无精子症病因评估专家共识（2026版）

无精子症病因评估专家共识（2026版）无精子症作为导致男性不育的严重生殖系统疾病，其在育龄期男性中的发病率约为1%，在男性不育就诊人群中占比高达10%~15%。随着男科学与生殖医学的快速发展，针对无精子症的病因学评估、诊断技术及干预策略在过去数年间取得了显著进展。为进一步规范各级医疗机构对无精子症病因的评估流程，提高诊断的准确率与时效性，并为临床干预提供坚实的循证医学依据，特制定本共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合多学科诊疗（MDT）理念，系统梳理了无精子症的分类、病史采集、体格检查、实验室检测、影像学评估、遗传学筛查及诊断性取精等核心环节，旨在构建一套科学、精准、可落地的病因评估体系。第一章无精子症的定义与分类体系无精子症的确诊需建立在严格的精液分析基础之上。根据世界卫生组织（WHO）最新精液分析标准，无精子症是指连续3次精液标本离心后，在沉渣中均未见精子。需要注意的是，精液体积的评估必须精确至0.1ml，且标本的采集与运送必须符合规范，避免因标本遗漏或温度异常导致的假阴性或假阳性。在病因学评估启动前，必须明确无精子症的临床分类。基于梗阻部位与睾丸生精功能的状态，无精子症主要分为两大类：梗阻性无精子症与非梗阻性无精子症。此外，尚存在部分混合型或特殊类型的无精子症。1.梗阻性无精子症OA是指睾丸具有正常的生精功能，但由于输精管道的先天性发育异常或后天性因素（如感染、外伤、医源性损伤）导致精子输送受阻。根据梗阻部位，可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻及射精管梗阻。OA患者通常具有正常的睾丸体积和正常的内分泌水平，是外科重建或辅助生殖技术干预预后较好的类型。2.非梗阻性无精子症NOA是指睾丸本身生精功能严重受损或完全丧失，导致无法产生足够数量的精子排入精液中。其病因复杂，涉及先天性基因或染色体异常、内分泌异常、隐睾、精索静脉曲张、环境毒素暴露及特发性因素等。NOA患者的睾丸体积通常偏小，血清卵泡刺激素（FSH）水平可能升高，病理学表现呈现高度异质性。3.混合型无精子症部分患者同时存在睾丸生精功能障碍与输精管道梗阻，如精索静脉曲张合并附睾炎导致的梗阻，此类患者在病因评估时需兼顾两方面因素，避免单一诊断导致的评估偏倚。第二章病史采集与体格检查规范病因学评估始于详尽的病史采集与精准的体格检查。这一环节是构建诊断逻辑的基石，能够为后续的辅助检查提供靶向性指引。1.病史采集核心要素病史采集应系统化、结构化，重点关注以下维度：（1）生育史与性生活史：明确不育的持续时间、既往生育史（包括与现任或前任配偶的妊娠史）、性生活频率及是否存在性功能障碍（如不射精症、逆行射精）。需特别注意排除因性生活频率过低或射精功能障碍导致的假性无精子症。（2）既往疾病与手术史：重点询问儿童期及青春期病史，如腮腺炎性睾丸炎、隐睾症及治疗史。详细记录泌尿生殖系统手术史，包括腹股沟疝修补术、精索静脉曲张手术、输精管结扎术、睾丸固定术及盆腔或阴囊外伤史。这些因素与OA及NOA的发生高度相关。（3）全身系统性疾病史：系统性疾病如慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病等可干扰下丘脑-垂体-性腺轴，导致继发性性腺功能低下。神经系统疾病如脊髓损伤可引起射精障碍。（4）用药史与毒物暴露史：详细询问近期及长期用药史，特别是细胞毒性药物（化疗药物）、雄激素或合成代谢类固醇滥用、抗精神病药物、受体阻滞剂等。职业环境暴露需重点关注重金属（铅、镉）、农药、有机溶剂、电离辐射及高温环境作业史。（5）家族史：家族中是否存在不育、习惯性流产、先天性畸形或遗传性疾病史，为遗传学评估提供线索。2.体格检查核心规范体格检查需在温暖、私密的诊室中进行，重点聚焦第二性征发育与生殖系统专科检查。（1）全身与第二性征检查：评估患者的体型、体毛分布（胡须、阴毛、腋毛）、有无男性乳房发育。第二性征发育不良提示可能存在性腺功能低下或染色体异常，如克氏综合征（47,XXY）。（2）睾丸检查：使用睾丸测量器或超声准确评估双侧睾丸体积与质地。正常成年男性睾丸体积通常大于15ml。睾丸体积小且质软强烈提示NOA；睾丸体积正常且质地韧则多见于OA。（3）附睾与输精管检查：触诊附睾头、体、尾部，注意有无结节、压痛或增粗。仔细触诊双侧输精管，确认是否存在先天性双侧输精管缺如（CBAVD），该体征是囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因突变的重要表型。（4）精索与阴囊检查：站立位屏气增加腹压，检查是否存在精索静脉曲张，并进行分级。（5）直肠指检（DRE）：对于疑似射精管梗阻或前列腺病变的患者，DRE可评估前列腺大小、质地及有无压痛，同时可触及膨大的精囊腺，提示射精管梗阻的可能。第三章实验室检测体系与临床意义实验室检测是无精子症病因评估的核心环节，涵盖精液参数深挖、内分泌激素谱构建及精浆生化指标解析。1.精液参数的深度分析除了确诊无精子症外，精液常规分析中尚有诸多隐蔽信息可供病因学溯源。（1）精液体积：正常精液体积应大于1.5ml（WHO标准）。精液量极少（<1.0ml）且pH值酸性，高度提示精囊腺分泌物缺失，常见于射精管梗阻、精囊腺发育不良或双侧输精管缺如。精液量正常但无精子，多提示梗阻部位在附睾或输精管近端，或为NOA。（2）精液pH值：正常精液pH值为7.2~8.0。pH值降低（<7.0）通常伴随精液量少，提示精囊腺功能受损或缺失，因为精囊腺分泌的果糖呈碱性。（3）精液离心与沉淀分析：标准化操作要求将精液标本以3000g离心15分钟，取沉渣进行涂片镜检。本共识强调需由经验丰富的检验技师在高倍镜下仔细全片搜索，对于偶见少量不活动精子的患者，不可轻易诊断为无精子症，应归类为严重少精子症/隐匿精子症，这直接关系到后续干预路径的选择。2.生殖内分泌激素谱测定内分泌激素检测不仅有助于鉴别OA与NOA，更可精准定位下丘脑-垂体-性腺轴的病变节点。推荐常规检测指标包括：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）及抑制素B（INHB）。（1）FSH与LH：FSH是评估睾丸生精小管功能的关键指标。FSH水平正常或轻度升高，通常见于OA；FSH显著升高（>2倍正常上限），提示睾丸生精功能严重受损（如生精小管玻璃样变），NOA可能性大。LH主要反映睾丸间质细胞的功能。（2）睾酮（T）：总睾酮水平评估睾丸间质细胞分泌雄激素的能力。低睾酮血症若合并低FSH/LH，提示低促性腺激素性性腺功能减退症（HH），病变在下丘脑或垂体；若合并高LH，提示原发性睾丸功能衰竭。（3）催乳素（PRL）：高催乳素血症可抑制下丘脑促性腺激素释放激素的脉冲式分泌，导致性腺功能低下。若PRL异常升高，需排除垂体微腺瘤或巨大腺瘤。（4）抑制素B（INHB）：INHB由睾丸支持细胞分泌，与生精功能呈正相关，且受FSH的负反馈调节。在2026版共识中，INHB被作为NOA病因评估的重要补充指标。当INHB水平极低（<40pg/ml）时，提示睾丸支持细胞功能严重衰竭，获取精子的概率显著降低。3.精浆生化标志物检测精浆生化指标在鉴别梗阻部位中具有不可替代的价值，尤其在精液量少且pH值低的患者中必须进行。（1）果糖：由精囊腺分泌。果糖阴性或极低，提示精囊腺缺如、发育不良或射精管梗阻。（2）中性α-葡糖苷酶：主要由附睾分泌。其活性显著降低或缺失，提示附睾水平梗阻或输精管缺如，结合果糖正常，可高度怀疑附睾段梗阻。（3）精浆前列腺特异性抗原及锌离子：由前列腺分泌，用于评估前列腺功能，在梗阻与非梗阻无精子症中均可能存在波动，需联合其他指标综合判断。第四章影像学评估策略与精准定位影像学技术在无精子症病因评估中扮演着“侦察兵”的角色，能够无创或微创地直观显示生殖系统解剖结构及病变。1.阴囊高频超声检查阴囊超声是无精子症的首选影像学评估手段。（1）睾丸实质评估：精准测量睾丸三径，计算体积。评估睾丸实质回声，正常睾丸呈均匀中等回声。若回声弥漫性减低、不均质，可见网格状强回声，提示睾丸实质损害或萎缩，多见于NOA。睾丸微石症（TM）的检出率在无精子症患者中较高，需记录其分级，因重度TM可能与生精功能受损及睾丸肿瘤风险增加相关。（2）附睾与输精管评估：高频探头可清晰显示附睾头、体、尾的形态。附睾炎性梗阻常表现为附睾体尾部增粗、回声不均、可见结节或网格状扩张的附睾管。输精管在阴囊部超声下多可显示，若阴囊部未探及输精管结构，需警惕CBAVD。（3）精索静脉曲张评估：站立位结合乏氏动作，测量精索内静脉内径及反流持续时间，对精索静脉曲张进行分级，评估其对睾丸生精功能的潜在影响。2.经直肠超声检查（TRUS）TRUS是评估精囊腺、射精管及前列腺解剖结构的金标准，适用于精液量少、pH值低、果糖降低或DRE异常的患者。（1）射精管区域：正常射精管在TRUS下不易显示，若发现射精管扩张（内径>2.3mm）、精囊腺扩张（前后径>1.5cm），高度提示射精管梗阻。常见病因包括射精管囊肿、精阜肥大、前列腺中线囊肿。（2）精囊腺评估：评估精囊腺的发育情况、体积及内部回声。精囊腺发育不良常表现为体积明显缩小（前后径<0.7cm）；精囊腺囊性扩张可见无回声区。3.盆腔及阴囊磁共振成像（MRI）对于超声检查怀疑存在复杂盆腔病变、先天性畸形或超声难以明确的梗阻部位，MRI可作为高级别补充评估手段。MRI对软组织分辨率高，通过T2加权像及水成像序列，可直观显示精囊腺、输精管壶腹部、射精管及前列腺的精细解剖结构，对于明确盆腔脂肪过多症压迫、输精管异位开口或微小病变导致的梗阻具有不可替代的价值。4.中枢神经系统MRI对于内分泌激素谱提示低促性腺激素性性腺功能减退（低FSH/LH）或高催乳素血症的患者，强烈推荐行垂体MRI平扫加增强扫描，以排查垂体微腺瘤、巨大腺瘤、空蝶鞍综合征或特发性低促性腺激素性性腺功能减退（IHH）相关的嗅球、嗅束发育异常。第五章遗传学评估与基因诊断路径遗传学异常是无精子症的重要病因，尤其是在NOA中占比可达15%~20%。随着高通量测序技术的发展，2026版共识强调构建多层次的遗传学筛查路径。1.染色体核型分析对所有确诊无精子症的患者，强烈推荐常规进行外周血淋巴细胞染色体G显带核型分析。（1）克氏综合征（47,XXY）：是NOA最常见的染色体异常。患者表现为小睾丸、类无睾症体型及高FSH。部分嵌合型（46,XY/47,XXY）患者可能残存极少量生精功能。（2）Y染色体长臂微缺失：需常规进行Y染色体序列标签位点（STS）检测。AZF区分为a、b、c三个亚区。AZFa或AZFb完全缺失的患者，睾丸获取精子的概率几乎为零，不推荐进行诊断性取精；AZFc缺失的患者获取精子的概率为30%~50%，但需告知其缺失可能遗传给男性后代。2.基因检测与靶向测序（NGS）对于核型及AZF正常的患者，结合临床表型选择候选基因进行NGS检测。（1）CFTR基因突变：对于确诊为CBAVD或单侧输精管缺如的患者，强烈推荐进行CFTR基因全外显子测序。此类患者多数存在CFTR基因复合杂合突变，不仅关乎生育，更需警惕轻型囊性纤维化跨膜传导调节蛋白病的潜在风险。（2）NOA相关致病基因：对于睾丸体积小、FSH升高的NOA患者，可考虑进行男性不育相关基因Panel检测。已证实的致病基因包括但不限于：NR5A1（与睾丸发育及类固醇生成相关）、DMRT1、SYCP3、TEX11（与减数分裂停滞相关）等。（3）低促性腺激素性性腺功能减退相关基因：对于激素谱提示HH的患者，推荐筛查ANOS1（原KAL1）、FGFR1、PROKR2、CHD7等基因，以明确病因并为潜在的遗传阻断提供依据。3.遗传咨询与伦理原则遗传学评估必须伴随专业的遗传咨询。咨询师需向患者客观解释基因检测结果的临床意义、遗传模式及后代风险。对于存在明确致病基因突变的患者，强烈建议在辅助生殖技术前行胚胎植入前遗传学检测（PGT），以阻断致病基因在家族中的传递。第六章睾丸生精功能评价与诊断性取精当非侵入性检查仍无法明确NOA患者的睾丸内是否存在残存生精灶时，需通过外科手段进行睾丸生精功能评价及诊断性取精。此环节不仅是诊断的终点，更是后续辅助生殖获取精子的起点。1.睾丸活检的指征与价值2026版共识认为，开放性睾丸活检依然是评估睾丸生精功能状态的“金标准”。其主要指征包括：睾丸体积偏小、FSH显著升高但无法确诊是生精功能低下、唯支持细胞综合征还是成熟阻滞；或需要在辅助生殖周期前明确获取精子可能性的患者。睾丸组织病理学分类需采用standardized体系，主要类型包括：（1）生精功能正常：多见于OA患者。（2）生精功能低下：生精细胞数量减少，但各阶段比例正常。（3）成熟阻滞：精原细胞或精母细胞能分化，但停滞在某一特定阶段，无法形成成熟精子。（4）唯支持细胞综合征（SCOS）：生精小管内仅见支持细胞，无任何生精细胞。（5）生精小管玻璃样变及硬化：睾丸实质严重受损，不可逆。需特别指出的是，NOA患者的睾丸病理表现往往呈“局灶性”特征，即同一睾丸内不同区域的生精功能可能截然不同。因此，单一部位的活检结果可能存在假阴性，需结合临床谨慎解读。2.微创诊断性取精技术鉴于传统多点随机活检可能导致睾丸实质损伤及血睾屏障破坏，共识推荐将微创取精技术作为NOA评估与取精的首选方案。（1）经皮睾丸穿刺活检（TFNA/TESA）：适用于睾丸体积正常或轻度减小的患者。操作简便，局部麻醉下即可完成。但其获取的组织量较少，对局灶性NOA的检出率偏低。（2）显微取精术：作为目前评估局灶性NOA及获取精子的最先进技术，显微取精术在显微镜放大下（10倍至20倍），通过切开睾丸白膜，寻找管径粗大、不透明、饱满的生精小管，这些小管往往包含活跃的生精细胞。显微取精术具有无可比拟的优势：一是精准度高，通过形态学评估极大地提高了精子获取率（SRR），对于非嵌合型克氏综合征、AZFc缺失及特发性NOA患者，SRR可达40%~60%；二是组织损伤小，最大程度地保护了睾丸的血供和内分泌功能。第七章病因学综合鉴别诊断与临床路径无精子症的病因评估是一个由表及里、由非侵入到微创的逻辑过程。建立清晰的鉴别诊断路径，能够优化医疗资源配置，缩短诊断周期。1.OA与NOA的初步鉴别诊断通过精液参数、激素水平与体格检查的结合，可对90%以上的患者进行初步分类鉴别。评估指标梗阻性无精子症(OA)非梗阻性无精子症(NOA)睾丸体积正常(>15ml)，质地韧偏小或严重萎缩(<10ml)，质软FSH水平正常或轻度升高(<2倍上限)显著升高(>2倍上限)LH与T水平正常范围内正常、降低或严重低下INHB水平多数正常或轻度降低显著降低精液体积及pH正常（若梗阻在附睾/输精管近端）量少且酸（射精管梗阻/CBAVD）通常正常（精液量与pH在正常范围）精浆生化葡糖苷酶缺失或果糖缺失（视梗阻部位）一般在正常范围内典型超声表现睾丸回声均匀，附睾网格状扩张，精囊扩张睾丸回声不均，实质变薄2.临床标准化评估路径依据上述鉴别原则，构建如下标准化评估路径：第一阶段（基线筛查）：详细问诊与体格检查->连续3次精液常规及离心沉淀分析->血清激素六项（FSH,LH,T,E2,PRL,INHB）检测->阴囊高频超声检查。第二阶段（病因定位）：若精液量<1.0ml，pH<7.0：行TRUS及精浆生化（果糖、α-葡糖苷酶）->若精囊扩张、射精管扩张，诊断为射精管梗阻->若精囊缺如、输精管未触及，行CFTR基因检测，诊断为CBAVD。若精液量正常，激素正常，睾丸体积正常：高度怀疑OA（附睾或近端输精管梗阻）->完善阴囊超声排查附睾炎性结节->必要时行精道造影或诊断性探查。若睾丸体积小，FSH显著升高：高度怀疑NOA->行染色体核型及Y染色体微缺失检测->若阳性，明确遗传病因；若阴性，考虑特发性NOA->择期行micro-TESE评估生精功能并获取精子。若FSH、LH、T均降低：提示低促性腺激素性性腺功能减退->行垂体MRI及嗅觉测试->排查垂体腺瘤或IHH->针对性基因检测。第三阶段（确诊与干预对接）：综合各项检测结果，明确病因诊断。将患者转诊至生殖医学MDT团队，结合配偶情况，制定药物治疗（如激素替代）、外科重建（如输精管附睾吻合术）或辅助生殖技术（ICSI）的个体化干预方案。第八章2026版共识新增评估策略与前沿展望相较于以往版本，本共识在病因评估的前沿技术整合与多学科诊疗模式上进行了重要更新，旨在推动无精子症评估从“形态学”向“分子与功能学”跨越。1.精浆游离DNA（cfDNA）与RNA标志物谱分析精浆中含有丰富的睾丸与附睾来源的cfDNA及非编码RNA。最新研究表明，特定片段大小的精浆cfDNA浓度与睾丸生精功能状态高度相关。对于NOA患者，精浆miRNA谱（如miR-34b,miR-449a）的异常表达可作为生精小管损伤的早期分子标志物。此无创检测技术有望在未来部分替代诊断性睾丸活检，降低患者的身心负担。2.生