癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版

癌症患者三阶梯止痛治疗缪佳1癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第1页主要内容三阶梯止痛治疗产生背景三阶梯止痛治疗标准三阶梯止痛治疗药品选择三阶梯止痛治疗现实状况与展望

2癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第2页三阶梯止痛治疗产生背景3癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第3页疼痛对患者影响

疼痛是癌症常见症状，也是影响这类患者生活质量主要原因。–—癌症诊疗时即有四分之一患者伴有疼痛–—晚期患者约有四分之三伴有疼痛WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛百分比为30％-50％，晚期患者为60％-90％;4癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第4页

癌症疼痛是一个普遍世界性问题。有效止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是WHO癌症综合规划中四项重点之一（即：早期预防、早期诊疗、根治性治疗和缓解疼痛)。5癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第5页疼痛评价方法疼痛强度评价量表：

这是当前临床使用最多一类疼痛强度评价方法，包含视觉类比量表（VAS)、语言评价量表（VRS)、数字评价量表（NRS)等。

6癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第6页最初处理疼痛以不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间)为目标；其次以在白天平静时无疼痛（即解除休息时疼痛)为目标；最终以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛)为目标。7癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第7页三阶梯止痛治疗标准8癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第8页指导标准WHO癌症疼痛治疗教授委员在全球范围内推行癌痛治疗计划，提出了止痛药临床应用五项基本标准：按阶梯给药;口服给药;按时给药;用药个体化;注意详细细节。9癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第9页一、按阶梯给药按阶梯用药是指依据疼痛程度由轻到重，按次序选择不一样强度镇痛药品。轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs)；中度疼痛：首选弱阿片类药品，可适用NSAIDs；重度疼痛：首选强阿片类药，可适用NSAIDs。三阶梯镇痛用药同时，可依据病情适用辅助用药。10癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第10页第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其它非甾体类抗炎药品治疗轻度疼痛;辅助药品主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧并发症，在治疗特殊疼痛时，辅助药品可产生独立止痛作用，所以可用于任何阶梯中;假如疼痛连续或加剧，则应选取第二阶梯药品，第二阶梯代表药品为可待因、奇曼丁。11癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第11页第一、二阶梯药品在使用时，其镇痛作用有"天花板效应”；第三阶梯代表药品为吗啡，此阶梯药品没有"天花板效应”；假如病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。

12癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第12页WHO三阶梯镇痛治疗

(Who:CancerPainRelief,Genf1986)2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药

吗啡(缓释)

羟考酮(缓释)

芬太尼(经皮)疼痛连续或加重可待因双氢可待因曲马多疼痛连续或加重乙酰水杨酸安乃近扑热息痛13癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第13页WHO在年颁布《国家麻醉药品管制政策平衡标准》中强调:尽管癌症疼痛药品治疗及非药品治疗方法各种多样，不过在全部止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少药品。对于中度及重度癌症疼痛病人，阿片类止痛药含有没有可取代地位。14癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第14页阿片类止痛药特殊优势

止痛作用强阿片类药品止痛作用显著超出其它非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较,阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统——大脑和脊髓,长久用药无器官毒性作用阿片类药中枢性镇痛作用机制提醒,其强镇痛作用并不意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药品本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。15癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第15页无封顶效应当病人疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未到达理想效果时，可经过增加阿片类药品剂量提升止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解阿片类药含有没有封顶效应特征，能够解除病人对使用阿片类止痛药恐惧和担忧，如担心"过早”使用阿片类止痛药，会造成今后肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。16癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第16页

人体内阿片受体容量是非常大,而且能够上调,受体被结合后又收到刺激,会产生更多阿片受体,从临床角度来讲,100％占有阿片受体是不可能,因为临床上阿片类药品不可能用到几千、几万毫克,所以说在副反应耐受情况下,阿片类药品能够无极限加量直至患者疼痛得到充分控制。17癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第17页阿片类药品剂型多样化口服制剂 经直肠给药i.v./s.c.经粘膜经皮

溶液糖衣片缓释片剂缓释混悬液缓释肛塞制剂注射液舌下含片经皮给药系统18癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第18页当前推荐使用阿片类药品和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等.不推荐使用阿片类药包含：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬)、部分激动剂（如丁丙诺啡)。19癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第19页二、口服给药

在可能情况下,力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免去创伤性给药不适,又能增加患者独立性,有利于长久用药。而阿片类药品口服给药时吸收慢,血药浓度峰值出现晚,不易产生药品依赖性。20癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第20页。晚期癌症止疼应选择口服给药路径或外敷，如：缓释吗啡、芬太尼透皮贴剂。这么便于病人长久用药和在家中使用，防止创伤性给药路径。适时口服用药尤其是控释类镇痛药品，可保持平稳有效血药浓度，防止注射给药引发血药浓度突然升高而产生精神依赖性或身体依赖性。口服给药剂量(如吗啡)普通达不到吸毒者需要和效果。口服给药要按个体化调整剂量，直到癌症患者不疼，大多数患者口服或外贴阿片类镇痛药，能够止痛或缓解疼痛。有研究证实：89%患者止痛治疗完全能够经过口服路径。21癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第21页三、按时给药依据药品作用时间,止痛药应有规律按时给药。让病人疼痛连续缓解,从而提升生活质量。如盐酸吗啡,每4-6小时给药能起到很好止痛效果。长期有效控释吗啡、美菲康、美施康啶每12小时给药一次,芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)每72小时给药一次。按时给药能够使患者血药浓度维持较平衡状态,使患者保持在无疼或完全能够忍受水平上。22癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第22页四、用药个体化阿片类药品用药剂量个体差异较大,故选取阿片类药品应从小剂量开始,逐步增加至理想缓解疼痛且无显著不良反应用药剂量。首次给药时需剂量滴定,而无标准剂量。所以,进行剂量滴定是成功控制癌痛关键。23癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第23页剂量滴定两个步骤确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg－10mg，每4小时一次；为连续控制痛疼及防止夜间服药引发不便，最终一次用药应增加50%或者100%剂量。吗啡控释片每次10mg－30mg，每12小时一次。若即往口服普通吗啡片患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最终一次剂量吗啡普通片。24癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第24页调整及增加剂量－TIME标准滴定起始剂量

起始剂量确定依据需要每24小时调整一次剂量，因为个体差异及不一样用药史，部分患者需要2-3天剂量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日剂量

临床试验表明，相当一部分癌痛患者需经过剂量调整才能取得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控释片含有增量情况为：30mg/日或60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日-500mg/日。速效吗啡详细增量与此一样。25癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第25页五、注意详细细节

对应用止痛药患者应注意监护,亲密观察其反应,尽可能使患者在取得最正确疗效同时副反应最小。26癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第26页哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛

哌替啶止痛效果为吗啡1/8,对猛烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时,吗啡为4-6小时,该药经肝脏能快速代谢成去甲哌替啶,其止痛作用更弱,半衰期长,是哌替啶4倍,且产生显著毒瘾。27癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第27页

重复使用哌替啶造成去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应,还可产生肾毒性,加重毒性作用。哌替啶口服效率低,多采取肌肉注射,注射时肌注部位可引发刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。28癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第28页

临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长久坚持用药以到达无痛及改进癌痛患者生活质量目标。故其适合用于短时急性疼痛，对需要长久连续应用止痛剂慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随时加量;有各种给药路径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔;对吗啡研究比较全方面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒。29癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第29页

所以慢性长久疼痛使用麻醉药品止痛基本标准：1、不主张使用度冷丁；2、主张使用控、缓释、长久有效制剂；3.尽可能降低注射剂使用。

30癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第30页阿片类药品使用误区一:非阿片类比阿片类更安全

实际上，对于需要长久接收镇痛药品治疗病人，使用阿片类药更安全有效，主要是正确滴定用药剂量，防治药品可能产生不良反应，阿片类药品长久应用对肝脏及肾脏等主要器官无毒性作用。而非甾类药品长久使用可引发胃肠道和肾脏毒性，并会显著抑制血小板功效。大剂量对乙酰氨基酚引发肝脏毒性。

31癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第31页阿片类药品使用误区二:只在疼痛猛烈时才用镇痛药，用药后疼痛部分缓解即可

实际上，镇痛治疗目标是缓解疼痛、改进功效、提升生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗最低要求，理想镇痛治疗除到达此目标外，还应争取让患者到达无痛休息和无痛活动目标，以实现真正意义上提升患者生活质量目标。32癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第32页阿片类药品使用误区另外,长久疼痛还会引发一系列疾病生理改变,影响患者情绪和心理健康,甚至出现因疼痛造成与神经病理性疼痛相关交感神经功效紊乱,表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。所以,对于疼痛患者,及时、按时用镇痛药才更安全有效,所需要镇痛药强度和剂量也最低。

33癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第33页阿片类药品使用误区误区三:使用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应马上停药

实际上，除了便秘，阿片类药品不良反应大多是暂时性或可耐受。呕吐、镇静等不良反应普通仅出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药品不良反应进行主动预防性治疗，能够减轻或防止不良反应发生。

34癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第34页阿片类药品使用误区误区五：长久用阿片类镇痛药不可防止会成瘾

实际上，长久用阿片类镇痛药治疗癌痛，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性)危险性极微。35癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第35页阿片类药品使用误区近四十年国内外临床研究表明,阿片类药品发生精神依赖危险低于4/10000,应该说,癌症患者阿片类成瘾非常罕见。需要注意是,有些病人因为疼痛控制不够,表现出与成瘾类似觅药行为,一旦疼痛得到控制即停顿,增加药品剂量经常能够使患者摆脱这种行为,这叫假性成瘾。对于这种病人轻易被误认为是成瘾,受到不公正待遇。

36癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第36页阿片类药品使用误区六:只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药品

实际上，阿片类用药剂量，在不一样患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药无封顶效应，剂量确实定应视患者个体化而定，对于任何严重疼痛患者，只要止痛治疗需要，都能够使用最大耐受剂量阿片类镇痛药。

37癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第37页阿片类药品使用误区七:一旦使用阿片类药，就可能终生需要用药

实际上，只要疼痛得到满意控制，能够随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药品。吗啡日用药剂量在30－60mg时，突然停药不会发生意外。长久大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合征，故提议对长久大剂量用药患者逐步减量停药。

38癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第38页阿片类药品使用误区八:阿片类药品会抑制呼吸

实际上急性期使用阿片类药品可能产生显著呼吸抑制，尤其是接收过阿片类治疗患者更为严重。但连续应用5－7天后，患者通常能够对呼吸抑制产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类药适合长久治疗特点之一。39癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第39页阿片类药品使用误区九：肌注或静脉用阿片类药比口服（透皮)阿片有效

实际上，决定疗效是阿片受体水平药品浓度，而非给药路径。肌注或静脉给药优点在于起效更加快或用于剂量滴定（调整剂量)，而非长久用药首选。40癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第40页三阶梯止痛治疗药品选择41癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第41页用于轻度癌痛非阿片类药品种类药品每次推荐剂量mg/4-6h给药路径主要ADR推荐药品阿司匹林

250－1000口服胃肠功效紊乱、便血，血小板功效障碍、过敏等主要药品扑热息痛500-1000口服肝、肾毒性布洛芬200-400口服胃肠道刺激、血小板降低吲哚美辛25－50口服胃肠道刺激可选择药品消炎痛控释片、

奈普生、高乌甲素、去痛片42癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第42页非甾体类抗炎药

机理为抑制前列腺素合成,故其对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药品还可能直接作用于脊髓。

常以单药用于轻度疼痛治疗,与阿片类药品联适用于中、重度疼痛治疗时可降低阿片类药品用量。对于一些类型疼痛,如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加疼痛,NSAID还含有特殊抗炎性因子作用。43癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第43页NSAID类药应用中值得重视问题NSAID类药品滥用问题因为NSAID类药品应用十分广泛，比较轻易非处方获取，所以NSAID滥用机会也可能相对较多。与阿片类药品相比较，NSAID止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应－"天花板”效应。44癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第44页当药品增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提升疗效而只能增加不良反应。所以，当使用一个NSAID药品，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其它NSAID类药品（除非是因为副作用而换药)，而应直接升到第二阶梯用药。长久大剂量服用NSAID发生消化道溃疡、血小板功效障碍、肾毒性等不良反应危险性显著增加。45癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第45页用于中度癌痛弱阿片类药品种类药品每次推荐剂量mg/4-6h给药路径主要ADR推荐药品可待因30－60口服便秘、呕吐双氢可待因

60/12h口服头昏、便秘、呕吐主要药品曲马多50-100口服头昏、恶心、呕吐、多汗100-200/6-8h肌注氨酚待因1－2片口服便秘、肝损害头昏、恶心、呕吐可选择药品强痛定、氨酚待因Ⅱ号、丙氧氨酚等46癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第46页用于中、重度癌痛强阿片类药品种类药品每次推荐剂量mg/4-6h给药路径主要ADR推荐药品吗啡5－30口服便秘、呕吐10肌注低血压、晕厥、缩瞳主要药品美散痛5-20口服便秘、恶心、呕吐10肌注呼吸抑制、蓄积而引发镇静哌替啶50－100口服恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经系统毒性可选择药品丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃等47癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第47页阿片类药品副作用便秘恶心、呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖48癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版第48页阿片类过量

阿片类药品过量主要特征为镇静状态和呼吸抑制。当发觉这些临床情况时，瞳孔缩小（针尖样瞳孔)是诊疗阿片类药品过量一个有用征兆。纳络酮是阿片类药品拮