糖尿病肾病全程管理专家共识（2026版）

糖尿病肾病全程管理专家共识（2026版）糖尿病肾病（DKD）作为糖尿病患者最主要的微血管并发症之一，已成为导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。随着循证医学证据的不断更新，特别是针对钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂等新型药物在肾脏保护作用上的深入研究，糖尿病肾病的治疗理念已从单纯的降糖、降压控制，转向了对肾脏终点事件的综合干预与全程管理。为了进一步规范临床诊疗行为，优化患者预后，特制定本共识。本共识旨在整合最新的流行病学数据、病理生理机制及临床研究成果，针对糖尿病肾病的早期筛查、诊断、分级管理、生活方式干预、药物应用以及终末期肾病替代治疗前的准备等关键环节，提供系统化、标准化的指导建议。内容不仅涵盖了从微量白蛋白尿到大量白蛋白尿的全程分层管理策略，还特别强调了多学科协作（MDT）在延缓疾病进展中的核心地位，致力于为临床医生提供更具实操性的临床路径。一、流行病学与疾病负担当前全球糖尿病患病率持续攀升，随之而来的糖尿病肾病发病率也呈现爆发式增长。据最新流行病学调查显示，在成年人糖尿病患者中，糖尿病肾病的患病率约为20%至40%，且这一数字在老年人群及病程超过10年的患者中更为显著。糖尿病肾病不仅显著增加了患者的心血管死亡风险，还给家庭和社会医疗体系带来了沉重的经济负担。值得注意的是，随着生活方式的改变，2型糖尿病已成为导致慢性肾脏病（CKD）的首因，且年轻化趋势明显，这使得早期识别与干预显得尤为迫切。糖尿病肾病的自然病程通常分为五期，从肾小球高滤过期、间断白蛋白尿期、持续白蛋白尿期，发展到临床糖尿病肾病期（大量白蛋白尿）及终末期肾衰竭期。然而，临床上约20%至30%的糖尿病患者虽已出现肾功能下降，但尿白蛋白排泄正常，这种被称为“非白蛋白尿性糖尿病肾病”的表型近年来受到广泛关注，提示仅依赖尿白蛋白筛查可能会漏诊部分高危患者，因此需要结合肾小球滤过率（eGFR）进行综合评估。二、筛查与诊断策略糖尿病肾病的早期诊断是逆转或延缓肾功能损害的关键。共识建议所有2型糖尿病患者确诊时即应进行肾脏病变筛查，1型糖尿病患者则在发病5年后开始筛查。筛查指标应包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)。对于具有高风险因素（如高血压、高血脂、吸烟史、家族史）的患者，应适当缩短筛查间隔，建议至少每6个月复查一次。2.1诊断标准的确立糖尿病肾病的诊断需综合临床表现与实验室检查。典型的DKD诊断依据包括：存在明确的糖尿病病史；排除其他原因引起的肾脏损害（如原发性肾小球肾炎、高血压肾损害、梗阻性肾病等）；同时存在视网膜病变（高度提示DKD）；以及持续的白蛋白尿或eGFR下降。然而，在临床实践中，当糖尿病患者出现以下情况时，需警惕非糖尿病肾病的可能性：无糖尿病视网膜病变；肾小球源性血尿明显；尿沉渣见红细胞管型；eGFR迅速下降；或起病即表现为大量蛋白尿且肾功能严重受损。对于此类不典型病例，共识强烈建议进行肾穿刺活检，以明确病理诊断，指导精准治疗。2.2生物标志物的应用进展除了传统的UACR和eGFR，近年来新型生物标志物在DKD早期预警及预后评估中展现出重要价值。如血清胱抑素C（CysC）较血肌酐更能敏感地反映早期肾功能损伤；肿瘤坏死因子受体-1（TNFR-1）和-2（TNFR-2）被认为是预测DKD进展及全因死亡的独立危险因子。虽然目前这些指标尚未在基层普及，但对于疑难病例或需要精细化风险评估的患者，推荐开展相关检测。三、风险分层与临床路径为了实现精准治疗，依据UACR和eGFR水平，将糖尿病肾病患者分为低危、中危、高危和极高危四个等级。这种分层不仅有助于医生判断预后，更能直接决定干预措施的强度。低风险：UACR<30mg/g且eGFR≥60ml/(min·1.73m²)。管理重点在于生活方式干预及危险因素控制。中风险：UACR30-300mg/g或eGFR45-59ml/(min·1.73m²)。需强化药物治疗，启用具有肾脏获益证据的降糖药及降压药。高风险：UACR>300mg/g或eGFR30-44ml/(min·1.73m²)。需多药物联合治疗，密切监测并发症，并需转诊肾内科协同管理。极高风险：eGFR<30ml/(min·1.73m²)。进入肾脏替代治疗准备阶段，需综合管理CKD并发症，评估透析时机。四、生活方式干预与基础管理生活方式的调整是贯穿糖尿病肾病全程治疗的基石。这部分内容往往被患者忽视，但其对于代谢控制及延缓疾病进展的作用不可替代。4.1营养治疗饮食管理的核心在于平衡蛋白质摄入与代谢废物的积聚，同时控制血糖和血压。对于未进入透析的DKD患者，共识不建议过度限制蛋白质摄入，以免导致营养不良。推荐蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)。对于eGFR<30ml/(min·1.73m²)的患者，可适当降低至0.6g/(kg·d)，但需补充α-酮酸制剂，以维持氮平衡。蛋白质来源应以高生物价优质蛋白为主，如蛋、奶、瘦肉、鱼等，减少植物蛋白的占比，以降低含氮废物的产生。此外，低盐饮食至关重要，建议每日钠摄入量<5g（约食盐2g），这有助于增强降压药疗效，减少蛋白尿。4.2运动与体重控制规律运动可改善胰岛素敏感性，降低血压和血脂，减轻微炎症状态。建议DKD患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），辅以抗阻训练。对于肥胖或超重的患者（BMI≥24kg/m²），建议在3-6个月内将体重减轻5%-10%，这对于改善代谢指标及减轻肾脏高滤过状态具有积极意义。五、血糖控制与药物优选血糖控制是延缓DKD进展的根本措施，但传统的强化降糖目标在肾功能受损患者中面临低血糖风险增加的挑战。因此，2026版共识特别强调“降糖药物肾脏获益”的优先选择，而非单纯追求糖化血红蛋白（HbA1c）数值的达标。5.1降糖目标个体化血糖控制目标应根据患者的年龄、病程、合并症及低血糖风险进行分层制定。一般建议DKD患者的HbA1c控制在<7.0%。对于年轻、病程短、无低血糖风险的患者，可控制在<6.5%；而对于老年、合并严重心血管疾病、预期寿命有限的患者，目标可放宽至<8.0%，以避免低血糖带来的致命风险。5.2具有肾脏获益的降糖药物近年来，SGLT2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在DKD治疗中的地位大幅提升，成为核心药物。SGLT2抑制剂：此类药物通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，产生渗透性利尿作用，降低肾小球内压。大规模临床研究证实，无论基线血糖控制水平如何，SGLT2i均能显著降低DKD患者蛋白尿水平，延缓eGFR下降速度，并具有心血管保护作用。共识推荐，对于eGFR≥20ml/(min·1.73m²)的DKD患者，若无禁忌证，均应启动SGLT2i治疗。用药期间需注意生殖泌尿道感染及酮症酸中毒风险。GLP-1受体激动剂：除了卓越的降糖减重效果外，部分GLP-1RA被证实具有肾脏保护作用，主要通过改善血流动力学、抗炎及抗纤维化机制实现。对于合并心血管疾病或肥胖的DKD患者，优先推荐GLP-1RA。该类药物对肾功能无不良影响，且在eGFR较低阶段无需调整剂量，应用安全。对于二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i），利格列汀、西格列汀等药物在肾功能不全时无需调整剂量，可作为安全的基础用药之一。二甲双胍作为经典的降糖药，在eGFR≥60ml/(min·1.73m²)时可安全使用；在eGFR45-59ml/(min·1.73m²)时需减量；当eGFR<30ml/(min·1.73m²)时禁用，以防乳酸酸中毒。六、血压控制与RAS阻断治疗高血压既是糖尿病肾病的重要病因，也是加速其进展的关键因素。严格控制血压能显著降低蛋白尿，延缓肾功能恶化。6.1血压控制目标DKD患者的血压控制目标通常<130/80mmHg。对于老年患者或伴有脑血管狭窄的患者，可适当放宽至<140/90mmHg，以避免因灌注不足导致脑卒中等缺血事件。家庭自测血压对于血压管理的精细化至关重要，建议患者早晚监测血压并记录。6.2肾素-血管紧张素系统抑制剂的应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是DKD降压治疗的一线药物。这类药物不仅能有效控制全身血压，还能扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少蛋白尿。起始时机：一旦DKD患者出现微量白蛋白尿，无论是否伴有高血压，均推荐使用ACEI或ARB。使用原则：从最小有效剂量开始，逐渐递增，直至达到最大耐受剂量或目标血压。监测指标：用药前及用药后2-4周需监测血钾和血肌酐。若血肌酐升高幅度<30%，属于功能性改变，不应停药；若升高>30%，需排查肾灌注不足等因素，考虑减量或停药。血钾>5.5mmol/L时应停药。值得注意的是，ACEI与ARB联用并不能增加肾脏获益，反而增加高钾血症及急性肾损伤风险，因此严禁联合使用。6.3盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的应用新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（如Finerenone）为DKD治疗带来了新突破。传统MRA（如螺内酯）虽能降低蛋白尿，但易导致男性乳房发育和严重高钾血症，限制了其在DKD中的应用。Finerenone具有高选择性抗炎抗纤维化作用，且对血钾影响相对较小。大型研究表明，在最大耐受剂量RAS阻断剂治疗基础上，加用Finerenone可进一步显著降低DKD患者的肾脏复合终点风险及心血管事件风险。共识推荐，对于eGFR≥25ml/(min·1.73m²)且血钾正常的2型糖尿病肾病患者，可考虑联合使用非甾体MRA。七、脂质代谢管理糖尿病肾病患者常伴有脂代谢紊乱，表现为甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低及小而密低密度脂蛋白胆固醇增多，这加剧了动脉粥样硬化进程。血脂控制的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。对于DKD患者，无论血脂水平如何，均建议启动他汀类药物治疗。建议LDL-C目标值<1.8mmol/L；若处于极高危状态（如合并冠心病或动脉粥样硬化性心血管疾病），目标值应<1.4mmol/L。他汀类药物主要经肝脏代谢，除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀需在严重肾功能不全时减量外，其他他汀类药物在CKD各期通常无需调整剂量。对于他汀类药物单药治疗不达标或不能耐受的患者，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂，以进一步强化降脂效果。八、中西医结合治疗与并发症管理8.1中医药治疗中医药在糖尿病肾病的治疗中具有独特的优势，特别是在改善临床症状、减少蛋白尿、延缓肾功能进展方面积累了丰富经验。共识推荐在西医规范化治疗基础上，结合中医辨证论治。例如，气阴两虚证可选用参芪地黄汤加减；脾肾阳虚证可选用真武汤加减。部分中成药及中药制剂（如黄葵胶囊、渴络欣胶囊等）在临床研究中显示出一定的降蛋白尿效果，但需注意药物成分对肾功能的潜在影响，避免使用含马兜铃酸等肾毒性成分的中草药。8.2慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）管理随着肾功能下降，DKD患者会出现钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及骨代谢异常。管理重点在于：血磷控制：限制高磷食物摄入，使用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）。血钙与PTH管理：维持血钙在正常范围，根据全段甲状旁腺激素（iPTH）水平调整活性维生素D及其类似物的使用，防止骨骼病变及血管钙化。8.3贫血与微炎症状态肾性贫血是DKD晚期常见的并发症，主要由促红细胞生成素（EPO）绝对或相对缺乏引起。当Hb<100g/L时，应开始排查贫血原因，并启动ESA（促红细胞生成刺激剂）治疗，同时补充铁剂，使Hb维持在110-120g/L。此外，DKD患者常处于微炎症状态，这与营养不良及心血管死亡密切相关，可适当补充抗炎营养素（如ω-3多不饱和脂肪酸）。九、终末期肾病管理及替代治疗准备当DKD进展至终末期（eGFR<15ml/min·1.73m²），应积极为肾脏替代治疗做准备，避免在急诊情况下开始透析。9.1透析时机的选择透析时机不应仅依赖血肌酐或尿素氮数值，而应综合评估患者的临床症状（如尿毒症性心包炎、严重代谢性酸中毒、难治性高钾血症、药物难以控制的容量负荷过重、神经系统症状等）。对于糖尿病肾病患者，由于视网膜病变及心血管并发症较重，建议适当提前透析，通常在eGFR6-8ml/(min·1.73m²)时建立透析通路。9.2血管通路的建立良好的血管通路是维持性血液透析的生命线。共识强调，前臂自体动静脉内瘘（AVF）应作为首选。糖尿病患者常伴有血管硬化，内瘘成熟困难，因此更应提前规划。一般在预计透析前6个月即应建立AVF，避免使用临时中心静脉导管，以减少导管相关性血流感染及中心静脉狭窄的风险。9.3腹膜透析与肾移植的选择腹膜透析（PD）作为另一种肾脏替代方式，具有保护残肾功能、无需建立血管通路、对血流动力学影响小等优势，特别适合糖尿病合并严重心血管疾病、血管条件差或无法建立内瘘的患者。然而，血糖控制是PD患者的挑战，需使用含葡萄糖透析液时需根据交换量调整胰岛素剂量。肾移植是终末期糖尿病肾病患者的最佳治疗选择，能显著提高生活质量及生存率。对于无移植禁忌证的患者，应尽早进行移植评估，包括供肾类型（亲属活体或尸体）及胰肾联合移植的可行性。十、多学科协作与患者教育糖尿病肾病的管理绝非单一科室能够完成，必须建立内分泌科、肾内科、心血管内科、营养科、眼科及药剂科等多学科协作模式（MDT）。MDT旨在打破学科壁垒，为患者制定“一站式”的个体化诊疗方案，例如肾内科关注降糖药物对肾功能的影响，内分泌科关注透析方案下的血糖调控，营养科提供专业膳食指导。此外，患者自我管理能力的提升是治疗成功的关键。医护人员应通过定期讲座、宣教材料、数字化管理平台等方式，加强对患者及其家属的教育。教育内容应包括：疾病的自然进程、低血糖及酮症酸中毒的识别与处理、家庭血压及血糖的监测技巧、饮食与运动的科学执行、药物依从性的重要性等。特别是要让患者认识到，即使进入终末期肾病，通过科学管理依然可以保持较好的生活质量。十一、特殊人群的管理考量11.1老年糖尿病肾病老年糖尿病患者常合并多种基础疾病，认知功能下降，低血糖风险极高。在管理上应遵循“去强化”原则，放宽血糖、血压及血脂的控制目标，优先关注肾功能保护及生活质量的维持，避免多重用药带来的不良反应。11.2儿童及青少年糖尿病肾病随着儿童肥胖率上升，2型糖尿病发病率增加，年轻化DKD问题凸显。此类患者预期寿命长，并发症累积风险大。治疗上应严格控制代谢指标，但因涉及生长发育，营养干预需更加精细，药物选择需兼顾生殖安全。11.3妊娠期糖尿病肾病对于育龄期女性糖尿病患者，孕前应进行肾脏并发症评估。DKD患者妊娠风险较高，易并发子痫前期、早产及胎儿生长受限。妊娠期间需加强监测，ACEI/ARB在孕期禁用，需改用安全性更高的降压药物（如拉贝洛尔、硝苯地平）及胰岛素治疗。十二、展望与总结糖尿病肾病的全程管理是一场持久战，需要医患双方的紧密配合与长期坚持。2026版专家共识在保留以往经典治疗策略的基础上，突出了SGLT2i、GLP-1RA及非甾体MRA等新型药物在延缓DKD进展中的基石作用，并进一步细化了分层管理和多学科协作流程。未来的治疗方向将聚焦于针对DKD新型分子靶点的药物研发（如内皮素受体拮抗剂、抗纤维化药物）、基于基因分型的精准医疗以及人工智能技术在早期预警和个体化处方中的应用。通过不断优化的综合管理策略，我们有望最终延缓甚至阻止糖尿病肾病向终末期肾病的进展，为患者带来更大的生存获益。附表：糖尿病肾病主要治疗药物推荐一览表药物类别代表药物肾脏获益机制适用人群使用注意事项SGLT2抑制剂恩格列净、达格列净降低肾小