内镜下黏膜切除术操作中国专家共识（2025版）

内镜下黏膜切除术操作中国专家共识（2025版）一、前言内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）作为一种结合了内镜下息肉切除术和内镜下黏膜注射技术的成熟方法，已成为消化道早期癌及癌前病变治疗的核心手段之一。随着内镜器械的精细化、操作技巧的革新以及临床证据的积累，EMR的适应证范围不断扩大，特别是在结直肠病变的治疗中，其地位尤为突出。为了进一步规范我国EMR的临床应用，提高操作成功率，减少并发症，并在此基础上推动内镜切除技术的标准化与同质化，结合近年来国内外最新的临床研究数据与循证医学证据，特对2025版专家共识进行详细解读与内容阐述。本共识旨在为各级医疗机构内镜医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖适应证选择、术前准备、操作步骤、并发症处理及术后随访等全流程。二、EMR的适应证与禁忌证严格掌握适应证与禁忌证是保证EMR疗效与安全的前提。EMR主要适用于来源于黏膜层和黏膜下层浅层的病变。对于侵犯深度超过黏膜下层深部的病变（SM2），EMR往往无法达到根治性切除，此时应优先考虑内镜下黏膜剥离术（ESD）或外科手术。2.1绝对适应证绝对适应证是指通过EMR治疗可以获得与外科手术相当的根治性效果，且风险可控的病变类型。1.消化道早期癌：对于浸润深度局限于黏膜层（M）或黏膜下层浅层（SM1，浸润深度<1000μm）的分化型癌，且无淋巴结转移风险者。2.癌前病变：包括各级别上皮内瘤变（低级别、高级别）、腺瘤、增生性息肉等。特别是直径较大、普通圈套器切除困难的广基病变。3.黏膜下肿瘤：部分来源于黏膜肌层或黏膜下层的良性肿瘤（如脂肪瘤、类癌等），且包膜完整、未向深层浸润者。2.2相对适应证相对适应证需根据病变的具体形态、患者全身状况及术者经验综合评估。1.直径较大的病变：对于直径>20mm的结直肠病变，若术前评估为良性或轻度不典型增生，且术者具备分片切除（EPMR）的经验，可考虑EMR。但需注意，分片切除后局部复发率略高于整块切除。2.周围纤维化病变：对于既往有活检史或局部炎症导致黏膜下注射抬举征不明显的病变，若不具备ESD条件，可尝试使用特殊技巧（如双通道内镜法或隧道法）进行EMR，但需谨慎评估穿孔风险。3.高龄或高危患者：因心肺功能储备差无法耐受外科手术或麻醉的早期癌患者，即使病变存在轻微的淋巴结转移风险，出于姑息治疗目的，也可行EMR。2.3禁忌证1.明确浸润深度：术前通过超声内镜（EUS）、CT或放大内镜结合染色判断肿瘤浸润深度达黏膜下层深层（SM2）或更深（固有肌层、外膜层）。2.淋巴结转移证据：影像学检查提示存在区域淋巴结肿大或远处转移。3.凝血功能障碍未纠正：严重的血小板减少症或凝血功能严重异常，且未得到有效纠正者。4.设备限制：缺乏必要的急救设备或内镜下止血、闭合器械。表1：不同部位EMR适应证特点比较病变部位推荐最大直径（整块切除）特殊注意事项病理学要求食管≤1.5cm管腔狭窄，操作空间小；需注意避免环周切除导致狭窄需精确评估浸润深度，警惕脉管浸润胃≤2.0cm胃角、胃窦等操作难点区域；胃体下部操作相对容易分化型癌优先；未分化型癌建议ESD十二指肠≤1.0cm肠壁薄，固有肌层薄弱，穿孔风险极高建议使用生理盐水+透明质酸钠注射结直肠≤2.0cm(部分可达3.0cm)肠壁较厚，相对安全；但在回盲部、乙状结肠等弯曲部需谨慎需完整评估蒂部情况，注意是否有恶变三、术前准备与评估充分的术前准备是手术顺利进行的基石，包括患者评估、器械准备及肠道准备三个方面。3.1患者评估1.病史采集：详细询问抗凝药物服用史（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等），需根据相关指南停药5-7天，并评估停药期间血栓风险。询问既往内镜治疗史、腹部手术史（可能影响肠腔走向）。2.实验室检查：常规检查血常规、凝血功能、感染指标（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、心电图及心肺功能评估。对于高龄患者，必要时行肺功能检查及血气分析。3.知情同意：向患者及家属详细解释EMR的过程、预期疗效、可能发生的并发症（出血、穿孔、狭窄、感染等）以及应对措施，签署知情同意书。3.2器械准备1.内镜选择：推荐使用高清电子内镜，具有NBI（窄带成像）、BLI（蓝激光成像）或FICE等光学染色功能的内镜更佳，有助于病变边界的界定。对于结肠EMR，可选用带附送水功能的内镜。2.注射针：常用25G注射针，需检查针头伸缩顺畅度。3.圈套器：根据病变形态选择。普通圈套器适用于有蒂或亚蒂病变；透明帽辅助法需配备专用透明帽；对于平坦病变，推荐使用爪形圈套器或六角形圈套器以增加抓取力。4.黏膜下注射液：生理盐水：最常用，廉价、安全，但维持黏膜隆起时间较短。混合溶液：生理盐水+肾上腺素（1:10000）+靛胭脂（用于显色）。肾上腺素可延缓吸收并收缩血管减少出血，靛胭脂有助于辨别黏膜下层。高渗溶液：如甘油果糖、透明质酸钠（特别是0.4%透明质酸钠），维持隆起时间长，适合大病变或复杂操作。5.止血及闭合设备：止血夹（金属钛夹）、热活检钳、APC（氩离子凝固术）、尼龙圈套等。3.3肠道准备1.上消化道：术前禁食6-8小时，禁水2-4小时。2.下消化道：严格进行肠道清洁。推荐分次服用聚乙二醇电解质散方案，直至排出液为清水样无粪渣。对于肠道准备不佳的患者，必要时需行灌肠或重新准备，否则视野不清将极大增加并发症风险。四、EMR操作步骤与技术规范EMR的核心技术在于“注射-切除”。通过黏膜下注射将病变抬起，使病变与固有肌层分离，再利用圈套器切除，从而有效降低穿孔风险。4.1病变标记与边界确定对于边界清晰的病变，可直接进行操作。对于边界模糊的病变（特别是伴有周围炎症或糜烂），需利用色素内镜（如卢戈氏液、靛胭脂）或电子染色内镜（NBI+ME）确定病变范围。标记技术：使用APC或电刀（Endocut模式）在病变边缘外2-5mm处进行电凝标记点标记。标记点有助于在黏膜下注射后判断预切除线，防止残留。对于预计行分片切除的大病变，标记尤为重要。4.2黏膜下注射黏膜下注射是EMR成功的关键步骤，旨在形成液体垫，隔离病变与固有肌层。1.注射部位：首选病变边缘外侧正常黏膜。针头刺入黏膜下层，通常有明显的落空感。2.注射量：足量的注射液是保证安全的基础。需注射至病变明显隆起，呈“半球形”或“满月状”。3.抬举征（LiftingSign）判断：阳性抬举征：注射后病变连同周围黏膜均匀隆起，提示病变未侵犯固有肌层，适合EMR。阴性抬举征：注射后病变不隆起或仅有周围黏膜隆起而病变僵硬不抬起（即“非抬举征”），提示病变深层浸润或存在严重纤维化，强行EMR极易导致穿孔，应转为ESD或外科手术。4.反复注射：在切除过程中，如发现黏膜垫变瘪，应及时补充注射，始终保持圈套器下方有液体垫保护。4.3圈套与切除根据病变大小和形态，主要分为标准EMR（注射+圈套）和透明帽辅助EMR（Cap-EMR）。1.标准EMR法：将圈套器经活检孔道送入，张开圈套。通过调节旋钮及吸引，将圈套器套入已隆起的病变。技巧：采取“由远及近”或“由左向右”的套入方式。对于宽基病变，可先利用圈套器或关闭的圈套器顶住病变一侧，使其形成假蒂后再套取。收紧圈套器时，动作要轻柔，避免机械切割。可通过助手配合收拢，观察病变基底是否被套入，确保固有肌层未被卷入。采用混合切凝电流进行切除。功率设置通常依据设备说明书，一般切割指数30-40，凝固指数30-40。2.透明帽辅助EMR法（Cap-EMR）：适用于食管、十二指肠等管腔较窄或微小平坦病变。将专用透明帽安装于内镜前端，将圈套器预先置于透明帽内槽中。对准病变，进行负压吸引吸引，将病变吸入透明帽内。收紧圈套器，通电切除。优点：操作相对可控，易于整块切除小病变；缺点：视野受限，吸引过量可能切除过深。3.分片黏膜切除术（EPMR）：适用于直径>20mm的良性病变或侧向发育型肿瘤（LST）。将病变分为若干小块，依次进行注射和圈套切除。注意：分片切除需严格按照顺序，避免遗漏。先切除主要部分，再切除周边残余。EPMR的局部复发率高于整块切除，术后需严密随访。4.4创面处理与标本回收1.创面观察：切除后，需仔细观察创面是否有裸露的血管、残存病变或肌层损伤。2.预防性止血：对于可见的小血管，可用APC或热活检钳处理。对于较深的溃疡面或可见的小穿孔风险，建议预防性放置金属钛夹闭合创面，以促进愈合和预防迟发性穿孔。3.标本回收：使用圈套器、抓持钳或网篮将标本取出。取出时需保持标本形态完整，避免暴力牵拉导致标本破碎。标本取出后，立即平铺于滤纸片或泡沫板上，使用细针固定周边，标记口侧及肛侧（或肛侧及肛缘），放入福尔马林液中固定送检。表2：常用高频电刀模式参数设置参考设备品牌/类型切除模式功率设置(W)特点描述适用场景ERBE(VIO200D/300D)ENDOCUTIEffect2-3,Cut30-40,Coag30-40自动脉冲切割，止血效果较好大部分消化道EMRERBE(VIO200D/300D)DRYCUTEffect3,Cut40-50纯切模式，止血弱纤维化明显区域OLYMPUSPSD-60Cut30-40,Coag30-40混合电流模式标准EMROLYMPUSForcedCoag40-50强力凝固术后创面止血博来康混合切切割3-4,凝固3-4国产设备常用参数基层医院常用五、并发症及其防治策略尽管EMR是一项微创技术，但仍存在一定的并发症风险。内镜医师必须具备识别和处理并发症的能力。5.1出血出血是EMR最常见的并发症，分为术中出血和迟发性出血。1.术中出血：表现为创面涌血或喷血。预防：注射液中加入肾上腺素；切除时保持视野清晰，避免误伤血管。处理：轻微渗血：可用黏膜下注射液喷洒或压迫止血。明显出血：立即使用热活检钳钳夹出血点电凝止血，或使用APC电凝止血。动脉性出血：上述方法无效时，应立即使用金属钛夹夹闭出血血管。若视野不清，可改变体位或冲洗积血后处理。2.迟发性出血：指术后30天内的出血，多发生在术后3-7天。高危因素：病变位于右半结肠、服用抗凝药、病变直径大、病理为黏膜下癌、高血压控制不佳等。处理：建立静脉通道，补液，必要时输血。急诊内镜检查是首选治疗方法，大多数迟发性出血可通过钛夹、APC或电凝成功止血。对于内镜止血失败或生命体征不稳定者，需请外科会诊或介入栓塞治疗。5.2穿孔穿孔发生率较低，但后果严重。1.原因：黏膜下注射不足、非抬举征被忽视、圈套器过深套入固有肌层、电切功率过高等。2.术中穿孔：表现为内镜下可见浆膜层或腹腔内脂肪/脏器，患者出现突发剧烈腹痛或皮下气肿。处理：立即退镜或保持原位，尽可能使用金属钛夹从头到尾完全闭合创面。对于闭合困难者，可使用尼龙圈套联合钛夹（OTSC）缝合。术后绝对禁食、胃肠减压、静脉使用广谱强效抗生素。密切观察生命体征及腹部体征。大多数保守性闭合成功的病例可避免手术，若出现弥漫性腹膜炎体征，需立即外科手术。3.迟发性穿孔：多因电凝过深导致组织迟发性坏死。处理原则同术中穿孔。5.3狭窄主要发生于食管EMR，尤其是病变范围超过管腔周径的2/3或行环周切除时。1.预防：避免环周切除；对于大面积切除，可考虑预防性放置食管支架或局部注射类固醇激素。2.处理：内镜下探条球囊扩张术是主要治疗方法，通常需间隔1-2周反复扩张数次。5.4局部残留与复发1.原因：分片切除（EPMR）边缘判断失误、初次切除不彻底、多灶性病变遗漏。2.处理：术后病理提示切缘阳性（R1切除）或无法评估切缘（Rx切除），需根据浸润深度决定追加ESD、外科手术或严密随访。定期复查内镜发现局部残留或复发灶，若病灶较小且局限于黏膜层，可再次行EMR或ESR治疗；若浸润加深，则需外科手术。六、术后病理评估与随访管理6.1病理评估规范病理报告是决定后续治疗方案的金标准，病理科医师与内镜医师的密切沟通至关重要。1.标本处理：必须记录标本的大小、形状、最大径。以2-3mm的间隔进行连续平行切片，确保能观察到病变与切缘的最短距离。2.诊断描述：应包括组织学分型、分化程度、浸润深度（M1/M2/M3/SM1/SM2）、垂直切缘及水平切缘情况、有无脉管癌栓（淋巴管、血管）及神经侵犯。3.整块切除与治愈性切除判断：整块切除：病变被一块组织切除。完整切除（R0）：水平及垂直切缘均为阴性。治愈性切除：R0切除+无脉管癌栓+浸润深度在特定范围内（如结直肠SM1<1000μm且无不良组织学特征）。6.2术后处理1.饮食管理：术后禁食24-48小时，具体时间视病变大小、创面深度及是否有预防性钛夹而定。逐渐过渡流质、半流质至普食。2.药物使用：质子泵抑制剂（PPI）：胃、十二指肠EMR术后常规静脉使用PPI2-3天，后改为口服，持续2-4周以促进溃疡愈合。抗生素：对于发生穿孔或高风险患者，需使用抗生素。抗凝药：术后根据止血情况，通常在24-72小时后恢复抗凝药物治疗。3.出院指导：告知患者注意观察有无黑便、呕血、剧烈腹痛、发热等症状。6.3随访计划随访旨在发现异时性病变及局部复发。1.早期癌（治愈性切除）：术后3、6、12个月进行内镜随访，此后每年1次。结直肠病变建议术后6个月复查全结肠，因为结直肠息肉/癌患者异时性病变发生率较高。2.癌前病变/良性肿瘤：术后6-12个月复查首次内镜。若阴性，可间隔3-5年复查（视具体病理类型而定）。3.非治愈性切除（未追加手术）：术后1-3个月密切复查，之后每3-6个月复查一次，连续2年。表3：EMR术后并发症分级及处理建议并发症级别定义临床表现处理建议轻度不需要干预，或仅需药物/简单观察术后轻微腹痛、发热（<38℃），一过性渗血观察，抑酸护胃，补液中度需要内镜下干预或住院治疗<48小时迟