超声内镜诊疗指南（2025版）

超声内镜诊疗指南（2025版）1.前言与概述超声内镜（EUS）技术经过数十年的发展，已从单纯的影像诊断工具演变为集诊断与介入治疗于一体的微创诊疗平台。2025版诊疗指南旨在整合最新的循证医学证据与技术创新，规范超声内镜在临床实践中的应用，提升诊疗效率与安全性。本指南涵盖了从设备基础、适应症界定、操作规范到并发症防治的全流程内容，特别强调了介入性超声内镜（EUS-guidedIntervention）在胰腺胆道疾病、消化道肿瘤分期及微创治疗中的核心地位。随着高清成像技术、弹性成像、造影增强超声（CH-EUS）以及新型超声内镜下穿刺针及吻合器材的迭代，临床医生能够更精准地获取病灶组织学信息，并进行更复杂的治疗操作。本版指南特别细化了抗栓药物管理、围手术期处理及特殊人群（如高龄、孕妇）的操作建议，力求为临床提供可落地的执行标准。2.超声内镜设备与附属器械选择超声内镜系统主要由内镜主机、超声处理器、超声内镜探头及附属器械组成。根据扫描方式不同，主要分为机械环扫（RadialEUS）和电子线阵（LinearEUS）两大类，两者在临床应用中各有侧重，合理选择是诊疗成功的前提。2.1探头类型与临床适用性设备类型扫描特点临床优势主要局限适用场景机械环扫型EUS360度垂直扫描，提供断层图像全方位观察管壁层次及周围脏器关系；定位精准；操作简便无法实时引导穿刺；图像分辨率相对线阵略低胰腺癌分期、食管癌/胃癌TNM分期、黏膜下肿瘤（SMT）来源判断、胆总管结石筛查电子线阵型EUS扫描平面与内镜长轴平行（100-120度）实时多普勒血流监测；实时引导穿刺及介入治疗；彩色多普勒功能强大视野较窄，需要操作者具备更强的空间构建能力EUS-FNA/FNB、胰腺囊性病变穿刺、神经阻滞、引流术、粒子植入、血管介入微型探头（IDUS）通过活检钳道进入，高频超声（12-30MHz）分辨率极高，可清晰显示黏膜层结构穿透力浅，仅能观察消化道壁及邻近浅表结构胆胰管内超声（IDUS）、早期癌浸润深度判断、SMT层次鉴别2.2穿刺针与介入器械的演进2025版指南推荐根据目标病变性质选择合适的穿刺工具。传统的抽吸针（FNA）正逐渐被细针活检针（FNB）取代，后者具备特殊的倒刺或锯齿状设计，能够获取保持组织架构的Histology核心样本，显著提高了免疫组化及分子病理检测的成功率。22G穿刺针：常规实性病变及淋巴结穿刺的首选，兼顾穿透力与样本量。20G穿刺针：适用于质地较硬的病变（如自身免疫性胰腺炎、某些类型胰腺癌）或需要获取大量组织进行分子分析时。19G穿刺针：主要用于建立治疗通道（如经胃胆囊引流、经门脉压力监测）或极硬肿瘤的活检，但对内镜弯曲度有一定要求。25G穿刺针：适用于困难解剖部位（如胰腺钩突、远端胰腺）或血管周围病变的精细穿刺，出血风险相对较低。3.适应症与禁忌症3.1诊断性适应症3.1.1胰腺及胆道疾病胰腺实性占位性病变的定性诊断是EUS的核心适应症。对于CT或MRI发现的直径小于2cm的胰腺小肿块，EUS具有极高的检出率，并能通过FNB明确病理性质。对于胰腺囊性病变，EUS不仅能通过形态学特征（如壁结节、主胰管扩张）判断良恶性，结合细针穿刺囊液分析（CEA、淀粉酶、细胞学）可进一步提升诊断准确性。在胆道疾病方面，对于不明原因的胆管扩张或怀疑微小胆管结石（MRCP阴性但临床高度怀疑），IDUS或EUS具有不可替代的诊断价值。3.1.2消化道黏膜下肿瘤（SMT）EUS是鉴别消化道黏膜下肿瘤来源的金标准。通过超声图像的回声特征（低回声、无回声、高回声、混合回声）及其起源层次（黏膜肌层、固有肌层深层/浅层），可区分间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺及囊肿等，为后续治疗（内镜切除或外科手术）提供关键依据。3.1.3消化道肿瘤分期对于食管癌、胃癌、直肠癌及肺癌（经食管EUS），EUS能够准确判断肿瘤浸润深度（T分期）以及周围淋巴结转移情况（N分期）。特别是对于新辅助治疗后的疗效评估，EUS联合弹性成像技术能提供比单纯解剖影像更早的疗效反馈。3.1.4纵隔及肺部病变经食管超声内镜（EUS）可清晰显示纵隔内的淋巴结、肿块及大血管结构，是肺癌纵隔淋巴结分期的首选方法之一，尤其对于左肺及气管旁淋巴结的评估具有优势。3.2介入性适应症随着“治疗性EUS”概念的普及，以下适应症已成为2025版指南的重点推荐：EUS引导下的细针穿刺/活检（EUS-FNA/FNB）：获取细胞学或组织学病理。EUS引导下的引流术：包括胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）、胆道梗阻（EUS-BD）及胆囊引流（EUS-GBD）。EUS引导下的神经阻滞与消融：用于缓解胰腺癌及慢性胰腺炎引起的顽固性疼痛（如CPN、双侧内脏神经阻滞）。EUS引导下的血管治疗：包括胃底静脉曲张的断流术（EUS-GEV）、门脉压力监测及血管栓塞。EUS引导下的抗肿瘤治疗：包括放射性粒子植入（I-125）、射频消融（RFA）、免疫注射及药物注射。3.3禁忌症绝对禁忌症：1.患者无法耐受内镜检查或存在严重心肺脑功能衰竭无法配合镇静/麻醉者。2.消化道穿孔或急性梗阻性化脓性胆管炎等急需外科手术处理的急腹症（EUS非首选急救手段）。3.严重的凝血功能障碍且无法纠正者（针对介入操作）。相对禁忌症：1.食管静脉曲张重度（特别是线阵EUS需通过食管时，有较高破裂风险，需评估风险收益比）。2.上消化道狭窄导致超声内镜无法通过者（可考虑超细探头或先扩张）。3.高度怀疑的胰腺脓肿或严重感染（穿刺可能导致扩散，需在有效抗生素覆盖下谨慎进行）。4.急性胰腺炎发作期（非囊肿引流指征时），因胰腺水肿导致成像质量差且操作可能加重病情。4.术前准备与评估4.1患者准备4.1.1知情同意必须向患者及家属详细告知EUS检查的目的、过程、预期获益及潜在风险（如出血、穿孔、感染、急性胰腺炎等）。对于介入性操作，需特别强调替代治疗方案。4.1.2抗凝与抗血小板药物管理依据美国消化内镜学会（ASGE）及中国相关指南，对服用抗栓药物的患者进行严格管理。药物类别高风险操作（如FNA、植入、引流）低风险操作（仅诊断性扫查）华法林术前停用3-5天，确认INR<1.5可继续服用直接口服抗凝药(DOACs)术前停用24-48小时（根据肾功能）可继续服用氯吡格雷/噻氯匹定术前停用7天可继续服用阿司匹林术前停用3-7天（视具体出血风险）可继续服用肝素/低分子肝素停用足够时间（根据半衰期）可继续服用对于植入心脏支架且必须服用抗血小板药物的患者，若必须进行高风险EUS介入操作，需心内科会诊评估停药风险，尽量在双联抗血小板治疗满6个月后进行。4.1.3禁食与肠道准备胃部EUS：术前禁食至少6-8小时。直肠EUS：术前需进行清淡饮食，检查当日晨起需清洁灌肠或口服洗肠液，确保肠道清洁，避免粪便干扰超声成像。4.2器械准备检查前需校准超声主机及内镜系统。对于穿刺操作，需备好穿刺针、负压注射器、固定液（如95%酒精或福尔马林）以及快速现场评估（ROSE）所需的染色设备。所有器械必须严格遵循内镜清洗消毒规范（WS/T507-2016），杜绝交叉感染。5.操作规范与扫查技巧5.1镜身插入与标准扫查顺序超声内镜的操作需遵循“先进镜后扫查”或“边进镜边扫查”的原则。以线阵EUS为例，标准扫查流程如下：1.食管段：进镜过程中，利用超声图像观察食管壁层次及周围结构。重点观察主动脉弓、左心房、脊柱及纵隔淋巴结。在距门齿约35-40cm处，可探及左心房及降主动脉。2.胃部段：进入胃底后，注水脱气（或使用水囊），观察胃底、肝左叶、脾脏及脾门血管。随后退镜至胃体中上部，在此处可清晰显示胰腺体尾部、脾静脉、左肾及肾上腺。旋转镜身并调整大旋钮，沿胰尾向胰头方向追踪扫查。3.胃窦与十二指肠段：将内镜送入胃窦部，可观察胰腺钩突、肠系膜上血管（SMA/SMV）。继续进镜至十二指肠球部及降部，在此处通过拉直镜身，可全景显示胰头、胆总管下段、胰管及十二指肠乳头。这是观察胰腺头部及胆胰管汇合部的最佳位置（DuodenalWindow）。5.2图像优化技术水充盈法：经内镜活检钳道注入脱气水300-500ml至胃腔，作为透声窗，适用于胃壁邻近病变及远端胰腺的观察。水囊法：适用于食管、十二指肠及紧贴胃壁病变的观察。注水量适中（5-10ml），避免过度压迫导致病灶变形或血供中断。彩色多普勒（CDFI）：用于区分血管与淋巴结或实性肿块。在穿刺前必须使用多普勒确认穿刺路径上无大血管，以减少出血风险。弹性成像：通过评估组织硬度，辅助鉴别良恶性病变。恶性病灶通常较硬，显示为蓝色；良性或炎性病灶较软，显示为绿色/红色。造影增强超声（CH-EUS）：静脉注射超声造影剂（如六氟化硫微泡），观察病灶微血管灌注模式。胰腺癌多表现为低增强（乏血供），神经内分泌肿瘤多表现为高增强（富血运）。6.超声内镜引导下穿刺技术（EUS-FNA/FNB）6.1穿刺策略与技巧1.路径规划：选择最短且避开血管的路径。经胃穿刺胰腺体尾，经十二指肠穿刺胰腺头颈部。2.进针与显影：在超声实时监控下推出穿刺针，确保针尖强回声位于病灶内。3.穿刺手法：扇形穿刺：针尖进入病灶后，通过快速上下提拉并在不同角度（10点钟、1点钟、3点钟方向）反复穿刺，以获取不同部位的样本。负压应用：对于FNA，建议使用10ml负压注射器，但对于囊性病变或极易出血的病变，应采用“无负压”或“慢抽”技术，利用针芯切割力获取组织，减少血样污染。移动锁定：对于微小病灶（<1cm），可利用“锁定”功能固定超声图像，防止进针时病灶移出视野。6.2样本处理与ROSEROSE（快速现场评估）：强烈建议在穿刺过程中配备病理医师进行ROSE。病理医师将涂片行Diff-Quick染色，显微镜下观察是否获取足够细胞成分及目标细胞。若ROSE提示样本不足，应立即追加穿刺，直至满意。组织条处理：对于使用FNB针获取的组织条，应使用滤纸片固定后放入福尔马林固定，切勿用力震荡以免破坏组织结构。囊液处理：囊液需分装，一部分送生化（CEA、淀粉酶），一部分送细胞学检查。7.介入性超声内镜临床应用进展7.1胰腺假性囊肿与包裹性坏死引流（EUS-CD）EUS引导下的透壁引流已成为治疗胰腺液体积聚（PFC）的一线方案。操作步骤：EUS定位囊肿，确认穿刺路径无血管。使用穿刺针穿刺囊腔，插入导丝，沿导丝用cystotome切开刀切开胃壁及囊壁，置入双猪尾塑料支架或金属支架（LAMS）。支架选择：对于单纯假性囊肿，可选用塑料支架；对于感染性坏死（WON），推荐使用宽口径的金属支架（LAMS），以便后续通过内镜通道进行坏死组织清除术（DEN）。7.2胆道引流（EUS-BD）当ERCP失败或由于手术解剖改变无法行ERCP时，EUS-BD是极佳的补救措施。肝胃分流：经胃穿刺肝内胆管左支，适用于肝门部梗阻或左叶扩张。胃肠分流：经十二指肠穿刺胆总管远端，适用于远端胆管梗阻。操作要点：穿刺成功后，需行顺行导丝穿越狭窄段进入十二指肠（经乳头引流）或直接在胃/十二指肠与胆管之间建立金属支架通道（会师技术或完全透壁引流）。7.3胃肠道吻合术（EUS-GE）EUS引导下胃肠吻合术（如胃空肠吻合术GJ）利用LAMS在超声引导下打通胃壁与空肠壁，用于治疗胃流出道梗阻（GOO）。该技术避免了外科手术及传统PEG/J管置入，具有微创、恢复快的优势。7.4肿瘤消融与注射治疗放射性粒子植入：通过穿刺针将I-125粒子植入胰腺癌瘤体内，进行持续内照射放疗。射频消融（RFA）：使用消融电极针通过热能毁损肿瘤。免疫注射：向瘤体内注射溶瘤病毒或免疫制剂，激活全身免疫反应。8.并发症识别、预防与处理尽管EUS相对安全，但介入性操作并发症发生率显著高于诊断性EUS。8.1常见并发症及处理并发症类型发生率预防措施处理策略出血0.5%-2%严格术前抗凝评估；穿刺路径避开大血管；术后监测生命体征轻度：观察；中度：内镜下注射肾上腺素、止血夹、电凝；重度：介入栓塞或外科手术穿孔<1%动作轻柔；避免盲目进针；使用水囊时不过度充盈立即内镜下钛夹闭合；若闭合失败或出现腹膜炎体征，需外科手术感染1%-3%（胰腺脓肿）穿刺囊性病变时预防性使用抗生素；严格无菌操作静脉输注广谱抗生素；必要时行经皮或内镜下脓肿引流急性胰腺炎1%-2%减少穿刺次数；避免主胰管反复损伤；避免过度注射生理盐水禁食水、抑酸、生长抑素、补液等保守治疗气腹/纵隔气肿少见避免过度注气；使用CO2注气功能轻度可自行吸收；若伴有张力性气胸或严重气腹，需穿刺排气8.2术后监测诊断性EUS术后：观察1-2小时，监测有无腹痛、出血征象。介入性EUS术后：需住院观察。密切监测血压、心率、体温及腹部体征。术后禁食时间根据操作类型而定，单纯穿刺可禁食2-4小时，引流或消融术需禁食24小时或更长，直至无腹痛及发热。9.特殊人群的EUS操作9.1孕妇妊娠期妇女行EUS需严格评估指征。诊断性EUS相对安全，但应尽量避免在妊娠早期（前3个月）进行。若必须进行，尽量使用体表超声替代。若行EUS-FNA，需权衡辐射风险（虽然EUS无辐射，但镇静药物有风险）与获益，推荐使用丙泊酚等短效药物，并由麻醉科医师全程监护。9.2儿童儿童EUS通常需要全麻。需根据儿童体型选择合适的内镜（如小儿超声内镜或微型探头）。操作应由经验丰富的内镜医师执行，以缩短操作时间，减少创伤。10.超声内镜医师培训与资质认证超声内镜是一项学习曲线陡峭的技术，操作者需具备扎实的消化内镜基础及超声影像学知识。10.1培训阶段第一阶段（基础扫查）：在上级医师指导下，完成至少50-100例诊断性EUS，掌握标准扫查切面及正常解剖结构识别。第二阶段（FNA/FNB）：在模型或动物实验训练后，进行临床穿刺。需完成至少50例以上FNA操作，且穿刺阳性率应达到8