维持性血液透析导管感染护理查房

护理查房维持性血液透析导管感染护理查房生命线·识别·规范·防控汇报人血液净化中心护理团队日期2026年10月查房导览01认识导管感染基础认知与流行病学共识02案例与护理问题真实病例引出护理诊断03护理措施落实逐项展开护理操作规范04感染防控升级结合最新指南构建防控体系05质量持续改进查房小结与护理质量提升认识导管感染导管是透析患者的生命线，也是感染的高危通道认识导管，才能守护好这条生命通道01导管是透析患者的生命线定义CVC置管经皮肤穿刺颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，沿血管走向直至腔静脉，用于引出血液进行净化。使用广泛80%的初始血液透析患者将CVC作为首个血管通路高频使用分类临时导管—无隧道无涤纶套长期导管—带隧道带涤纶套双腔导管最常用涤纶套可在皮下隧道内形成封闭式细菌屏障，减少感染发生，大大延长使用时间。防感染·长留存中心静脉导管（CVC）是血液透析患者最常用的血管通路之一导管感染的定义与分类导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染。五大分类导管细菌定植导管表面微生物生长，无临床症状导管出口感染出口处红肿、渗液或脓性分泌物，伴局部疼痛导管隧道感染感染沿皮下隧道蔓延，红肿、硬结及压痛CRBSI导管相关血流感染，危害最大，可导致败血症迁移性感染皮肤脓疱、心内膜炎、脑脓肿等临床表现局部感染红、肿、热、痛、渗出、硬结血流感染体温高于

38摄氏度、寒战、低血压、心率加快导管感染的流行病学与危害80%占血透患者血管通路感染总数第2终末期尿毒症患者死亡原因12%-38%病死率，其中CRBSI高达25%100×透析患者菌血症发生率高于普通人并发症与预防并发症除延长住院时间、增加医疗负担外，还可能引发心内膜炎、脑脓肿等严重并发症预防多数感染可通过规范无菌技术、监测和集束化护理加以预防导管相关感染是血透患者最为严重的并发症之一，防控形势严峻。病原菌分布与耐药现状病原菌占比分布革兰阳性菌主导凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌合计约

56%革兰阴性菌约占

12%金黄色葡萄球菌群中约

40%

为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）MRSA、VRE等多重耐药菌检出率逐年上升，治疗周期延长

2至3倍耐药突出导管感染的高危因素全身因素3项糖尿病、贫血基础疾病削弱机体抗感染能力免疫力低下使用免疫抑制剂者易感营养不良低蛋白血症影响组织修复局部因素4项皮肤完整性受损屏障破坏为病原侵入提供通道个人卫生习惯差增加局部污染风险敷料不透气、伤口出汗潮湿环境利于细菌繁殖鼻腔及皮肤葡萄球菌定植内源性感染主要来源导管因素3项导管留置时间过长时间越长感染风险越高置管部位选择不当部位选择影响感染发生率股部置管风险更高股部较颈、胸部感染发生率更高导管留置时间越长，感染风险越高。早期识别高危人群是防控的第一步。案例与护理问题一次透析后寒战高热，敲响导管感染警钟从真实病例出发，梳理护理问题02一例长期导管感染病例该例起病隐匿、发热集中于透析后，是导管相关血流感染的典型表现，需高度重视。需高度警惕导管相关血流感染。01患者基本信息青年女性，30岁，发育正常，神志清楚，呈慢性面容、贫血貌。02病程经过血液透析3次每周，颈内静脉留置长期导管；透析后1小时突发寒战高热，体温达40℃，血白细胞升高；排除他处感染后，考虑为留置导管感染。护理评估与辅助检查生命体征体重55kg体温38℃脉搏101次/分呼吸20次/分血压125/74mmHg专科查体右颈部半永久深静脉导管外敷料干燥双下肢轻度凹陷性浮肿凹陷性浮肿，提示水钠潴留实验室检查红细胞3.57g/L血红蛋白80g/L钾4.32mmol/L磷2.27mmol/L辅助检查心电图窦性心率、一度房室传导阻滞心脏彩超左室壁肥厚、二尖瓣三尖瓣少量返流胸片右下包裹性积液六大护理诊断问题结合患者病情，梳理出以下六大护理问题六大护理诊断贯穿

感染控制、身心调适

与

通路维护

三条主线，需逐项制定对策。体温过高与导管感染有关感染控制焦虑与反复发热、疾病困扰有关身心调适活动无耐力与贫血有关身心调适营养失调低于机体需要量，与食欲下降、机体消耗增多有关身心调适知识缺乏与缺乏尿毒症及深静脉置管相关知识有关通路维护潜在并发症深静脉置管并发症如血流量不足、导管脱落等通路维护护理目标与预期效果针对六大护理诊断，设定明确可衡量的护理目标体温过高降温目标3至4天体温下降至正常焦虑情绪目标3天内表现放松，能应对目前情况活动无耐力活动目标3至4天活动力增强营养失调饮食目标5天内合理饮食，食欲增加护理措施落实每一项护理措施，都是对生命线的守护对症施策，逐项落实护理措施03体温过高的护理措施1严密监测观察体温变化，必要时采取

低温透析2无菌原则保持血透间环境清洁，血透前置管处换药，操作前洗手，减少导管口暴露时间3营养支持充分改善患者营养状况，提高抵抗力4患者宣教换药时做好患者配合宣教工作5抗感染治疗做血培养，选用抗生素封管，静脉使用经验性抗菌治疗；保守治疗无效则尽早拔管焦虑与活动无耐力护理焦虑护理沟通热情接待患者，与反复发热、情绪低沉的患者交流谈心宣教向患者及家属介绍导管的重要性和必要性，交代注意事项，树立战胜疾病的信心规范严格执行各项操作规程护理评价第2天表现无焦虑活动无耐力护理休息患者卧床休息，与家属做好沟通宣教营养加强营养，遵医嘱正确用药监测定期监测病人营养状况护理评价第3天自述活动力增强营养失调与知识缺乏护理两项护理诊断并行推进，饮食宣教与导管自护知识同步落实营养失调营养宣教解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性休息与饮食注意休息及正确的饮食摄取，避免劳累、受凉饮食宣教做好饮食宣教5天内合理饮食，食欲增加知识缺乏导管意义向患者及家属介绍长期导管的生命线意义，交代注意事项日常防护日常穿宽松舒适衣物，避免牵拉导管，防止导管侵入管腔个人卫生保持个人卫生，洗澡时做好防水保护，防止敷料受潮出院对相关知识有所了解并掌握潜在并发症护理措施“导管功能维护与感染控制同等重要，直接关系透析质量”护理措施“住院期间各并发症均未发生。”护理评价01严格执行各项护理操作规程按规范执行，保障操作标准化与安全性。02血透前予置管处换药，观察局部情况及时换药，密切观察局部情况。03透析前观察导管内有无血凝块及血凝块的量检查并记录血凝块及其量的变化。04评估干体重，观察血压变化忌透析开始即给予高血流量，防止导管贴壁。05进行导管护理时，禁止牵拉导管操作中禁止牵拉导管，避免损伤。06妥善固定导管，避免移位、扭曲、受压或脱出妥善固定，防止移位、扭曲、受压或脱出。感染防控升级从单点操作到集束化防控，筑牢感染防线以最新指南为据，升级防控策略04无菌操作规范要点无菌操作是预防导管感染的底线，每一环节都不能省略。手卫生接触导管前后严格执行六步洗手法，含酒精手消毒剂揉搓不少于

20秒六步洗手法皮肤消毒选用不低于

0.5%

的氯己定乙醇溶液或聚维酮碘，以穿刺点为中心由内向外环形消毒，范围大于敷料面积，自然待干环形消毒导管外端消毒从导管出口处向体外端擦拭，长度不小于

5厘米，待干向外擦拭最大无菌屏障戴无菌帽、口罩、手套，铺无菌单无菌屏障导管专用中心静脉导管仅用于透析治疗，严禁用于输液、输血、采血等其他用途仅透析治疗冲管与封管规范冲管保通畅，封管防返流，两项操作共同守住导管功能冲冲管手法脉冲式推停推，液量不低于导管及附加装置容积的2倍用量血液透析CVC常规使用10毫升生理盐水冲洗单侧时机每次透析后、输注高渗或黏稠药物后必须冲管频次暂停期至少每8小时冲管一次，高凝状态可缩短至每4至6小时禁忌严禁暴力冲管，遇阻力应立即评估封封管常规肝素钠生理盐水稀释液25毫克每毫升，按导管容积取用高凝可增至纯肝素原液，或使用4%枸橼酸钠溶液正压推至剩余0.5至1毫升时，边推注边迅速夹闭导管卡子，防止血液反流敷料管理与导管固定敷料是观察导管出口的窗口，异常早发现是防控关键敷料更换透明贴膜每周更换1次，纱布每2天更换1次渗血、污染、松动时立即更换保持穿刺部位敷料清洁干燥导管固定体部采用无菌胶布U型固定，避免打折、扭曲、受压股静脉导管可加用弹力绷带妥善固定，防止导管移位或脱出预警提示穿刺点渗液变浑浊、敷料异味、周围皮肤红肿面积扩大超过2厘米，需立即就医评估预警导管感染识别与处理导管感染处理核心理念：早识别、准判断、快处置识别信号局部红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物全身发热高于38摄氏度、寒战、低血压透析中突发寒战高热，需高度警惕导管感染处理流程01立即回血下机02完善导管需氧及厌氧菌培养、血培养03培养结果未回时给予经验性抗生素治疗04不带隧道临时导管感染应立即更换导管，可原位导丝更换05带隧道长期导管需区分复杂与非复杂感染，复杂感染如败血症、心内膜炎、隧道感染需拔除导管集束化防控与最新指南从单点操作到集束化防控，是降低导管感染发生率的关键一跃最新指南与防控策略4项WHO2026版CVC指南第二部分16条良好实践声明与25条推荐意见，涵盖置入集束化与维护集束化两大框架2026年重症医学实践指南含52项建议，采用GRADE方法评估证据置入集束化第一道防线教育培训与手卫生置管前推荐进行氯己定洗浴主动筛查效果菌血症发生率（每100患者年）7.8例→1.0例死亡率同步下降去定植方案主动筛查联合莫匹罗星与氯己定去定植质量持续改进查房不止于一次讨论，改进永在路上小结查房要点，明确改进方向05患者健康教育与自护指导教患者识别异常信号，是自护指导的重要内容提高自我护理意识讲解导管护理的重要性，保持导管及周围皮肤清洁，避免沾水。日常自护操作指导日常清洁：每日用温水和中性肥皂轻柔清洗导管周围皮肤，避免酒精、碘酒等刺激性消毒剂。沐浴保护：淋浴前用医用防水敷料包裹导管，控制淋浴时长

5至10分钟，禁止泡澡、游泳。饮食与锻炼：加强营养摄入，多吃富含蛋白质与维生素的食物；鼓励适当散步、太极拳。规避危险因素：尽量避免去人员密集、空气不流通的场所，流感季节佩戴口罩，避免吸烟。查房小结与质量改进查房不止于一次讨论，护理质量改进永远在路上查房小结以数据识别风险·以行动守住防线“对生命的敬畏，落实在每一次规范操作中”查房小结3项导管感染占比

80%占血透患者血管通路感染总数的

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