中国老年人重症监护病房获得性衰弱预防与管理专家共识 (2025 版)解读

中国老年人重症监护病房获得性衰弱预防与管理专家共识(2025版)解读演讲人：医学生文献学习01基础概念基本概念ICU‑AW（ICU获得性衰弱）：危重状态下出现，不能归因于重症以外其他病因的全身性肌无力对称发病，多累及四肢、呼吸肌，一般不累及面部肌肉。分型：CIP：重症多神经病变CIM：重症肌病CINM：重症神经肌病（二者并存）【推荐意见1：Ⅱa类，C，96.83%同意】基本概念和老年衰弱综合征Frailty区别ICU‑AW：由重症诱发，去除重症因素后有机会逆转；Frailty：老年综合征，年龄相关稳态下降Frailty是ICU‑AW重要危险因素，ICU‑AW又可加重原有老年衰弱，临床表现存在重叠。流行病学：重症患者总体患病率约48%危害：延长机械通气、ICU住院时间，增加住院费用、1年死亡率降低出院后躯体功能，加重家庭社会负担。基本概念现状：无特效治疗药物，重在预防国内临床评估存在障碍：人员知识技能不足、患者认知障碍、缺少评估流程指南。02ICU‑AW诊断一、诊断方法总述2014年美国胸科学会指南推荐的识别手段：自身功能测试、电生理学方法自身功能测试包含：MRC-ss（医学研究委员会总评分）、握力、六分钟步行试验；临床最常用：MRC-ss；六分钟步行试验在重症患者中无法开展。神经电生理检查价值：腓总神经复合肌肉动作电位波幅、尺神经感觉神经动作电位波幅，可早期识别非清醒重症患者ICU-AW；相比常规肌力评估，神经电生理检查可提前6d明确ICU-AW诊断。一、诊断方法总述骨骼肌超声：ICU广泛应用，对ICU-AW具备潜在预测能力，仍需更多病例深入探索。诊断原则：根据患者情况选择合适方式清醒、可配合查体：体格检查（量表），首选MRC-ss评分；老年重症、病情重、镇静镇痛，无法完成MRC-ss：神经电生理检查、肌肉超声，结合临床特征综合判断。二、呼吸肌功能评估（机械通气患者重点）评估工具（2020年Medrinal等Meta分析）：最大吸气压、膈肌超声、颤搐性跨膈压（TwPdi）膈肌超声检测膈肌厚度：预测脱机失败能力最高

敏感度0.76（95%CI：0.67～0.83），特异度0.86（95%CI：0.78～0.92），AUC=0.86（95%CI：0.83～0.89）TwPdi：预测ICU患者总死亡率能力最高

敏感度0.87（95%CI：0.76～0.93），特异度0.36（95%CI：0.27～0.43），AUC=0.74（95%CI：0.70～0.78）二、呼吸肌功能评估（机械通气患者重点）膈肌增厚分数（DTF）是膈肌超声良好动态观察指标，反映膈肌收缩功能、预测脱机成功率；研究：DTF＜16.30%诊断价值最佳（AUC=0.84，敏感度0.86，特异度0.80，P=0.001）；局限：纳入病例少，尚需大样本、多中心研究验证。三、其他诊断手段及局限性CT、MRI、双能X线、生物电阻抗测定：可用于探索诊断，但受费用高、辐射、床边操作受限限制，无法广泛应用。肌肉活检病理：以坏死性肌病为主，常合并肌源性+神经源性损害；地位：肌病诊断金标准，是少见肌病所致呼吸肌无力避免漏诊误诊的唯一手段；局限：有创检查，不推荐常规使用。新兴方向：生物标志物、AI辅助影像分析等，尚在研究探索阶段。四、推荐意见推荐意见2（Ⅰ类，C，96.83%同意）建议对老年重症患者根据具体情况选用MRC-ss、电生理检查（EMG肌电图、NCS神经传导检测）、超声检查等，结合临床表现综合判断；-MRC-ss＜48分：诊断ICU-AW-MRC-ss＜36分：诊断严重ICU-AW推荐意见3（Ⅰ类，A，98.41%同意）建议对机械通气患者，使用膈肌超声、跨膈压、最大吸气压等方法评估呼吸肌功能，有助于ICU-AW诊断并预测预后。四、推荐意见MRC-ss六分类量表分级描述0无明显肌肉收缩1肌肉有微弱收缩，但不能产生关节运动2关节在平面上可见运动，但不能克服重力3肌肉可克服重力，但不能克服阻力4肌肉可克服一定的阻力，但不能克服最大的阻力5肌肉可以克服最大的阻力03老年重症患者ICU‑AW的危险因素与预后一、ICU‑AW的危险因素文献研究依据2018年Yang等（14项前瞻性队列Meta分析）：APACHEⅡ≥15分、多器官功能衰竭、全身炎症反应综合征/脓毒症、女性，为ICU‑AW高危因素另外长期机械通气、肠外营养、水电解质酸碱紊乱（高乳酸血症）、高血糖均为危险因素。2022年Yang等（12项前瞻性队列Meta分析）：女性、机械通气天数、年龄、ICU住院时长、感染性疾病、肾脏替代治疗、SOFA评分高、高血糖为危险因素。Eggmann等（≥60岁RCT二次分析）：制动是可调整危险因素。RocíoFuentes‑Aspe等系统评价+Meta分析：高龄、女性、多器官衰竭稳定相关；肾脏替代治疗相关，但研究异质性高。一、ICU‑AW的危险因素不可调整危险因素高龄、女性、全身炎症反应、脓毒症或其他严重感染、多器官功能衰竭。年龄≥60岁人群，常合并衰弱、肌少症，抗打击能力下降，更容易发生ICU‑AW女性易感机制尚不明确。老年重症病因多为全身性炎症、严重感染，常合并多器官衰竭，属于高危人群，需要重点筛查、提前预防。一、ICU‑AW的危险因素可调整危险因素长期制动、长期肠外营养、机械通气、肾脏替代治疗、内环境紊乱（高乳酸血症）、血糖控制不佳、ICU住院时间长。临床处理原则：尽量减少、规避这类危险因素已经存在危险因素的老年重症患者，在重症综合治疗同时尽早干预、消除危险因素。预警评分说明APACHEⅡ、SOFA评分升高仅具备预警作用；不能依靠评分高低判断有没有ICU‑AW，也不能判断衰弱严重程度。一、ICU‑AW的危险因素推荐意见4（Ⅰ类，A，96.83%同意）ICU‑AW不可调整危险因素（含原发病及合并症）：高龄、女性、全身炎症反应、脓毒症或其他严重感染性疾病、多器官功能衰竭等。建议对具有这些危险因素的老年重症患者进行ICU‑AW的重点筛查。推荐意见5（Ⅱa类，A，98.41%同意）ICU‑AW可调整危险因素：长期肠外营养治疗、机械通气、肾脏替代治疗、ICU住院时间长、内环境紊乱、血糖控制不佳、长期制动等。建议对存在这些危险因素的老年重症患者重点筛查ICU‑AW，并尽早减少或消除危险因素。一、ICU‑AW的危险因素推荐意见6（Ⅱa类，A，99.21%同意）APACHEⅡ评分≥15分和SOFA评分升高可帮助预警ICU‑AW，但不能根据其评分值高低判断ICU‑AW的轻重。二、ICU‑AW的风险药物相关药物神经肌肉阻滞剂（NMBA）氨基糖苷类药物糖皮质激素去甲肾上腺素。二、ICU‑AW的风险药物NMBA：多项Meta提示存在关联，但研究结论不一致重度ARDS早期使用NMBA的研究提示不一定增加肌无力，和病情严重程度、用药时机相关，仍待深入研究。氨基糖苷类：多项Meta证实与ICU‑AW显著相关。糖皮质激素：Meta分析显示和ICU‑AW显著相关。去甲肾上腺素（血管活性药物）：现有文献提示存在相关性，证据仍需进一步验证。小结：上述药物是老年重症救治常用药，并非绝对禁忌相关机制尚不明确，研究异质性较大；使用期间需警惕ICU‑AW风险。二、ICU‑AW的风险药物推荐意见7（Ⅱa类，B，96.83%同意）神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素、去甲肾上腺素、氨基糖苷类等药物的使用可能与ICU‑AW的产生相关建议临床医生对使用这些药物的患者进行ICU‑AW预警及时评估、预防ICU‑AW，并根据病情结合老年重症患者的药物代谢特征，尽可能做到个体化用药。三、ICU‑AW对老年重症患者预后的影响文献证据DeJonghe（1998）：ICU获得性神经肌肉疾病患者机械通气时间更长、预后更差。SánchezSolana（2018）：合并ICU‑AW患者，脱机失败风险、并发症发生率更高，ICU住院时间更长、死亡率更高。Hermans等队列研究：ICU‑AW升高急性病发病率，增加医疗费用、1年死亡率。VanAerde大型前瞻性观察研究：即使MRC评分轻度下降，依然会影响远期死亡率、肌力、躯体功能。三、ICU‑AW对老年重症患者预后的影响预后总结ICU‑AW和脱机困难、机械通气时间延长、ICU住院时间延长、住院病死率升高、远期死亡率升高相关出院后持续影响生存质量、远期预后。老年患者本身是高危人群，危害更突出。临床意义：重视ICU‑AW筛查与预防，有利于原发病治疗、改善近远期预后、提升出院后生活质量。推荐意见8（Ⅰ类，B，99.21%同意）ICU‑AW与困难脱机、延长机械通气和ICU住院时间、住院病死率增加、远期死亡率增加等不良后果相关。04老年重症患者ICU‑AW在院期间的预防与管理一、筛查及预防时机重症患者肌肉丢失速度快，老年人群基础肌肉状态差，需要尽早开展评估。推荐意见9（Ⅱa类，C，96.83%同意）：老年重症患者入住ICU24h内或病情稳定后启动ICU‑AW筛查，住院期间动态评估病情稳定后尽早落实预防措施，每7-10d重复评估。尽早筛查可掌握患者肌肉功能基线，方便后续对比病情变化。二、预防措施康复治疗（核心干预手段）多项RCT及Meta分析证实早期康复可以改善肌力，降低ICU‑AW发生率，缩短机械通气与住院时间，但少数研究未得到阳性结果。康复形式循序渐进：床上被动活动、床边坐立、床边站立、协助行走、床上踏车、肢体拉伸、肺功能及排痰训练实施前共同评估风险，全程监测生命体征。二、预防措施重症患者康复治疗的介入时机及终止时机评估分类开始指标终止指标心血管系统HR40～120次/minSBP90～180mmHgMAP65～110mmHg无新发心律失常和心肌缺血无血乳酸≤4mmol/L的休克征象无新发不稳定性深静脉血栓无肺动脉栓塞无可疑的主动脉狭窄HR＜40次/min或＞140次/minSBP变化＞20%MAP≤65mmHg或≥110mmHg新发心律失常和心肌缺血患者自觉心悸，疲劳乏力不能耐受呼吸系统RR≤40次/minPEEP≤10cmH₂O机械通气患者无人机对抗FiO₂≤0.60，SpO₂≥0.90RR≥40次/min呼吸困难或气短加重人机对抗相同支持条件下SpO₂≤0.90神经系统RASS评分‑2～2分颅内压＜20cmH₂O意识变差，烦躁不安其他已落实人工气道安全评估无骨折或骨折已加强固定无活动性出血体温≤38.5℃人工气道脱离或移位跌倒重要治疗和监测管线脱落二、预防措施神经肌肉电刺激（NMES）：适合无法主动运动的患者，相比普通被动运动更利于减少肌萎缩，改善肌力，膈肌电刺激可改善膈肌功能、提升脱机成功率，但部分研究未显示长期机能获益，仍需大样本研究。吸气肌训练（IMT）：用于清醒可配合患者，改善吸气肌力量，缩短脱机时间，耐受性良好。光生物调节疗法（PBMT）：存在预防潜力，证据尚不充分。二、预防措施推荐意见10（Ⅱa类，A，100%同意）：根据病情尽早开展床旁康复训练，预防ICU‑AW。推荐意见11（Ⅱa类，A，97.62%同意）：无法配合主动运动者，使用NMES辅助预防ICU‑AW。推荐意见12（Ⅰ类，B，100%同意）：清醒可配合患者实施IMT训练，改善呼吸肌力量，预防呼吸肌无力。二、预防措施血糖管理应激状态下老年重症容易出现高血糖。强化胰岛素治疗可以降低ICU‑AW发病，但严格控糖会明显升高低血糖与死亡风险，老年、糖尿病患者低血糖风险更高，不宜严苛控糖。推荐意见13（Ⅱa类，A，96.83%同意）：无糖尿病史老年重症血糖控制6.1‑7.8mmol/L合并糖尿病史控制6.1‑11.1mmol/L优先胰岛素泵，结合动态血糖监测，减少低血糖。二、预防措施营养支持老年重症处于高分解代谢，营养不良发生率高，需要尽早筛查营养风险，但反对早期全量喂养。血流动力学不稳定优先稳定生命体征再启动营养。喂养顺序：经口喂养→肠内营养→肠内联合肠外营养→全肠外营养；3‑7d逐步达到目标喂养量尽量避免1周内早期肠外营养，过早肠外营养可能抑制细胞自噬，加重衰弱。营养期间监测胃肠功能、腹内压等指标。二、预防措施营养支持推荐意见14（Ⅰ类，C，100%同意）：及早开展营养风险筛查与评估，制定个体化方案，排除禁忌尽早营养支持。推荐意见15（Ⅰ类，C，99.21%同意）：营养量循序渐进，3‑7d达目标量，禁止早期全量、过量喂养，按顺序选择喂养途径。推荐意见16（Ⅱa类，B，97.62%同意）：可耐受肠内营养优先肠内营养，避免一周内早期肠外营养，做好监测。二、预防措施药物预防及治疗目前不存在专门有效防治ICU‑AW的特效药物。维持血糖正常可一定程度降低发病强化胰岛素虽可降低发病，但低血糖风险上升。生长激素、谷氨酰胺、右美托咪定、免疫球蛋白等药物均无明确防治获益。临床重点依靠筛查、康复、营养、血糖综合干预。推荐意见17（Ⅱa类，A，99.21%同意）：暂未发现治疗ICU‑AW的有效药物。二、预防措施中医干预ICU‑AW归属于中医虚劳、痿证，病位涉及脾、肺、心、肝、肾，以虚损为本。以补中益气汤加减，联合电针、穴位刺激、温和灸、推拿，现有小样本研究提示可改善肌力、缩短机械通气及住院时间，提升日常生活能力。但现有试验样本偏小，治疗方案不统一，证据等级有限，有待更多高质量研究。推荐意见18（Ⅱa类，B，99.21%同意）