危重患者护理全面指南

护理规范·2026危重患者护理全面指南评估·监护·护理·防控·急救2026年内容导览01识别与评估危重患者特征与ABCDE评估法02监护技术多维度动态监测与参数解读03护理要点各系统精细化护理操作规范04并发症预防压疮感染血栓的风险防控05急救护理黄金时间与心肺复苏规范识别与评估识别是护理的第一道防线掌握特征，快速评估，赢得先机01危重患者的画像与特征危重患者指生命体征不稳定、病情变化快、可能危及生命的患者，常存在两个以上器官系统功能异常。年年老体弱型临床常见四型虚弱病情重、身体虚弱危急病情变化快，有时几分钟内即可危及生命神神志不清型临床常见四型意识多伴有不同程度的意识障碍卧床多为长期卧床热高热谵妄型临床常见四型体征体温、脉搏、呼吸或血压存在变化食欲多有食欲不振或不能进食休休克型临床常见四型体征体温、脉搏、呼吸或血压存在变化食欲多有食欲不振或不能进食六项共同特征：病情重、身体虚弱；病情变化快，有时几分钟内即可危及生命；多伴有不同程度的意识障碍；多为长期卧床；体温、脉搏、呼吸或血压存在变化；多有食欲不振或不能进食ABCDE评估法五步入手先解决致命问题，再逐项排查1气道

Airway观察能否发声、咳嗽，听诊有无喘鸣痰鸣，检查口腔有无异物、呕吐物、舌后坠2呼吸

Breathing评估呼吸频率、节律、血氧饱和度，判断有无呼吸衰竭或低氧血症3循环

Circulation观察血压、心率、体温及皮肤湿冷、花斑纹、毛细血管再充盈等灌注表现4意识

Disability评估意识状态与瞳孔反应5暴露

Exposure充分暴露检查，全面排查隐匿损伤对应干预：清除分泌物、开放气道、建立静脉通路、必要时实施复苏措施循环灌注评估的关键指标五项量化指标早期预警循环灌注的量化指标是早期识别休克的第一道预警线休克指数>1.2心率

÷

收缩压，大于

1.2

提示休克心率>120次/分·<50次/分大于

120次/分

提示心动过速，小于

50次/分

提示心动过缓体温<36℃或>39℃低于

36℃

提示感染性休克或环境暴露，高于

39℃

提示感染或中暑毛细血管再充盈时间>2秒大于

2秒

提示末梢循环差尿量<0.5ml/kg/h小于

0.5ml/kg/h

提示肾灌注不足察灌注观察要点皮肤湿冷、花斑纹提示末梢循环差颈静脉充盈差提示血容量不足血压持续低于

90mmHg

提示休克，需立即干预监护技术数据是病情的语言多维度监测，读懂每一次波动02血流动力学监测方法介绍血流动力学监测的核心参数与正常范围，为循环功能判读提供依据监测指标正常值临床意义血压收缩压90~140mmHg，舒张压60~90mmHg反映心脏泵血与血管阻力，是循环功能最直接的指标中心静脉压4~12cmH₂O评估右心前负荷与血容量状态，指导液体治疗中心静脉压偏高高于12cmH₂O提示血容量过多或右心功能不全，需警惕容量过负荷平均动脉压70~105mmHg反映组织灌注压，维持脏器有效血流灌注的关键指标无创监测自动无创动脉血压监测，无机械损伤。有创监测动脉穿刺插管直接测压，可连续监测并抽取血气标本。持续监测较单次监测更具指导价值，测压时需确保管道无凝血、无空气、无扭曲。呼吸功能与通气管理聚焦呼吸监测指标与肺保护性通气策略氧分压与二氧化碳分压评估气体交换与酸碱平衡核心依据血氧饱和度低于90%提示低氧血症小潮气量通气

6-8毫升每公斤ARDS患者采用平台压不超过30cmH₂O避免呼吸机相关性肺损伤肺保护性通气动态调参是避免肺损伤的关键神经功能动态监测介绍意识、瞳孔与颅内压监测技术意意识状态评估GCS·FOUR格拉斯哥昏迷评分GCS与全面无反应性FOUR量表评估意识状态，频率至少每2-4小时1次加重预警意识障碍加重时立即通知医生，每15分钟评估1次共识建议所有危重患者每日至少进行1次全面神经系统检查瞳瞳孔与颅内压监测自动瞳孔测量以神经瞳孔指数提升检查的客观性与一致性颅内压·脑灌注颅内压与脑灌注压监测用于维持足够脑灌注，是意识障碍危重患者常用监测方式多多模态监测同步评估同步评估脑结构、压力、电生理与生化状态早期发现继发性脑损伤是神经监测目标液体平衡与器官功能监测从出入量到肾功能与器官功能指标，构建整体监测视角液体平衡监测出入量记录评估循环血容量与组织灌注中心静脉压反映右心前负荷状态尿量组织灌注最直观的指标器官功能指标多系统联动监测肾功能血肌酐、尿素氮、电解质，连续监测早期识别急性肾损伤肝功能转氨酶、胆红素动态变化心肌损伤心肌酶谱与肌钙蛋白预警综合评估多指标联合判断器官灌注与功能状态监测频率危重期每15-30分钟记录一次生命体征及意识状态；尿量评估目标大于0.5毫升每公斤每小时护理要点细节决定护理质量精细化操作，守护每一个系统03人工气道与气囊精细护理聚焦人工气道固定、气囊管理与吸痰规范01固定双固定与监测胶带加固定架双固定每日测量记录插管深度听诊双肺呼吸音对称02气囊管理压力与监测最小封闭容积技术压力维持

25-30cmH₂O每

4

小时监测

1

次过高致黏膜缺血坏死，过低致误吸03吸痰规范操作与负压控制吸痰前纯氧吸入2分钟吸痰管外径

小于插管内径1/2负压

<0.04MPa，每次

≤15秒痰液黏稠者先注生理盐水2-5mL湿化，32-35℃循环支持与血管活性药物“匀速准确输注是循环支持的生命线”—血管活性药物输注护理核心原则静脉通路建立2类通路中心静脉通路快速补液与血管活性药物输注的首选通道首选通道外周静脉通路选择粗直血管如肘正中静脉，使用18G至22G留置针血管活性药物输注护理4项要点首选中心静脉避免外周外渗导致组织坏死微量泵输注确保匀速准确，避免忽快忽慢去甲肾上腺素速度增加0.1微克/公斤/分钟，血压可能升高20-30mmHg血压监测每5-10分钟测量1次，根据血压动态调整输注速度营养支持与血糖管理营养支持入住监护室

24小时内

完成营养风险筛查，24-48小时内

给予营养支持采用

AGI评估量表

评估胃肠功能，分级选择营养方式经口进食前用

改良洼田饮水试验

评定吞咽功能管饲首选

鼻胃管，不耐受时采用幽门后喂养肠内营养从

低热量

开始，监测电解质，观察再喂养综合征表现无法肠内营养达标时，补充

肠外营养24小时内筛查AGI评估改良洼田饮水试验鼻胃管低热量起始肠外营养补充血糖管理血糖目标值

7.8-10.0mmol/L血糖

大于10.0mmol/L

时启动胰岛素微量泵治疗血糖

低于3.3mmol/L

时及时补糖并调整监测频次目标值高血糖处置低血糖处置镇静镇痛与舒适护理评估工具RASS量表采用主观或客观工具评估镇静数字评分法依患者情况选择数字评分法或行为疼痛量表评估疼痛行为疼痛量表无法言语者通过面部表情、肢体动作及生理参数变化客观评估疼痛给药护理要点静脉给药前核查配伍禁忌，采用微量泵给药给药中评估效果，动态调整用药方案给药期间关注不良反应，做好处理准备避免过度镇静导致呼吸抑制或掩盖神经症状恶化迹象并发症预防预防胜于治疗把风险挡在发生之前04压疮风险评估与分级管理危重患者因长期卧床、活动受限、感知觉改变，是压疮发生的高危人群。风险评估是预防的起点。维度感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养状况摩擦剪切力评估要点对压力所致不适的反应能力皮肤暴露于潮湿的程度躯体活动的能力改变体位的能力日常进食模式与营养摄入皮肤与床单间的摩擦剪切力评估要点对疼痛刺激的反应皮肤潮湿持续时间能否自主活动翻身能否自主改变体位营养状态评估摩擦剪切力作用程度风险评估需定期重复，病情显著变化时立即重新评估。压疮预防的关键措施压疮预防的关键措施5项体位管理严格执行每2小时翻身一次，推荐30度侧卧位；变换体位时抬起患者，避免拖拽产生摩擦力和剪切力骨突减压在骶尾部、足跟等骨隆突处放置软枕或泡沫垫进行局部减压减压工具高危患者建议使用交替充气床垫等高规格减压支撑面；避免使用环形气垫以防周边组织血供减少皮肤护理每日至少一次全面皮肤检查，关注骨隆突部位及器械接触部位，警惕指压不褪色红斑营养强化保证每日蛋白质摄入1.2-1.5克每公斤，补充维生素A、C及锌铜铁微量元素呼吸机相关肺炎与导管感染防控呼吸机相关肺炎与导管感染防控清单防控措施具体操作关键参数呼吸机相关肺炎防控抬高床头30度至45度定期翻身拍背，加强口腔护理—采用带声门下吸引功能导管，清除气囊上滞留物—根据分泌物评估湿化效果，调整方案—导管相关感染防控严格执行导管集束化护理，每日评估拔管指征—无菌换药，严格无菌操作—质量控制目标呼吸机相关肺炎发生率小于1.2例每千通气日设备专用，严格执行接触隔离制度—深静脉血栓预防管理预防重点关注下肢肿胀、疼痛等血栓早期征象；结合出血风险评估，个体化选择预防方案物理预防物理干预间歇充气加压装置高危患者使用下肢间歇充气加压装置弹力袜+被动活动早期穿戴弹力袜，进行下肢被动活动药物预防药物干预低分子肝素抗凝必要时使用低分子肝素抗凝早期活动要点1长期卧床患者应经常协助进行四肢被动活动与肌肉按摩，预防废用性肌萎缩2血流动力学稳定后

48小时内开始被动关节活动3逐步过渡到床旁坐位训练急救护理每一秒都关乎生命把握黄金时间，规范施救05黄金四分钟与心肺复苏规范心搏骤停生死一线，掌握黄金四分钟与规范急救操作，是挽救生命的关键。心搏骤停生存率不足

1%，每年近

55万

中国人因此死亡，平均每分钟

1人争分夺秒——每延迟1分钟，抢救成功率下降7%至10%心肺复苏操作标准胸外按压深度

5-6厘米，频率

100-120次/分每次按压后胸廓完全回弹，避免按压中断按压与人工呼吸按

30:2

循环，每

5组

评估呼吸和脉搏未受培训者可仅做徒手胸外按压C按压A气道B呼吸徒手按压补充：未受培训者仅做胸外按压脑细胞最佳抢救时间仅

4-6分钟：30秒全身抽搐，60秒瞳孔散大，3分钟出现脑水肿每延迟

1分钟

急救，抢救成功率下降

7%至10%AED使用与除颤操作操作步骤开启AED并按照语音提示操作电极片贴放：成人一片贴于右胸骨右缘、锁骨之下，另一片贴于左乳头外侧第五肋间分析心律时大声示意周围人不要接触患者，等待AED判断是否需要电击除颤除颤操作确认所有人员均未接触患者，待AED完成充电后按下电击按钮放电如AED提示不需要电击除颤，立即实施心肺复苏电击除颤后立即继续实施心肺复苏，2分钟后AED再次自动分析心律常见急症处理与团队协作窒息海姆立克急救法解除梗阻，必要时环甲膜穿刺过敏性休克立即肌注肾上腺素

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