嗜铬细胞瘤围手术期准备中国专家共识（2026版）

嗜铬细胞瘤围手术期准备中国专家共识（2026版）嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）是起源于神经外胚层嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，其分泌的大量儿茶酚胺类物质会导致阵发性或持续性高血压及多器官功能损害。由于肿瘤的内分泌特性，围手术期血流动力学剧烈波动是导致致死性心血管并发症的根本原因。随着对疾病分子生物学机制认识的深入以及微创外科技术、靶向药物的发展，传统的围手术期管理策略已面临更新迭代的迫切需求。本共识旨在基于最新循证医学证据，结合中国临床实践，对PPGL围手术期准备的核心环节进行系统性规范，以期降低手术风险，改善患者远期预后。一、术前病情评估与生化功能定位1.临床表型与心血管功能基线评估PPGL的临床表现具有高度异质性，典型三联征（头痛、出汗、心悸）虽具特异性，但部分患者首发症状可表现为急性心力衰竭、心肌梗死或脑血管意外，即“儿茶酚胺心肌病”或“儿茶酚胺危象”。术前必须详细询问病史，明确高血压发作的诱因、频率、持续时间及最高血压峰值。基础心血管功能评估应包括：心电图与超声心动图：重点排查是否存在左心室肥厚、舒张功能减退、室壁运动异常或Takotsubo样心肌改变。对于存在心功能不全的患者，术前需延缓手术，待心功能代偿恢复后方可考虑外科干预。大血管评估：长期儿茶酚胺暴露可导致动脉壁退行性变，增加主动脉夹层或破裂风险。建议对血压控制不佳或伴有胸背痛的患者完善主动脉CT血管造影（CTA）。血糖与代谢评估：儿茶酚胺通过促进糖原分解和抑制胰岛素分泌引起继发性糖尿病。术前需监测空腹血糖、糖化血红蛋白，评估靶器官微血管病变情况。2.生化检验与精准定位诊断生化诊断是PPGL定性诊断的金标准。推荐首选血浆游离甲氧基肾上腺素类物质（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），或24小时尿MN和NMN检测。相比传统的尿香草扁桃酸（VMA），MN/NMN的敏感度和特异度更高，且不受外源性儿茶酚胺代谢干扰。定位诊断主要依赖解剖影像与功能影像的结合：解剖影像：增强CT是首选，典型表现为边界清晰的富血供肿块，增强后明显强化，中央可见坏死或囊性变。MRI适用于孕妇、儿童或对碘造影剂过敏者，T2加权像常呈现“灯泡征”。功能影像：对于生化确诊但CT/MRI未能发现微小病灶、多发肿瘤、转移性PPGL或术前需明确有无多发转移的患者，推荐进行功能影像检查。¹²³I/¹³¹I-间碘苄胍（MIBG）显像适用于评估原发灶及转移性病灶的摄取能力；而⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT在诊断转移性/交感性副神经节瘤方面展现出更高的灵敏度，正逐步成为高端功能影像的首选。3.基因检测与遗传咨询常规化随着分子遗传学进展，发现超过40%的PPGL患者存在胚系致病基因突变。建议对所有确诊患者进行基因检测的遗传咨询，特别是对于发病年龄<45岁、多发肿瘤、双侧肾上腺肿瘤、有家族史及存在转移倾向的患者，基因检测应作为常规。重点关注RET、VHL、NF1、SDHB、SDHD等易感基因。携带SDHB基因突变的患者具有更高的恶性转化和转移风险，其围手术期准备需更加激进，术后需密切随访。基因分层不仅指导术前影像学策略的选择，更为后续靶向治疗或放射性核素治疗提供分子依据。二、术前药物准备与容量扩充策略术前药物准备的核心目标在于阻断过量的儿茶酚胺效应，恢复血管床容量，控制血压和心率，防止术中血流动力学剧烈波动。准备时间通常为10至14天，但对于心功能不全或难治性高血压患者，可能需要延长至3至4周。1.α受体阻滞剂的应用原则α受体阻滞剂是术前准备的一线基石药物。通过阻断血管平滑肌上的α1受体，解除儿茶酚胺引起的血管收缩，降低外周阻力，扩充血容量。非选择性α受体阻滞剂（酚苄明）：作用持久，不可逆地阻断α受体，是长效控制血压的经典药物。起始剂量通常为10mg，每日2次，根据血压情况每2-3天递增10-20mg，最大剂量可达1mg/kg/d或更高。其主要不良反应为体位性低血压、心动过速及鼻塞。选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪）：对α1受体选择性高，较少引起反射性心动过速。多沙唑嗪因其半衰期长、降压平稳，临床应用日益广泛。起始剂量多为1mg/d，逐渐增加至2-8mg/d。此类药物在控制阵发性高血压方面效果显著，但在防止术中大量儿茶酚胺释放所致的急性血压飙升方面，部分学者认为其阻断效能不及酚苄明。2.钙通道阻滞剂（CCB）的协同地位对于单用α受体阻滞剂血压控制不佳，或不能耐受α受体阻滞剂副作用的患者，CCB是重要的联合用药。其通过阻断钙离子内流松弛血管平滑肌，不仅降低血压，还能逆转儿茶酚胺介导的冠状动脉痉挛。临床常用硝苯地平控释片或氨氯地平。联合用药策略可减少单一药物的剂量，降低体位性低血压的发生率。3.β受体阻滞剂的使用时机与禁忌β受体阻滞剂主要用于控制α受体阻滞剂后继发的反射性心动过速，或术前存在心律失常的患者。绝对禁忌在未充分使用α受体阻滞剂前单独使用β受体阻滞剂。若过早阻断β受体，将丧失β2受体的扩血管效应，导致未拮抗的α受体过度激活，引发致命性的高血压危象和肺水肿。通常在使用足量α受体阻滞剂数天后，心率持续>90次/分时，加用β1受体阻滞剂（如酒石酸美托洛尔、比索洛尔）。短效制剂（如艾司洛尔）在术中控制突发心动过速时更具优势。4.儿茶酚胺合成抑制剂与术前扩容对于常规药物难以控制的高血压危象，或术前仍有频繁阵发性发作者，可考虑使用甲基酪氨酸。该药通过抑制酪氨酸羟化酶阻断儿茶酚胺合成路径。因其具有中枢镇静和导致锥体外系反应的副作用，目前多作为二线用药或短期联合用药。长期高浓度儿茶酚胺导致外周血管极度收缩，血管内容量相对不足（“干瘪”状态）。在药物阻断血管收缩的同时，必须进行容量复苏。建议在用药期间鼓励患者高钠饮食，每日摄入盐量>10g，同时保证充足饮水量。对于严重容量不足或体位性低血压明显的患者，可在术前1-3天静脉输注生理盐水或胶体液进行扩容，直至红细胞压容（Hct）下降至正常范围或较基线下降5%-10%。表1：术前常用药物准备方案对比药物类别代表药物作用机制起始剂量与调整策略主要不良反应临床应用建议非选择性α阻滞剂酚苄明不可逆阻断α1、α2受体10mgbid起，每2-3天递增体位性低血压、反射性心动过速、鼻塞经典一线，长效控制，防术中突发危象选择性α1阻滞剂多沙唑嗪选择性阻断α1受体1mgqd起，渐增至2-8mg/d轻度体位性低血压、头晕降压平稳，副作用少，可作一线替代钙通道阻滞剂氨氯地平阻断钙通道，扩血管5mgqd起，可增至10mg/d外周水肿、面部潮红联合用药首选，改善冠脉供血β1受体阻滞剂美托洛尔阻断心肌β1受体，减慢心率12.5mgbid起，控制心率<90心动过缓、支气管痉挛必须在α阻滞剂起效后使用儿茶酚胺合成抑制剂甲基酪氨酸抑制酪氨酸羟化酶250mgqid起，最大4g/d镇静、抑郁、锥体外系症状难治性高血压，高功能转移灶控制5.术前准备充分的判定标准术前准备是否达标直接决定术中安全，推荐以下多维指标进行综合评估：血压标准：坐位血压控制在120/80mmHg以下，且站立位收缩压不低于90mmHg，保证无严重体位性低血压。心率标准：坐位心率维持在60-70次/分，站立位心率不超过90次/分。症状标准：阵发性头痛、出汗、心悸等症状发作频率显著减少或消失，且无高血压危象发作。容量标准：体重轻度增加，Hct较准备前下降，提示血液稀释和容量补充良好。末梢微循环改善，无皮肤苍白、湿冷表现。三、麻醉前评估与高风险气道及血流动力学预案1.麻醉前精细评估麻醉医师应在术前48小时内访视患者，重点复核心血管功能、电解质及酸碱平衡。对于巨大肿瘤（直径>6cm）或既往有腹部手术史者，需评估手术体位与气腹对呼吸、循环的潜在影响。评估气道情况，排查MEN2型综合征可能合并的甲状腺髓样癌或马凡综合征样体质特征对气管插管的干扰。2.监测设备的建立与有创通路配置PPGL手术必须建立最高级别的血流动力学监测。动脉穿刺测压：在患者入室、镇静前即应建立连续有创动脉血压监测，推荐选择桡动脉或足背动脉。这是捕捉术中瞬间血压剧烈波动的唯一可靠手段。中心静脉导管（CVC）：推荐选择右侧颈内静脉或锁骨下静脉置管，不仅用于监测中心静脉压（CVP）评估容量，更重要的是提供多路大静脉通道，以备在肿瘤切除瞬间发生难治性低血压时快速泵入大剂量血管活性药物。肺动脉漂浮导管（PAC）或经食管超声心动图（TEE）：对于合并儿茶酚胺心肌病、左室射血分数（LVEF）<50%或严重心功能不全的高危患者，推荐使用PAC或TEE进行术中心功能实时监测，指导液体管理与正性肌力药物的应用。3.血管活性药物的预先配置麻醉诱导、气腹建立及肿瘤探查挤压是诱发高血压危象的高危时段。需在麻醉准备阶段预先抽吸并连接好微量泵，处于“随时待命”状态：控制高血压急症药物：硝普钠（起效快，作用时间极短，适合泵注维持）、硝酸甘油（合并冠心病者首选）、尼卡地平（控制性降压且不抑制心肌收缩力）、酚妥拉明（短效α受体阻滞剂，用于突发血压飙升的静脉推注）。纠正低血压药物：去甲肾上腺素（首选，长效α受体激动剂，纠正肿瘤切除后血管突然扩张引起的严重低血压）、去氧肾上腺素（纯α受体激动剂，适用于心率过快时的升压）、肾上腺素与血管加压素（备用抢救药物）。四、术中血流动力学精细化管理与突发危象处置1.麻醉诱导与维持麻醉方式选择：全身麻醉联合气管插管是绝对首选。硬膜外麻醉因可能引起交感神经阻滞导致不可控的低血压，现已不作为单一麻醉方式。全身麻醉可采用静吸复合或全凭静脉麻醉（TCI技术）。麻醉诱导：这是血流动力学波动的第一个高峰。应实施“慢诱导”或“序贯诱导”，避免快速推注大剂量丙泊酚导致严重低血压。可选择依托咪酯或咪达唑仑联合阿片类药物（舒芬太尼或瑞芬太尼）。肌松剂推荐选用罗库溴铵或顺阿曲库铵，避免使用可能引起组胺释放导致血压波动的药物如阿曲库铵。麻醉维持：需维持足够的麻醉深度，推荐使用脑电双频指数（BIS）监测，将其维持在40-60之间。术中切皮、气腹建立及探查肿瘤前，应加深麻醉，必要时预防性微量泵入扩血管药物。2.术中高血压危象的阻断在分离、挤压肿瘤时，大量储存的儿茶酚胺瞬间释放入血，可导致收缩压飙升至250mmHg以上，极易诱发脑血管破裂、急性心衰或恶性心律失常。外科操作配合：要求外科医生操作极其轻柔，尽量减少对肿瘤的机械性挤压，优先结扎肿瘤引流静脉，减少儿茶酚胺入血。药物干预：一旦血压急剧升高，应立即嘱外科暂停操作。迅速推注酚妥拉明1-2mg，或单次推注硝普钠，随后持续泵入硝普钠或尼卡地平维持血压在正常基线水平。若出现室性心律失常，可静脉使用利多卡因或胺碘酮，同时警惕是否存在低钾血症并予以纠正。3.肿瘤切除后低血压的防治当肿瘤主要静脉被结扎切断，循环中高浓度的儿茶酚胺被迅速清除，而体内预先使用的α受体阻滞剂尚未代谢完毕，加上扩大的血管床尚未收缩，极易发生严重的低血压甚至心搏骤停。这是围手术期死亡的最常见原因之一。预防策略：在结扎肿瘤静脉前5-10分钟，应停止所有扩血管药物的使用，开始快速补液（晶体液与胶体液结合），必要时预防性泵入小剂量去甲肾上腺素。纠正策略：一旦发生低血压，立即给予去甲肾上腺素或去氧肾上腺素持续泵入。若常规升压药物反应不佳，可考虑加用血管加压素（0.01-0.04U/min）。液体复苏需在CVP或TEE指导下进行，避免容量过负荷导致急性肺水肿。对于双侧肾上腺切除或切除范围过大者，需高度怀疑急性肾上腺皮质功能不全，应静脉补充氢化可的松（100mg静脉推注，随后每6小时50mg维持）。表2：术中血流动力学剧烈波动处理流程临床情境触发原因核心病理生理推荐即刻处理方案阵发性血压极度升高肿瘤挤压、气腹、麻醉偏浅CA（儿茶酚胺）大量入血，外周阻力骤升暂停手术；推注酚妥拉明或硝普钠；加深麻醉；纠正心律失常切除后顽固性低血压肿瘤静脉结扎，CA耗竭血管扩张，受体阻滞未消退，容量相对不足停用扩血管药；快速扩容；泵入去甲肾上腺素/去氧肾上腺素；补充糖皮质激素术中心动过速/心律失常低钾、CA心肌毒性、缺氧心肌自律性增加，折返激动纠正缺氧及电解质紊乱；艾司洛尔控制心率；利多卡因/胺碘酮抗心律失常五、术后监护与远期内分泌随访管理1.术后重症监护（ICU）管理术后患者应在麻醉复苏后转入ICU进行密切监护，时长通常为24至48小时。血流动力学持续监测：术后由于血管张力尚未恢复，低血压可持续存在。需持续有创动脉测压，动态调整血管活性药物剂量，不可骤然停药，需在血流动力学稳定后逐步递减。血糖监测：胰腺α细胞功能恢复滞后于儿茶酚胺的清除，术后极易发生反跳性低血糖。建议术后即刻起，每1-2小时监测一次末梢血糖。若血糖<3.9mmol/L，需静脉推注50%葡萄糖并持续泵入10%葡萄糖，直至血糖稳定。容量与电解质平衡：准确记录出入量，评估第三间隙液体丢失情况。警惕低钠血症或高钾血症（尤其是组织损伤或肾功能受损者）。2.术后并发症的早期识别与干预残余肿瘤或复发：术后血压未能降至正常，或再次出现阵发性升高，需警惕多发肿瘤遗漏或切除不彻底。应在术后2周复查血浆MN/NMN水平，若仍偏高，需行功能影像学检查排查。肾上腺皮质功能减退：对于单侧肾上腺全切者，对侧肾上腺可能因长期受抑制而萎缩，术后可能出现轻度一过性皮质功能不全；双侧肾上腺切除者则需终身替代治疗。术后应监测晨起皮质醇及ACTH水平，必要时口服氢化可的松替代。出血与感染：由于肿瘤血供丰富且常毗邻大血管，术后需密切观察引流液性状与量。微创手术虽然切口小，但内部创面大，需警惕腹膜后血肿压迫引起急性肾后性梗阻。预防性使用抗生素需遵循普通外科抗生素使用指南。3.远期随访体系构建PPGL具有较高的复发率及转移风险，长期随访是保障患者生存质量的核心。生化指标随访：术后10-14天首次复查MN/NMN，若恢复正常，证明肿瘤彻底切除。此后前两年每6个月复查一次，2-5年每年复查一次，5年后改为每两年复查一次。一旦生化指标再次升高，需立即启动影像学检查。影像学随访：建议术后3-6个月行基线CT/MRI检查，之后前3年每年复查，之后酌情延长间隔。对于SDHB突变等高危患者，应将⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT纳入常规随访项目。生活质量与靶向治疗评估：对于晚期或转移性PPGL患者，围手术期不仅是切除原发灶，更是为后续治疗（如¹³¹I-MIBG治疗、肽受