骨盆骨折出血急救流程中国专家共识（2025版）

骨盆骨折出血急救流程中国专家共识（2025版）随着我国交通与建筑行业的快速发展，高能量损伤日益增多，骨盆骨折因其高死亡率和高致残率，一直是创伤急救领域的难点。其中，难以控制的出血是骨盆骨折早期死亡的首要原因。为了进一步规范骨盆骨折出血的急救流程，提高救治成功率，基于国内外最新循证医学证据及我国临床实践，特制定本共识。本共识旨在为急诊科、骨科、麻醉科、介入科及重症医学科等多学科团队提供科学、规范的指导。一、流行病学与病理生理机制骨盆骨折占所有骨折的3%~8%，在交通伤和高处坠落伤中更为常见。闭合性骨盆骨折的死亡率高达10%~50%，而开放性骨折更是高达30%~58%。死亡高峰期通常出现在受伤后的最初24小时内，主要由失血性休克引起。深入理解其出血机制是制定有效急救策略的基础。1.1出血来源分析骨盆骨折后的出血来源主要包括三个方面，不同来源的处理策略截然不同：静脉出血：约占出血总量的80%~85%。主要源于骶前静脉丛、前列腺静脉丛及髂内静脉分支的破裂。这些静脉管壁薄、无静脉瓣，且紧贴骨面，骨折移位极易导致撕裂。静脉出血通常呈弥漫性，压力相对较低，但量极大，且难以通过结扎单一血管控制。动脉出血：约占10%~15%。主要源于髂内动脉及其分支（如臀上动脉、阴部内动脉、闭孔动脉等）。动脉出血通常呈搏动性，速度快，是休克迅速恶化的主要原因，往往需要介入栓塞治疗。骨折断端出血：松质骨富含血窦，骨折断面的渗血虽然单点量不大，但累积起来也可形成巨大的血肿，尤其在广泛粉碎性骨折中。1.2凝血功能障碍机制严重骨盆骨折常伴随“致死三联征”，即低体温、凝血病和酸中毒。大量失血导致凝血因子消耗和稀释，同时组织灌注不足引起酸性代谢产物堆积，抑制凝血酶活性。此外，创伤后的炎症反应风暴会激活纤溶系统，导致纤溶亢进。这种创伤诱导的凝血病（TIC）往往在受伤早期即发生，且与出血量形成恶性循环，必须在复苏初期即予以纠正。二、院前急救与急诊初始评估时间就是生命。院前急救和急诊室的快速评估与处理是阻断“致死三联征”的关键环节。此阶段的核心目标是：快速识别、液体复苏、临时稳定。2.1院前急救策略院前急救人员应遵循“scoopandrun”（搬运与转运）原则，尽量减少现场处理时间，迅速将患者转运至具备创伤救治能力的中心。初步识别：凡是遭遇高处坠落、交通挤压等高能量创伤，且存在骨盆部疼痛、肿胀、淤斑、下肢不对称、旋转畸形或会阴部损伤的患者，均应高度怀疑骨盆骨折。骨盆带应用：一旦怀疑骨盆骨折，应立即使用非充气式抗休克裤（PASG）或专门的骨盆固定带进行临时固定。这是目前公认的、最有效的院前止血手段之一。液体复苏限制：避免大量输注晶体液。推荐将收缩压控制在80~90mmHg（平均动脉压≥60mmHg）的允许性低血压水平，直至明确出血控制，以防止凝血因子被稀释和血凝块脱落。2.2急诊室“ABCDE”评估与高级生命支持患者到达急诊室后，应立即启动创伤团队响应，按照ATLS原则进行评估。A（气道）与B（呼吸）：确保气道通畅和充分氧合。注意排除合并的胸部损伤、气胸或血胸。C（循环）——核心环节：建立通道：迅速建立至少两条大孔径静脉通路（16G或14G），首选上腔静脉系统路径（如颈内静脉、锁骨下静脉或肘正中静脉），避免下肢输液，因为液体可能经破裂的静脉渗出腹膜后间隙而无法回心。监测指标：持续监测血压、心率、血氧饱和度，并留置尿管监测尿量（注意：若怀疑尿道损伤，需先行逆行尿道造影，禁忌盲目插管）。休克指数（SI）：休克指数（心率/收缩压）是评估失血量的敏感指标。SI=1.0提示失血量约为1000ml（20%~30%血容量）；SI>1.5提示失血量>1500ml（30%~40%血容量），属于严重休克，需立即启动大量输血方案（MTP）。三、骨盆临时固定技术骨盆的稳定性恢复可以显著减少骨折断端的容积，从而起到“自体填塞”的作用，减少静脉和松质骨出血。3.1非侵入性固定骨盆固定带：适用于所有不稳定的骨盆骨折患者。使用时应将带子置于大转子水平，而非大腿中部。正确的固定可将骨盆容积减少约10%~20%。需注意，固定带不宜过紧以免造成皮肤坏死，也不宜过松以致无效。床单包裹：在缺乏专用设备时，可折叠床单紧裹骨盆，通过强力钳夹固定，作为临时替代方案。3.2侵入性外固定对于血流动力学极不稳定或需要长时间转运/手术的患者，应考虑进行外固定架固定。适应证：血流动力学不稳定的不稳定型骨盆骨折；需要临时固定以利于后续检查或手术的严重粉碎性骨折；开放性骨盆骨折伴软组织损伤严重者。置钉技术：推荐在髂前上棘后方约2cm处进针，向髋臼方向打入髂骨翼内，或在髂嵴中央垂直打入。应避免钉道进入髋臼或穿出骨盆内板损伤脏器。优势：相比骨盆带，外固定架提供了更强的稳定性，便于护理和后续操作。下表对比了不同固定方式的适用场景与操作要点：固定方式适用场景优势劣势操作关键点骨盆固定带院前急救、急诊初步排查操作简便、无创、快速固定强度有限，长时间使用致皮肤压疮置于大转子水平，施加足够拉力骨盆外固定架血流动力学不稳定、需长时间转运固定强度高，便于护理，可部分复位需麻醉或局麻，有创操作，需术者技能髂前上棘后2cm进钉，避开神经血管C型钳极度不稳定伴后环损伤快速控制后环移位，复位力强操作复杂，设备要求高，风险较高准确定位骶髂关节，避免穿透骶骨四、影像学评估策略影像学检查不仅用于诊断骨折类型，更是识别出血来源、指导血管介入治疗的重要依据。4.1初期影像学检查骨盆正位X线片：应在患者到达急诊室后立即拍摄。虽然CT更精准，但X线能快速提供骨折概览，判断Tile分型或Young-Burgess分型，评估稳定性，且耗时极短，不影响复苏。聚焦超声创伤评估（FAST）：重点评估腹腔内游离液体。虽然FAST主要用于诊断实质脏器破裂，但若发现腹腔内大量积液且伴有骨盆骨折，提示可能存在伴随损伤或腹膜后血肿破裂入腹。4.2多排螺旋CT（MDCT）对于血流动力学相对稳定或经初步复苏后好转的患者，全腹部CT增强扫描是评估金标准。血管造影期成像：增强CT可以清晰显示对比剂外渗，这通常提示活动性动脉出血。对比剂外渗是进行血管造影栓塞（AE）的强指征。腹膜后血肿评估：CT可测量腹膜后血肿的体积和范围。巨大的腹膜后血肿（如血肿宽度>3.5cm或占据盆腔大部分空间）往往预示着严重的静脉出血或动脉出血，需高度警惕。骨折细节：明确骶髂关节分离、耻骨联合分离及髋臼骨折情况，为手术复位提供依据。五、液体复苏与血液制品管理传统的“大量补液”策略已被摒弃，现代创伤复苏强调“损伤控制复苏”（DCR）。5.1限制性液体复苏在未控制出血前，应维持允许性低血压（收缩压80~90mmHg）。对于严重颅脑损伤患者（GCS<8分），为保证脑灌注，收缩压应维持在≥100mmHg。晶体液（如平衡盐溶液）应限制在1000~1500ml以内，主要作为通向输血治疗的桥梁。5.2大量输血方案（MTP）当患者出现明显的活动性出血或休克指数>1.5时，应立即启动MTP。血浆与血小板比例：推荐采用1:1:1的比例输注红细胞（RBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板。这模拟了全血的成分，能够有效纠正创伤性凝血病。全血输注：随着采集技术的进步，低滴度O型全血在创伤复苏中的应用越来越广泛。对于极度失血性休克患者，首选全血输注可显著减少凝血因子稀释和输血相关并发症。氨甲环酸（TXA）应用：应在受伤后3小时内尽早使用。推荐方案：负荷剂量1g静脉推注（>10分钟），随后30mg/kg/h维持输注3小时。TXA能有效抑制纤溶亢进，降低死亡率。5.3凝血目标监测复苏过程中应频繁监测凝血功能（TEG或ROTEM优于传统的PT/APTT）。目标是将TEG的MA值维持在正常范围，确保纤维蛋白原水平>1.5~2.0g/L。六、介入血管栓塞治疗（AE）随着介入放射学的发展，血管造影栓塞已成为控制骨盆骨折动脉出血的首选微创手段。6.1适应证与时机绝对适应证：骨盆骨折患者经积极液体复苏和骨盆固定后，血流动力学仍不稳定；CT增强扫描明确显示对比剂外渗（造影剂外溢）；骨盆骨折伴有巨大的腹膜后血肿且临床病情持续恶化。相对适应证：老年患者骨质疏松性骨盆骨折，虽血流动力学稳定，但存在巨大血肿，为防止后期恶化，可考虑预防性栓塞。6.2栓塞策略超选择性栓塞：针对造影明确显示的出血分支进行精准栓塞，常用材料为明胶海绵颗粒或微弹簧圈。此法保留脏器血供，并发症少。非选择性双侧髂内动脉栓塞：当患者病情危重，无法明确具体出血分支，或存在多处出血时，可考虑行双侧髂内动脉主干栓塞。虽然止血效果确切，但可能导致臀肌坏死、膀胱壁缺血等并发症，需权衡利弊。6.3栓塞材料选择明胶海绵：短暂、可吸收（数周内），适用于暂时性止血，保留了血管再通的可能性，适合年轻患者。聚乙烯醇（PVA）颗粒：永久性栓塞。弹簧圈：机械性闭塞血管，常用于较粗大的主干血管或假性动脉瘤。七、手术止血技术当介入栓塞无效、不具备介入条件或伴有需要手术处理的腹腔内脏器损伤时，外科手术止血是必要的。7.1腹膜外填塞（PEP）腹膜外填塞是控制静脉出血和松质骨渗血的有效“古老而现代”技术。操作要点：采用下腹部正中切口或Pfannenstiel切口（耻骨上横切口），进入腹膜后间隙。清除血肿后，使用多块无菌纱布垫（通常3~6块）紧密填塞于骨盆缘、骶前窝及髂窝处，利用机械压迫止血。关腹时需注意腹壁张力，必要时采取开放腹腔管理。取出时机：通常在术后24~48小时，凝血功能纠正、体温恢复正常后，再次手术取出纱布垫。7.2骨盆内固定在患者生命体征平稳后，或在进行损伤控制骨科手术时，对骨盆进行切开复位内固定（ORIF）。虽然这不是直接的止血手段，但解剖复位和坚强固定能彻底恢复骨盆容积，压迫出血点，是止血的最终保障。对于TileC型骨折，早期固定后环可显著减少出血量。八、复苏性主动脉球囊闭塞（REBOA）REBOA是近年来创伤急救领域的突破性技术，被称为“介入的交叉钳夹”，为无法控制出血的骨盆骨折患者争取了宝贵的“黄金时间”。8.1原理与分区通过股动脉穿刺置入球囊导管，在降主动脉内充盈球囊，阻断流向下半身的血流，从而维持心、脑等重要脏器的灌注，同时减少远端出血。I区（膈肌至T6水平）：用于胸主动脉或腹腔干以上出血。III区（肾动脉以下至分叉处）：专门用于骨盆骨折、下肢出血等腹膜以下出血。8.2临床应用流程置入：在透视或盲视（使用专用超声引导鞘管）下，经股动脉置入球囊至降主动脉III区。阻断：充盈球囊，阻断血流。此时患者上半身血压迅速回升，休克得到纠正。限制时间：阻断时间不宜过长，推荐全阻断时间不超过60分钟，否则会导致脊髓缺血和远端器官坏死。在复苏过程中，可采用“部分阻断”或“间歇性放气”策略来延长安全时间窗。去球囊：当通过介入栓塞或手术完成确切止血后，缓慢放空球囊并撤出导管，修复股动脉穿刺点。REBOA特别适用于院前转运时间较长、濒死状态的患者，以及不具备即刻介入栓塞能力的医疗机构作为过渡手段。九、特殊人群的救治特点9.1老年患者老年人常伴有骨质疏松，轻微暴力即可导致严重骨折。且常合并心脑血管疾病、长期服用抗凝药物。对此类患者：抗凝逆转：立即给予维生素K、凝血酶原复合物（PCC）或氨甲环酸对抗抗凝药物作用。宽容性补液：老年人对缺血耐受性差，允许性低血压的阈值应适当提高。警惕隐匿性出血：老年人血管硬化，出血可能更迅猛，且代偿能力差，应更积极地进行影像学检查和介入干预。9.2孕妇妊娠期子宫增大使骨盆血流丰富，且下腔静脉受压，一旦发生骨折，出血量巨大且易发生羊水栓塞。体位：复苏及转运时必须采取左侧倾斜15°~30°体位，以解除子宫对下腔静脉的压迫，保证回心血量。胎儿监护：在救治母亲的同时，需密切监测胎儿心率。辐射防护：在进行必要的X线或CT检查时，应做好腹部铅防护，但不应因顾虑辐射而延误危及生命的救治。十、多学科协作与质控指标骨盆骨折的救治绝非单一科室能够完成，必须建立以急诊科为主导，骨科、介入科、麻醉科、ICU、输血科及影像科紧密协作的多学科团队（MDT）。10.1MTD协作流程1.启动阶段：急诊科初步评估并启动创伤团队激活（TTA）。2.决策阶段：骨科医生评估骨折稳定性；介入科医生评估栓塞指征；麻醉科负责气道与循环管理。共同决定是先外固定、先介入还是先手术。3.实施阶段：在杂交手术室（HybridOR）内可同时完成栓塞和固定手术，是理想的救治场所。4.复苏阶段：ICU负责后续的凝血病纠正、器官功能支持及并发症防治。10.2质量控制指标为了持续改进救治质量，医疗机构应定期监测以下关键指标：从入院到骨盆固定带应用的时间。从入院到输注红细胞的时间。从入院到交叉配血完成的时间。从入院到血管造影栓塞的时间。从入院到手术止血（外固定/填塞）的时间。24小时内总红细胞、血浆、血小板输注量。严重骨盆骨折患者的死亡率、ICU住院时间及并发症发生率。十一、总结与展望骨盆骨折出血的急救是一场与死神的赛跑。