第22章-抗心律失常药

第二十二章

抗心律失常药

心律失常即心动节律和频率异常。当心脏冲动的起源和传导不正常,使心脏活动的规律发生紊乱,引起心动过速、过缓或节律不齐,统称心律失常。

心律失常的分型按心率快慢分为两型1.缓慢型心律失常:频率过慢或伴有节律紊者。包括:窦性心动过缓

传导阻滞治疗药物:阿托品，异丙肾上腺素

心律失常的分型按心率快慢分为两型2.快速型心律失常:

频率过快或伴有节律紊乱者。室上性心律失常:包括室上性早博、

室上性心动过速、心房扑动、心房颤动室性心律失常:包括室性早博、室性

心动过速、心室扑动、心室颤动。治疗药物:本章药物。

心律失常缓慢型快速型窦性过缓传导阻滞房性心动过快室性心动过快阿托品异丙肾上腺素早搏过速颤动本章药物扑动心律失常的分型第一节心脏的电生理学基础

不同部位心肌细胞的动作电位特征不完全相同,按动作电位特征可分为两大类:快反应细胞和慢反应细胞。

快反应细胞

包扩心房肌、心室肌、希－普细胞。其动作电位0相除极由钠电流介导,速度快、振幅大。

慢反应细胞

包括窦房结和房室结细胞。其动作电位0相除极由L-型钙电流介导,速度慢、振幅小。静息膜电位不稳定、易除极,因此自律性高。

药物、静息膜电位对动作电位的影响

静息膜电位绝对值高于8OmV时，所有钠通道都处于可开放状态，可产生动作电位;

静息膜电位为-6OmV时，能够开放的钠通道数目↓↓，0相除极速度↓、传导速度↓、兴奋性↓。

钠通道阻滞药也能明显减少可开放的钠通道比例，使0相除极速率↓、传导↓、兴奋性↓。

有效不应期(ERP)：

从动作电位0相到细胞接受刺激能够再一次产生可扩布动作电位的时间。动作电位时程（APD)：从动作电位0相到3相复极结束的时间。

两者大致平行，一般能延长APD的药物也能延长ERP。

适当延长ERP,是抗心律失常药物作用的重要机制之一。减慢钠通道复活或延长APD都能延长ERP。静息膜电位绝对值减少和钠通道阻滞药能明显延长钠通道的复活时间。

第一节心脏的电生理学基础

膜电位静息膜电位动作电位:

分5个时相瞬时外向钾电流Na＋_Ca2＋交换起搏电流内向整流钾电流延迟整流钾电流

快反应细胞

心房肌、心室肌、希－普细胞。其动作电位0相除极由钠电流介导,速度快、振幅大。

快反应细胞的整个动作电位时程(actionpotentialduration,APD)中有多种内向电流和外向电流参与。

慢反应细胞

窦房结和房室结细胞。其动作电位0相除极由L-型钙电流介导,速度慢、振幅小。静息膜电位不稳定、易除极,因此自律性高。

心肌电生理特性自律性

窦房结、结间束、房室交界（结

区除外)、希氏束、浦氏纤维传导性兴奋性收缩性绝对不应期相对不应期超常期（－80～－100）药物、静息膜电位对动作电位的影响

静息膜电位绝对值高于-8OmV时,所有钠通道都处于可开放状态。

静息膜电位为-6OmV时,能够开放

的钠通道数目↓↓,0相除极速率↓、传导速度↓、兴奋性↓。

钠通道阻滞药能明显减少可开放的钠通道比例,0相除极速率↓、传导↓、兴奋性↓。

减慢钠通道复活或延长APD都能延长ERP,钠、钙通道阻滞药明显延长钠通道的复活时间,延长ERP药物对有效不应期（ERP)的影响第二节

心律失常发生机制（一)

正常时心脏的兴奋与传导为：窦房结→左右心房→房室结→房室束→左右束支→心室肌。当上述冲动起源或传导失常时，即可引起心律失常：一、冲动起源失常1.窦性心律失常

正常心律：成人60～100次／min；

婴儿130～150次／min

过慢、过快、不规则即为心律失常2.异位心律失常期前收缩

150次／min,房性、房室结性、室性阵发性心动过速

突发、突停,可持续数秒～数日,160～220次／min室上性多无器质性心

脏病,预后好,室性多见器质性心

脏病,预后差。

2.异位心律失常心室颤动

心室发放冲动，250～500次/min，完全失射血功能常为临终前心律变化，亦可阵发性地出现于严重心脏病（冠心病伴急性心肌梗塞)心房扑动和颤动

多器质性病变，扑动250～350次/min，心室律多规则，颤动400～600次/min，心室律不规则，心脏失协调、失射血功能一、冲动传导失常房室传导阻滞

传导时间延长,Ⅲ度阻滞则冲动不

能通过束支传导阻滞

心室内阻滞,有左右束支之分心律失常发生机制（二)1.折返(reentry)

指一次冲动下传后,又可顺着一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。

⑴解剖性折返三个决定因素:①存在解剖学环路;②环路中各部位不应期不一致;③环路中有传导性下降的部位。如预激综合征(Wolff-ParkinSon-Whitesyndrome,WPWsyndrome)。⑵功能性折返

如急性心肌梗死后细胞间藕联(cell-cellcoupling)改变所导致的折返型室性心动过速。2.自律性升高

自律性源于动作电位4相自动除极。交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时,自律性升高。非自律性心肌细胞缺血缺氧也会出现异常自律性,而发生心律失常。

(1)早后除极

是一种发生在完全复极之前的后除极，常发生在2.3相复极中。以尖端扭转型心动过速常见。

3.后除极(afterdepolarization)在0相后产生一个提前的除极化。

3.后除极(afterdepolarization)在0相后产生一个提前的除极化。

(2)迟后除极

发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。是由于细胞内钙超载,激活钠钙交换电流(Na+/Ca2+exchanger)引起膜除极。

4.基因缺陷

如Q-T间期延长综合征

(longQ-Tsyndrome,IQTS)5.心律失常发生的离子靶点假说

心肌细胞膜上存在多种离子通道,当某种通道的功能或表达异常时,通道间平衡被打破,将出现心律失常。

第三节抗心律失常药的基本作用机制和分类1.降低自律性一、抗心律失常药的基本作用机制①降低4相斜率②提高阈电位③增加静息膜电位绝对值④延长APD第三节抗心律失常药的基本作用机制和分类1.降低自律性一、抗心律失常药的基本作用机制2.减少后除极3.消除折返①改变传导性(↑;↓)②延长ERPⅠ类钠通道阻滞药按复活时间常数τ(从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间)的长短分为:

Ⅰa类适度阻滞钠通道(τ:1~10s)

Ⅰb类轻度阻滞钠通道(τ<1s)

Ⅰc类明显阻滞钠通道

(τ>10s)

Ⅱ类

β肾上腺素受体拮抗药

Ⅲ类延长动作电位时程药

Ⅳ类钙通道阻滞药

:二、抗心律失常药分类第四节

常用抗心律失常药一、Ⅰ类

钠通道阻滞药(一)Ia类

复活时间常数1~lOs,适度阻滞钠通道,延长APD与ERP,以延长ERP更为显著。

奎

尼

丁(quinidine)(奎宁的右旋体)

药理作用①阻滞激活状态的钠通道,使通道复活减慢,降低异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性。②阻滞多种钾通道,延长心房、心室和普肯耶细胞的APD和ERP。③减少Ca2＋离子内流,有负性肌力作用④抗胆碱作用和阻断α受体作用。

临床应用广谱抗心律失常药。适用于室上性和室性期心动过速。在治疗心房扑动时,因其抗胆碱作用可增加窦性频率,加快房室传导,故应先给予钙通道阻滞药、β受体阻断药或地高辛,以减慢房室传导,降低心室率。

①一般反应

用药初期,常见胃肠道反应②金鸡纳反应

长时间用药,头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。③心脏毒性

是较严重的,可致房室及室内传导阻滞④α受体阻断作用

使血管扩张、血压下降。

不良反应安全范围小(二)Ib类

复活时间常数<1s,轻度阻滞钠通道,缩短或不影响APD。

利多卡因(lidocaine)

室性心律失常首选药

药理作用阻滞钠通道,对除极化组织(如缺血区或强心苷中毒)作用强。对正常心肌组织的电生理特性影响小。对房性心律失常疗效差。

临床应用主要用于室性心律失常(首选药),如心肌梗塞、强心苷中毒等所致的室性心动过速或心室纤颤利多卡因首关消除明显,生物利用度低,口服无效。

不良反应心脏毒性低,剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻滞和低血压。禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人

苯妥英(phenytoin)作用与利多卡因相似,主要用于治疗室性心律失常,因能与强心苷竞争Na＋-K+-ATP酶,抑制强心苷中毒所致的迟后除极,对强心苷中毒引起的室性心律失常特别有效。

美西律(mexiletine)

作用与利多卡因相似。口服有效。用于室性心律失常,特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。

(三)Ic类

复活时间常数>10s,明显阻滞钠通道,减慢传导性的作用最为明显。

普罗帕酮(propafenone)

能减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导,延长APD和ERP,适用于伴发心动过速和心房颤动的预激综合征、室上性和室性心律失常

其减慢传导作用易致折返,引发心律失常。不宜与其他抗心律失常药合用。

Ⅱ类β肾上腺素受体拮抗药主要有普奈洛尔(propranolo1)，美托洛尔(metoprolo1)，阿替洛尔(atenolo1)，纳多洛尔(nadolo1)，醋丁洛尔(acebutolo1)等。抗心律失常的基本机制：阻断心脏β受体，抑制因交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L－型钙电流的增加（膜稳定作用)，减慢4相除极而降低自律性，降低0相上升速率而减慢传导。

普奈洛尔

药理作用

①降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性,尤其在运动及情绪激动时更明显。②减慢房室结传导。③延长房室结ERP。④减少儿茶酚胺所致的迟后除极。

临床应用主要用于室上性心律失常,对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。与强心苷或地尔硫

合用,控制心房扑动、心房纤颤及阵发性室上性心动过速时的室性频率过快效果较好。

卓艹三、Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮(amiodarone)