依法执业情况自查报告

依法执业情况自查报告根据XX市卫生健康委员会《关于开展2024年度医疗机构依法执业专项监督检查的通知》要求，我院组织开展了覆盖全院所有职能部门、临床医技科室、重点诊疗区域及第三方合作项目的全面依法执业自查，本次自查严格对照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗技术临床应用管理办法》《放射诊疗管理规定》等现行卫生健康法律法规，逐一核查执业合规情况，建立问题台账明确整改责任，现将自查及整改推进情况报告如下。一、自查工作组织部署情况为确保本次自查不走过场、不留死角，我院第一时间成立了依法执业自查工作领导小组，由医院党委书记、院长担任组长，分管医疗、人事、后勤的副院长分别担任副组长，成员包括医务部、护理部、院感科、法务科、人事科、药学部、医学装备科、信息科、门诊部、住院部及各临床科室负责人，明确“谁主管、谁负责”的自查责任体系，行政职能部门牵头负责本条线业务的依法执业梳理核查，各临床科室负责本科室全事项自查，要求所有科室必须逐一核对法律法规条款，不得隐瞒问题，对自查中漏报、瞒报违规问题的，严肃追究科室负责人责任。领导小组结合上级要求制定了《XX医院2024年度依法执业自查实施方案》，明确了12大类48小项自查内容，细化了自查时间节点，采取科室自查申报、职能部门抽查复核的方式推进，自查工作从2024年3月10日启动，至3月20日完成全部核查工作，共查阅各类资质档案312份，抽查在岗人员执业证书510份，抽查运行病历1200份、门诊处方3000张，核查各类机构资质证书18份，实现了执业活动、在岗人员、重点科室的全覆盖。二、核心依法执业事项自查结果（一）医疗机构资质管理情况我院为二级甲等综合医院，现有《医疗机构执业许可证》有效期至2028年12月，2023年度已按期完成校验，诊疗科目登记与实际开展的诊疗服务完全一致，不存在超出登记范围开展诊疗活动的行为。2023年10月因法定代表人变更，已及时向市卫生健康委员会完成变更登记，手续齐全合规。我院取得《母婴保健技术服务执业许可证》，有效期内，开展助产技术、终止妊娠手术等服务均符合资质要求；取得《放射诊疗许可证》，2023年完成校验，检测合格；2022年获批开展互联网诊疗服务，取得互联网医院资质，开展的互联网诊疗活动全部在登记范围内，严格落实《互联网诊疗管理办法》要求，做到了线下留存病历、线上实名认证，不存在违规开展互联网诊疗的情况。本次自查重点核查了科室外包合作情况，我院所有临床医技科室均为自主运营，不存在出租、承包科室或与社会机构违规合作开展诊疗活动的行为，不存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的情况，所有第三方合作的医学影像、医学检验项目，均与有合法资质的机构合作，合作协议符合法律法规要求，不存在违规外包诊断服务的情况。（二）医务人员资质管理情况我院现有在岗执业医师268人，其中中医类别医师32人，公共卫生医师12人；在岗执业护士312人，医技人员76人，药学人员42人，所有医务人员均按要求完成执业注册，本次自查对所有在岗人员的执业资质进行了100%核查。医师管理方面，所有医师的执业地点均已变更至我院，执业范围与实际开展的诊疗活动一致，不存在未经注册独立从事医师执业活动的行为，不存在超范围执业；12名办理多点执业的医师，均已按要求在市卫生健康委完成备案，我院严格落实多点执业管理要求，纳入统一医疗质量管理；16名返聘退休医师，均已按要求办理执业注册延续或备案，资质符合要求；所有医师定期考核均按要求完成，考核合格。护士管理方面，312名护士全部完成执业注册，延续注册及时，不存在未经注册独立从事护理活动的行为，42名专科护士均取得相应培训合格证书，符合岗位要求。特殊岗位资质管理方面，麻醉药品和第一类精神药品处方权全部经我院考核合格后授予，无违规授予处方权的情况；放射工作人员、病原微生物实验室工作人员均持有相应岗位培训合格证书，符合上岗要求。本次自查发现2项问题：一是3名2024年2月新入职的调动医师，因原单位变更手续延迟，目前还在办理执业地点变更，我院已严格要求该3名医师必须在带教医师全程指导下开展工作，不得独立开具处方、独立开展操作，不存在违规独立执业的情况；二是1名护士因休产假漏办延续注册，比规定时间逾期3天，我院已督促其提交材料，当时正在办理中。（三）医疗技术临床应用管理情况我院严格落实《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立了医疗技术临床应用准入、评估、退出管理制度，对医疗技术实行分级分类管理。目前我院开展限制类医疗技术共7项，全部按要求在省级卫生健康行政部门完成备案，技术负责人均具备副高级以上职称，有10年以上相关临床工作经验，符合备案要求，每年定期对限制类医疗技术开展临床应用能力评估，总结开展情况，未发生重大不良事件；不存在开展禁止类医疗技术的情况，未违规开展干细胞临床研究、人类辅助生殖技术等未获批技术；不存在违规开展基因诊断、非医学需要的胎儿性别鉴定等违规技术。手术分级管理方面，我院修订了《手术分级管理制度》，制定了最新的手术分级目录，按医师职称、能力评定授予相应手术权限，每年重新评定一次手术权限，新开展三四级手术全部经过术前讨论、技术能力评估、医务部审批，不存在超权限开展手术的情况。所有侵入性操作、特殊检查特殊治疗均按要求履行知情告知义务，签订知情同意书。本次自查发现2项问题：一是2例三四级手术的术前审批手续填写不全，缺技术评估记录；二是1名2023年底新晋升的副主任医师，未及时完成手术权限重新评定，当时还按原主治医师权限开展手术，未超权限，但备案更新不及时。（四）药品与医疗器械管理情况我院严格落实《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗器械监督管理条例》要求，建立了完善的药械采购、储存、使用管理制度。药品管理方面，所有药品全部从具备合法资质的药品经营企业采购，严格落实国家药品集中带量采购要求，全部中选药品优先采购使用，严格执行药品零差价销售，符合医保政策要求；不存在采购使用假药、劣药、无批准文号药品的情况；严格落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经过会诊方可使用，越级使用均按要求补填审批手续；麻醉药品和第一类精神药品实行双人双锁管理，处方开具、储存、回收销毁全部符合规范，台账记录齐全；中药饮片全部从有GMP资质的饮片生产企业采购，验收合格，储存养护符合要求，毒性中药管理严格落实专柜加锁、专人保管制度；不存在违规加工自制中药制剂的行为，所有院内制剂全部取得制剂批准文号，符合要求。医疗器械管理方面，我院配置的CT、DR、MRI等大型医用设备均取得大型医用设备配置许可证，操作人员全部具备相应资质；所有医疗器械均从合法渠道采购，植入类医疗器械全部做到可追溯，不存在使用无注册证、过期医疗器械的情况；一次性使用医疗器械全部用后销毁，不存在重复使用的情况。本次自查发现3项问题：一是抽查的3000张门诊处方中，有3张处方适应症书写不规范，2例越级使用抗菌药物未及时补填审批单；二是中药房1批次当归饮片的养护记录不全，缺霉变、虫蛀检查记录；三是1台便携式超声设备的定期校准记录缺1次，未按要求每半年校准一次。（五）传染病防治与院感管理情况我院严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》要求，建立了完善的传染病疫情报告制度，设立专门的疫情管理科室，配备专职疫情报告人员，法定传染病全部通过网络直报，本次自查抽查近1年的1200份传染病报告卡，报告及时率99.8%，准确率99.7%，仅发现2份报告卡缺患者联系电话项目，不存在迟报、漏报、瞒报法定传染病的情况。预检分诊、发热门诊按最新要求设置，符合“三区两通道”要求，流程合理，医务人员防护到位，消毒隔离措施落实到位。医疗废物管理方面，医疗废物按要求分类收集、包装，全部交给具备合法资质的医疗废物处置公司处置，交接转运记录齐全，暂存点符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇要求，不存在违规处置医疗废物的情况。病原微生物实验室方面，我院二级生物安全实验室已取得资质，人员全部经过生物安全培训合格，菌毒种管理符合要求，未发生病原微生物泄露事件。本次自查发现1项问题：医疗废物暂存点的每日消毒记录有3天漏记，为保洁人员工作疏漏导致。（六）其他重点执业事项管理情况放射诊疗管理方面，我院放射诊疗设备定期进行性能检测和防护检测，全部合格，放射工作人员全部按要求进行个人剂量监测、职业健康检查、放射防护培训，个人剂量档案、健康档案齐全，机房门口设置符合要求的警示标志，对患者检查均落实辐射防护措施，对育龄妇女、未成年人优先采取防护措施，本次自查仅发现2名新入职放射工作人员的个人剂量档案未及时建档，正在完善。医疗广告与信息管理方面，我院发布的医疗广告全部取得《医疗广告审查证明》，发布内容与审批内容一致，不存在虚假夸大宣传、擅自篡改广告内容的情况；严格落实患者隐私保护制度，电子病历信息安全符合要求，不存在泄露患者隐私的情况；严格执行医疗服务价格政策，所有收费项目全部公示，不存在乱收费、分解收费、过度医疗的情况；病历书写符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》要求，本次抽查1200份运行病历，仅发现5份首次病程记录超时2小时书写，2份门诊电子病历缺医师电子签名，符合整体管理要求。中医药服务管理方面，我院中医科所有中医医师均为中医类别注册，开展的中医适宜技术全部符合规范，不存在虚假宣传中医药疗效、违规开展伪中医诊疗的情况。三、自查发现的共性问题梳理本次自查共梳理出各类问题16项，其中即时整改完成11项，当时推进整改5项，梳理共性问题主要包括三个方面：一是部分科室负责人及医务人员依法执业意识有待提升，部分基层人员认为依法执业就是不发生重大违法事件，对日常管理中的细节合规问题重视不足，对记录填写、手续审批等小事不放在心上，甚至认为工作忙可以简化流程，对新修订的卫生健康法律法规学习不及时，部分年轻医务人员对执业规则的新要求不熟悉，依法执业的红线意识不强。二是制度落实存在漏洞，部分依法执业管理制度虽然已经制定，但日常执行监督不到位，部分环节存在管理盲区，比如新入职人员资质跟踪提醒机制不完善，人事部门与医务部门信息沟通不及时，导致延续注册、资质变更出现延迟；日常巡查不到位，对漏填记录、手续不全等问题不能及时发现纠正。三是档案管理不规范，部分科室的依法执业相关档案整理不及时，归档不规范，人员资质、培训记录、消毒记录等材料分类不清，查阅不便，不利于日常管理和监督检查。四、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我院已经建立问题销号台账，明确整改责任人和整改时限，目前所有问题均已推进整改，其中护士逾期延续注册、漏填消毒记录、手术审批不全等问题当时已经全部整改完成，剩余未完成整改的资质变更、档案整理等工作，已明确在2024年3月底前全部完成。针对梳理出的共性问题，我院制定了长效整改措施如下：一是强化全员依法执业教育培训，每季度组织一次全员卫生健康法律法规培训，重点培训新修订的《医师法》《医疗机构管理条例》等内容，培训后组织闭卷考试，考核不合格的暂停执业，补考合格后方可上岗，将依法执业考核结果纳入科室绩效考核和个人职称晋升、评优评先指标，对发生违规执业的科室和个人，取消评优资格，严肃追责，切实提升全员依法执业的红线意识。二是完善依法执业管理制度体系，对照最新的法律法规要求，全面梳理修订我院现有依法执业管理制度，更新各科室、各岗位依法执业责任清单，明确责任到人；建立依法执业日常巡查机制，医务部、法务科每月开展一次随机抽查，每半年开展一次全面检查，对发现的问题及时纳入台账，实行销号管理，发现一起整改一起；建立新入职人员资质跟踪提醒机制，人事部门在人员入职后3个工作日内通报医务部，医务部安排专人督促办理资质变更注册，提前30天提醒医务人员办理延续注册，确保所有人员资质合规，未取得