殊人群的管理要点特殊人群需权衡治疗获益与风险妊娠相关TTP妊娠期初发患者遗传性TTP（cTTP）儿童及家族史阳性者合并感染患者合并感染管理排查巨细胞病毒、艾滋病毒、乙肝等合并感染，此类因素可能影响治疗反应新药进展与长期管理从血浆置换到靶向治疗的时代跨越控制急性期，更要守住缓解期05卡普赛珠单抗的靶向突破靶向vWF为急性期提供了快速阻断血栓的手段作用机制关键特点作用机制特异性结合VWF的A1结构域，阻断VWF与血小板GPⅠb受体结合关键特点不清除自身抗体，仅阻断血栓连锁反应，必须联合血浆置换和免疫抑制剂形成三联疗法给药方式特殊提示国内进展给药方式首日血浆置换前静脉注射，置换后皮下注射，置换期后继续皮下注射

30天特殊提示若首次治疗结束后ADAMTS13活性仍受抑制，疗程可延长最多

28天国内进展2025年11月在国内获批上市，用于与血浆置换和免疫抑制联合治疗iTTP成人及12岁及以上体重不低于40kg的青少年患者HERCULES研究的关键数据III期HERCULES研究纳入145例aTTP患者，随机分为卡普赛珠单抗组与安慰剂组，均联用血浆置换和免疫抑制卡普赛珠单抗治疗获益67%整体复发风险下降74%复合终点风险下降38.4%→12.7%全周期复发率复发率对比38.4%→4.2%急性期病情加重率加重率对比急性期加重率显著下降，几乎杜绝住院期间突发恶化关键终点数据对比全周期复发率与急性期病情加重率重组ADAMTS13与cTTP管理重组ADAMTS13被2025年ISTH指南推荐用于cTTP的预防和治疗预防性&按需首选重组ADAMTS13：更优的替代选择长期血浆输注或置换存在过敏、感染风险及给药不便等局限，重组酶替代提供了更安全的选择关键III期研究显示，重组ADAMTS13较标准治疗具有更高疗效且更安全重组ADAMTS13平均峰值1.01IU/mL约达正常水平

101%标准治疗组仅0.19IU/mL约

19%FFP预防与综合选择指南确认cTTP缓解期定期输注新鲜冰冻血浆(FFP)仍具有一定预防价值综合选择两种手段可根据患者情况及可及性综合选择缓解期管理与随访规范长期随访是缓解期管理的核心，守住缓解期才能降低复发、改善远期预后。缓解期管理分期随访动态调整频率，连续监测ADAMTS13活性是预防复发的关键。前3个月第1年病情稳定后每月1次随访频率每月1次，高频监测监测要点每3个月1次随访频率每3个月1次，稳步跟踪监测要点每6至12个月1次随访频率每6至12个月1次，长期维持监测要