分泌性中耳炎规范化诊疗专家共识（2025版）

分泌性中耳炎规范化诊疗专家共识（2025版）前言分泌性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科临床最常见的疾病之一，也是导致儿童及成人听力下降的主要原因。尽管国内外既往已有多个关于分泌性中耳炎的诊疗指南或共识，但随着循证医学证据的更新、基础研究的深入以及临床诊疗技术的进步，部分旧有的观点和治疗方案已无法完全满足当前精准医疗的需求。特别是在抗生素滥用、手术时机选择以及难治性病例的处理上，临床实践中仍存在较大的差异性和不规范之处。为了进一步规范我国分泌性中耳炎的诊疗行为，提高治愈率，减少并发症及复发率，本共识在结合国内外最新研究成果及我国临床实践经验的基础上，对分泌性中耳炎的病因、发病机制、诊断、治疗及随访进行了全面的更新和细化，旨在为各级临床医师提供具有可操作性的指导建议。一、定义与分类分泌性中耳炎是指以中耳积液（浆液、黏液或浆黏液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。本病除鼓室积液外，常伴有鼓膜充血、内陷或传音结构听力损失。根据病程长短，本病可分为急性分泌性中耳炎（病程在3周以内）、亚急性分泌性中耳炎（病程在3周至3个月）和慢性分泌性中耳炎（病程在3个月以上）。若分泌性中耳炎反复发作，迁延不愈，鼓膜可出现内陷、粘连、甚至胆脂瘤形成，此时称为粘连性中耳炎或胆固醇肉芽肿性中耳炎，属于分泌性中耳炎的晚期并发症或特殊类型。二、病因与发病机制分泌性中耳炎的病因及发病机制复杂，尚未完全阐明，目前公认的主要因素包括咽鼓管功能障碍、中耳局部感染以及免疫反应等。（一）咽鼓管功能障碍咽鼓管是连接中耳与鼻咽部的通道，具有调节中耳气压、引流及防声防感染的功能。咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎发生的基础和核心。1.机械性阻塞：腺样体肥大是儿童分泌性中耳炎最常见的机械阻塞原因。腺样体不仅可机械性堵塞咽鼓管咽口，其隐窝内藏匿的病原体还可引起局部慢性炎症。此外，慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻咽癌、下鼻甲后端肥大、鼻咽部淋巴组织增生等均可压迫或堵塞咽鼓管咽口。2.功能性障碍：咽鼓管软骨弹性差、腭帆张肌或腭帆提肌功能麻痹（如腭裂）、原发性纤毛运动障碍等，可导致咽鼓管主动开放能力下降，中耳腔形成负压，从而诱发中耳积液。（二）中耳局部感染虽然分泌性中耳炎曾被认为是“无菌性炎症”，但近年来的分子生物学研究证实，中耳积液中可检测到细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等）的DNA或生物膜。细菌生物膜的形成是导致分泌性中耳炎迁延不愈、对抗生素治疗不敏感的重要原因。此外，病毒感染（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）所致的咽鼓管黏膜水肿和功能障碍，也是诱发因素之一。（三）免疫反应变态反应在部分分泌性中耳炎的发病中起重要作用。中耳黏膜被视为呼吸道黏膜的延续，同样存在变应性炎症。I型变态反应可导致咽鼓管及中耳黏膜水肿、渗出。研究发现，分泌性中耳炎患者中耳积液中的炎性介质（如组胺、白三烯、前列腺素等）及细胞因子（如IL-8、TNF-α）水平显著升高，这些介质可增加血管通透性，抑制纤毛运输，促进积液形成。（四）其他因素气压损伤（如航空、潜水）、被动吸烟、胃食管反流（酸性物质刺激咽鼓管咽口）、内分泌紊乱以及遗传易感性等，均在分泌性中耳炎的发生发展中起到一定的辅助作用。三、临床表现分泌性中耳炎的症状因年龄和病程不同而异。（一）症状1.听力下降：最主要的症状。听力下降程度不一，多为传导性聋。患者自觉听声音隔了一层膜，或感环境声音嘈杂但听不清语音。小儿常表现为对呼唤反应迟钝、看电视音量过大、注意力不集中或学习成绩下降。2.耳闷胀感或堵塞感：按压耳屏或吞咽时症状可暂时减轻，这是由于咽鼓管短暂开放平衡了气压。3.耳鸣：多为低音调、间歇性耳鸣，如“劈啪”声或水流声。在头部运动或擤鼻时耳鸣可能加重。4.耳痛：急性发作期或继发感染时，可有轻微耳痛或搏动性疼痛。慢性期通常无痛。5.其他：部分患者伴有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。（二）体征1.鼓膜检查：急性期：鼓膜松弛部或全鼓膜充血，光锥变形或消失。积液期：鼓膜失去正常光泽，呈琥珀色、灰白色或乳白色。若积液未充满鼓室，可见液平面，且随头位变动而改变；若积液含气泡，可见气泡影。鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显外突。慢性期：鼓膜紧张部内陷、混浊、增厚，甚至与鼓岬粘连，可见钙化斑。四、诊断分泌性中耳炎的诊断主要依据病史、临床表现及听力学检查。对于成人患者，尤其是单侧病变或反复发作的病例，必须排除鼻咽部肿瘤。（一）听力学检查听力学评估是分泌性中耳炎诊断和疗效评估的关键手段。检查项目典型表现临床意义纯音测听导性听力损失，气导曲线呈上升型，骨导正常。评估听力损失程度，判断听力性质。声导抗测试B型图（平坦型）：鼓室压图峰值低平，无峰值，提示鼓室积液。C型图（负压型）：鼓室压图峰值向负压方向偏移（通常<-100daPa），提示咽鼓管功能不良，鼓室负压，但无积液或积液极少。声导抗是诊断分泌性中耳炎的金标准，敏感性极高。B型图为积液的典型特征。耳声发射（OAE）引不出或幅值降低。用于婴幼儿筛查，反映外毛细胞功能受中耳积液影响。听性脑干反应（ABR）波V潜伏期延长，波I-V间期延长。用于无法配合行为测听的婴幼儿，客观评估听力阈值。（二）影像学检查1.颞骨CT：一般不作为常规检查。但对于怀疑有鼓室肉芽、胆固醇肉芽肿、粘连性中耳炎或听骨链破坏者，颞骨高分辨率CT有助于评估中耳乳突气房系统的情况。典型表现为鼓室、乳突气房内低密度软组织影，无骨质破坏。2.鼻咽部检查：对于成人分泌性中耳炎，尤其是单侧或反复发作的病例，必须进行电子鼻咽喉镜检查，以排除鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤等占位性病变。MRI检查有助于进一步评估鼻咽部深层浸润情况。（三）诊断标准1.听力下降，伴耳闷、耳鸣。2.体检发现鼓膜内陷、混浊，或有液平、气泡。3.声导抗测试为B型或C型曲线。4.排除急性化脓性中耳炎、鼓室硬化症、迷路瘘管等疾病。五、鉴别诊断1.急性化脓性中耳炎：起病急，耳痛剧烈，体温升高，鼓膜充血明显，穿孔后可见脓性分泌物搏动溢出，听力损失较重。2.鼓室硬化症：多有慢性中耳炎病史，鼓膜上有白色钙化斑，鼓膜活动度差，听力学检查示传导性聋，但声导抗图多为As型（低峰）或Ad型（高峰），而非典型的B型。3.脑脊液耳漏：多有颅脑外伤或手术史，漏出液为清亮液体，生化检查含糖量高（与脑脊液一致），鼓膜穿孔多位于紧张部后上方。4.外耳道异物或耵聍栓塞：检查可见外耳道内异物或耵聍块，清理后症状立即缓解。5.鼻咽癌：对于成人单侧分泌性中耳炎，必须高度警惕。鼻咽镜检查及活检可确诊。六、治疗策略分泌性中耳炎的治疗原则是：清除中耳积液，改善中耳通气引流，控制感染，去除病因，以及恢复听力。治疗方案应根据病程、严重程度及患者年龄进行个体化制定。（一）观察等待对于急性分泌性中耳炎，尤其是发生于上呼吸道感染后的病例，由于有一定比例的自愈率（约70%-90%的儿童在3个月内自愈），可进行初步的观察。时间：通常观察期为3个月。内容：向家长解释病情，告知注意事项，避免用力擤鼻。定期复查声导抗。适用人群：病程短、症状轻、无高风险（如语言发育迟缓、感音神经性聋）的患者。（二）药物治疗药物治疗是分泌性中耳炎的基础治疗，旨在减轻炎症、水肿，促进纤毛运动，减少渗出。药物类别推荐药物/方案作用机制及注意事项鼻用糖皮质激素糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等鼻喷剂。一线用药。可减轻鼻腔及咽鼓管咽口黏膜水肿，改善咽鼓管功能。疗程建议4-6周。无全身副作用。口服糖皮质激素泼尼松等。仅用于急性期症状严重或伴有明显变态反应因素的患者。建议短期（3-5天）小剂量使用，不宜长期使用。抗生素阿莫西林-克拉维酸钾、头孢类等。不推荐常规使用。仅适用于合并急性上呼吸道细菌感染、迁延不愈或反复发作且有细菌感染证据（如积液脓性）的患者。疗程通常5-7天。黏液促排剂桉柠蒎肠溶软胶囊、欧龙马滴剂等。稀释黏液，促进纤毛摆动，利于积液排出。可作为辅助治疗，疗程2-4周。抗组胺药氯雷他定、西替利嗪等。仅适用于合并变应性鼻炎的患者。可减轻过敏反应引起的黏膜水肿。减充血剂盐酸羟甲唑啉喷雾等（短期使用）。可暂时收缩鼻腔血管，缓解鼻塞。严禁长期使用（不超过7天），以免引起药物性鼻炎。（三）手术治疗若经规范的药物治疗后无效，或病程超过3个月仍存在中耳积液，且出现听力下降影响生活学习（特别是儿童语言发育），或出现鼓膜结构改变（如严重内陷、肉芽），应考虑手术治疗。1.鼓膜穿刺术适应症：积液较稠，鼓室注药困难，或作为诊断性穿刺抽取积液进行生化及病原学检查。方法：局部麻醉下，于鼓膜前下或后下内刺入鼓室，抽出积液。必要时可注入糖皮质激素或α-糜蛋白酶。疗效：可暂时缓解症状，但复发率较高，常需配合其他治疗。2.鼓膜切开术适应症：积液黏稠，穿刺无法抽出；或病情反复，需彻底引流。方法：在显微镜或耳内镜下，于鼓膜前下弧形切开鼓膜，吸尽积液。注意：切口通常在7-10天内愈合，若在此期间咽鼓管功能未恢复，中耳可能再次积液。3.鼓膜置管术适应症：慢性分泌性中耳炎（病程>3个月）且药物治疗无效；复发性分泌性中耳炎（6个月内发作3次以上，或12个月内发作4次以上）；伴有高危因素（如腭裂、Down综合征、感音神经性聋基础上的SOM、言语发育迟缓）。方法：在鼓膜切开的基础上，于切口处放置通气管（如硅胶管、T型管、金属钛管）。通气管长期保留于鼓膜，起到持续通气引流的作用。通气管选择：根据预计保留时间选择。短期（6-9个月）选用小号通气管；长期（12-24个月）选用T型管。并发症：通气管脱出或阻塞、鼓膜穿孔不愈（发生率约1%-2%）、鼓室硬化、化脓性中耳炎（需避免耳内进水）。取管时机：待咽鼓管功能恢复（声导抗恢复A型），或通气管自行脱出。若置管超过12-18个月仍未脱落，建议取出，以防长期留置导致鼓膜永久性穿孔。4.腺样体切除术适应症：儿童分泌性中耳炎反复发作或迁延不愈，且伴有腺样体肥大；既往行鼓膜置管术后复发的患儿。机制：去除机械性阻塞，消除细菌生物膜储存库，减少感染源。共识推荐：对于4岁以上的SOM患儿，建议同时行腺样体切除术；对于4岁以下患儿，若伴有腺样体肥大或SOM反复发作，也推荐切除腺样体。腺样体切除术通常与鼓膜置管术同期进行，能显著提高治愈率，降低复发率。5.激光辅助鼓膜造孔术利用激光（如CO2激光、KTP激光）在鼓膜上打孔，孔径愈合时间较传统切开慢（约2-4周），可提供较长时间的通气。适用于不愿意长期带管的患者，但复发率介于切开和置管之间。6.咽鼓管球囊扩张术适应症：成人慢性分泌性中耳炎，明确诊断为咽鼓管功能障碍（ETD）为主，且不伴有明显的鼻咽部占位或严重的鼻窦炎。方法：在鼻内镜引导下，将球囊导管经咽口导入咽鼓管，加注生理盐水扩张球囊，从而扩张咽鼓管软骨段。优势：针对咽鼓管机械性狭窄，恢复咽鼓管主动通气功能。对于难治性成人SOM是一种有效的补充手段。七、特殊情况的处理（一）成人分泌性中耳炎成人SOM与儿童有所不同，必须首先排除鼻咽部肿瘤。对于单侧、病程较长或伴有回吸性涕血、颈部包块的成人SOM，电子鼻咽镜检查及鼻咽部活检是必须的步骤。若排除肿瘤，治疗重点在于改善咽鼓管功能及控制鼻部疾病（如慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎）。咽鼓管球囊扩张术在成人中的应用价值优于儿童。（二）伴有高危因素的儿童对于存在感音神经性聋、腭裂、Down综合征、言语发育迟缓等高危因素的儿童，分泌性中耳炎对听力的影响更为严重，可能导致语言发育障碍。因此，此类患儿的干预阈值应降低，观察期可适当缩短，更积极地考虑鼓膜置管术，必要时可考虑双侧同时置管。（三）航空性中耳炎属于急性气压损伤性中耳炎。治疗重点在于尽快恢复中耳气压平衡。可行咽鼓管吹张（捏鼻鼓气法，需在无上呼吸道感染时进行）、波氏球吹张，必要时给予减充血剂喷鼻。若鼓室积液不吸收，按SOM常规处理。八、疗效评估与随访（一）疗效评估标准1.治愈：临床症状消失，耳闷、耳鸣缓解，听力恢复至正常水平；鼓膜标志清，无内陷及积液征；声导抗检查恢复为A型曲线。2.好转：症状明显改善，听力提高；鼓膜内陷改善，无液平；声导抗检查由B型转为C型，或负压值减小。3.无效：症状无改善或加重；鼓膜仍内陷、混浊或可见积液；声导抗检查仍为B型。（二）随访计划1.观察期或药物治疗期：每2-4周复查一次，内容包括询问症状、耳镜检查及声导抗测试。2.手术后：鼓膜穿刺/切开术后：术后1周、2周复查，观察切口愈合及积液情况。鼓膜置管术后：术后2周复查确认通气管位置通畅；之后每3个月复查一次，直至通气管脱落或取出。复查期间需叮嘱患者保持耳道干燥，避免进水引发逆行感染。腺样体切除术后：术后2周复查鼻咽部伤口，评估对SOM的改善情况。九、预防与健康宣教1.预防上呼吸道感染：分泌性中耳炎常继发于感冒。提倡勤洗手，流感季节避免去人群密集场所，接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗，有助于减少诱发因素。2.正确擤鼻：教导患者及儿童家长，应按住一侧鼻孔，轻柔地擤出另一侧鼻涕，切忌紧捏双侧鼻孔用力擤鼻，以免鼻咽部压力过高将鼻涕经咽鼓管压入中耳。3.避免被动吸烟：环境烟雾可刺激呼吸道黏膜，损害纤毛功能，增加SOM发病风险。4.母乳喂养：提倡母乳喂养至少6个月，母乳中含有