主动脉夹层动脉瘤的护理查房课件

护理查房主动脉夹层动脉瘤的护理查房识别·评估·施护·预警·随访汇报人护理部2026年10月查房导览01认识凶险夹层病因机制与分型，建立疾病认知共识02精准护理评估高危信号识别与护理诊断确立03规范护理措施血压疼痛管理与并发症防控04查房实操流程查房步骤规范与应急预案落地05长期管理随访出院指导与全程健康管理认识凶险夹层时间就是生命主动脉内膜撕裂，血液冲入中层形成真假两腔01主动脉夹层的定义与发病机制主动脉内膜撕裂后，血液经破口进入主动脉壁中层，形成真腔与假腔，属急性主动脉综合征范畴主动脉夹层：内膜撕裂后的真腔与假腔分离夹层裂开的先决条件是主动脉壁中层缺陷，正常成人主动脉壁耐受压力约

66.7kPa（500mmHg）

以上发病机制内膜撕裂后中膜分离，假腔沿主动脉长轴扩展，可压迫真腔导致器官灌注不良。关键认知66.7kPa即500mmHg以上夹层裂开的先决条件是主动脉壁中层缺陷，正常成人主动脉壁耐受压力约上述水平。护理定位降低血管壁剪切力防止夹层扩展识别破裂前征象保障终末器官灌注谁在夹层高危名单上高血压是首要危险因素，约

70%

患者有高血压史，血压波动幅度比血压高度更与夹层相关高血压首要危险因素约70%

患者有高血压史，首要危险因素遗传性结缔组织病先天因素马凡综合征最常见，另有特纳综合征、埃当综合征主动脉壁中层退行性变结构基础年长者以中层肌肉退行变为主，年轻者以弹性纤维缺少为主其他诱因诱发因素动脉粥样硬化、先天性心血管畸形、妊娠、严重外伤、重体力劳动及部分药物年龄与性别人群特征发病高峰

50至70岁

，男性多于女性分型决定治疗策略Stanford分型以升主动脉是否受累划分，直接决定治疗路径分型是治疗决策的第一依据：主主动脉受累与否决定紧急手术或保守治疗的选择2种分型Stanford分型以升主动脉是否受累为界，将主动脉夹层划分为两型，治疗路径随之分流。分型占比StanfordA型约三分之二紧急外科手术StanfordB型约三分之一药物或介入治疗分型占比主要治疗StanfordA型约三分之二紧急外科手术StanfordB型约三分之一药物或介入治疗时间就是生命未治疗的A型夹层病情凶险，早期规范干预是降低死亡率的关键1%至2%/每小时每小时死亡率增加超50%48小时死亡率可达70%7天内时间节点累计死亡率48小时50%7天70%精准护理评估抓住撕裂样剧痛双上肢血压差超20mmHg即为极高危信号02撕裂样剧痛是首要警示撕裂样剧痛是主动脉夹层最典型的首发信号，识别疼痛特征与部位提示，是护理评估的第一道关口。疼痛特征与部位提示疼痛性质突发撕裂样或刀割样持续性剧痛，瞬间达峰值，程度难以缓解，与体征不成比例部位提示破口仅前胸痛

90%以上

在升主动脉，肩胛间最痛

90%以上

在降主动脉疼痛迁移可随夹层内膜撕裂范围延伸，从胸部向腹部、腰背部或下肢移动伴随症状与血压表现神经系统晕厥提示脑缺血，肢体发凉麻木提示分支缺血脏器与脊髓血尿提示肾缺血，截瘫提示肋间动脉受累血压表现多数初始血压显著升高；若心包填塞或血管破裂，可迅速出现低血压与休克首诊十分钟快速评估首诊

十分钟内

完成六维快速评估，任一指标触及危险阈值即启动高危预警。评估维度关键指标危险阈值疼痛性质与程度VAS大于等于7分

且呈撕裂样血压双侧上肢收缩压差大于等于20mmHg心率心律监测大于等于110次每分氧合血氧饱和度低于90%尿量每小时尿量小于0.3mL每kg神经瞳孔与肢体肌力新发单侧肌力下降高危信号与护理诊断高危信号先行识别，护理诊断按优先级展开，聚焦护理焦点高危信号2项双上肢收缩压差≥20mmHg，须按顺序测量双侧上肢D-二聚体升高提示血管损伤，须结合影像学进一步确认护理诊断与护理焦点4项急性疼痛主动脉壁撕裂、假腔压力升高，焦点为降低剪切力与阿片类药物精准滴定心输出量减少真腔受压、心包积液，焦点为容量反应性评估与血管活性药物监测组织灌注改变分支动脉受累，焦点为目标导向液体复苏恐惧突发濒死感，焦点为信息支持与家属同步沟通规范护理措施降压控率是核心收缩压100至120mmHg，心率60至80次每分03血压心率双标管理100-120mmHg收缩压目标降低主动脉壁剪切力60-80次/分心率目标双标管理首选药物与关键警示2项首选药物β受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔为一线选择关键警示严禁单用硝普钠等强效血管扩张剂，须在β阻滞剂基础上联用，否则反射性加快心率监测要点与用药护理2项监测要点以数值高的那一侧上肢血压为准，血压波动大于20mmHg时立即通知医生用药护理静脉通路建议建在血压较低侧肢体，建立两条通路，留置针20G或更粗，给药用注射泵疼痛管理是控压前提疼痛激活交感神经，加重高血压与心动过速，进一步恶化夹层——控压必先镇痛评估危险阈值VAS大于等于

7分

视为危险阈值，量化疼痛程度镇痛充分镇痛遵医嘱使用吗啡等阿片类药物充分镇痛，必要时联合镇静药物监测警惕副作用警惕阿片类药物副作用，如呼吸抑制、便秘细节早且充分镇痛要早且充分，在镇静或镇痛前提下进行操作，减少刺激并发症预防与灌注监测围绕器官灌注与活动限制展开并发症防控，突出尿量与神经系统的监测价值灌注监测三重点尿量监测每小时尿量须大于

30mL，是器官灌注的晴雨表；低于

0.3mL/kg

提示肾灌注下降神经系统警惕意识改变、肢体无力，提示夹层累及颈动脉或肋间动脉腹部症状观察腹痛、血便，警惕肠系膜动脉缺血活动与诱因管理活动管理急性期绝对卧床，床头抬高

15至30度，协助轴线翻身，避免剧烈体位变化规避诱因避免用力排便、剧烈咳嗽，必要时使用缓泻剂心理护理与基础护理核心护理目标：稳定情绪、减少刺激、预防并发症心理支持情绪疏导解释疾病进展与治疗措施，缓解焦虑恐惧。沟通策略家属配合允许家属陪伴，避免情绪激动诱发血压升高。环境管理安静休养保持病室安静，减少不良刺激，保障充足休息。基础护理生活照护做好口腔与皮肤护理，预防压疮与下肢静脉血栓。饮食指导膳食调理低盐低脂易消化饮食，保持大便通畅。查房实操流程问题导向循证实践病例汇报、评估分析、措施落实三步走04查房前准备规范查房前的人员、资料与环境准备，保障查房有序高效提前24小时梳理病例，聚焦夹层分型、治疗方案与关键护理指标，确保查房有序高效主持者由具备主动脉夹层护理经验的护士长或高年资主管护师担任汇报者管床护士提前24小时梳理病例，聚焦夹层分型、治疗方案、关键护理指标资料准备病历核心信息、影像结果、实验室指标、护理记录与患者家属反馈环境准备选择安静场所，备好病历夹与护理文书，床旁评估提前告知患者查房流程三步走1第一步病例汇报耗时10至15分钟以患者基本信息、病情演变、当前护理问题、措施效果为逻辑线2第二步护理评估与问题分析耗时20至25分钟床旁评估生命体征、疼痛表现、肢端循环与心理状态3第三步措施落实与效果评价围绕血压波动、疼痛管理、并发症预警展开讨论，动态调整护理方案应急预案与预警工具急应急处理绝对卧床通知医生建立静脉通道控制性降压给氧镇静止痛备血留置尿管绿绿色通道30分钟以内出报告从接诊到出具CTA报告控制在30分钟以内建立主动脉急症绿色通道，缩短患者等待时间评动态预警评分收缩压低于90或呼吸过快3分单项记3分总分≥7分7分立即报告医生密评估加密预警触发后每30分钟评估一次评估频率加密至每半小时一次安全转运规范人员配置随车医护至少

1名医生+1名护士，护士须有

3年以上

急诊工作经验。设备药品急救物资携带

心电监护、除颤仪

及

降压镇痛急救药品。途中监测转运监护密切观察

生命体征，避免

血压波动与剧烈搬动。交接规范科室对接到达后与接收科室详细交接

病情、用药

与

护理重点。长期管理随访出院不是终点规范服药与定期复查守护长期安全05出院指导：长期管理套餐出院不是终点长期规范管理，是预防复发与并发症的关键出院后需坚持抗血小板、β阻滞剂、他汀类、降压达标与定期随访五大类措施。出院后长期管理套餐5项A抗血小板阿司匹林、氯吡格雷，尤其适用于植入支架的患者Bβ阻滞剂长期服用，控制心率与血压C他汀类无论血脂高低均应使用，稳定血管斑块，延缓主动脉扩张D降压达标结合ACEI或ARB类药物，严格控制血压E教育与随访强调长期规范服药重要性，定期复查评估用药依从与定期随访长期规范服药与定期复查，是主动脉夹层患者出院后的生命防线。依从性长期规范服药，尤其是降压药不可自行停药。复查项目通过

CTA、超声

等评估主动脉与支架情况。随访频率建议每

3至6个月

随访一次。预警教育出现新发疼痛或意识改变时，立即返院就诊。生活警示控制体重，戒烟戒酒，避免情绪激动与过度劳累。生活方式干预长期坚持，才能守住血管安全饮食管理DAILYDIET低盐低脂，每日食盐摄入不超过5克，多进食新鲜蔬菜水果运