缺血性卒中二级预防规范化管理专家共识（2026版）

缺血性卒中二级预防规范化管理专家共识（2026版）随着人口老龄化进程的加速，缺血性卒中已成为威胁我国国民健康的重大疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点。流行病学数据显示，缺血性卒中患者复发风险居高不下，且复发后的致残率和死亡率显著增加。为了进一步规范我国缺血性卒中二级预防的临床实践，降低卒中复发风险，改善患者预后，基于最新的循证医学证据，特制定《缺血性卒中二级预防规范化管理专家共识（2026版）》。本共识旨在为神经科医师、全科医师及基层医疗工作者提供科学、严谨、可操作的指导建议。1.危险因素的综合评估与目标管理缺血性卒中的二级预防首先建立在全面、系统的危险因素评估基础之上。临床医师应针对每一位患者建立个性化的危险因素档案，并设定严格的干预目标。1.1血压管理高血压是卒中复发最重要的独立危险因素。降压治疗带来的获益是明确且持续的。对于缺血性卒中患者，二级预防的血压管理策略需更加精细化。干预目标：一般患者：推荐将血压控制在130/80mmHg以下。合并慢性肾病、严重心衰或老年低血压患者：应根据耐受情况个体化制定目标，一般建议不低于120/70mmHg。药物选择策略：降压药物的选择应遵循长效、平稳、保护靶器官的原则。推荐优先使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），因其具有改善脑血流自动调节功能的作用。若单药控制不达标，推荐联合使用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂。表1：缺血性卒中二级预防血压管理药物推荐表药物类别代表药物推荐等级适用人群及备注RASi雷米普利、培哚普利、缬沙坦、厄贝沙坦Ⅰ类推荐，A级证据伴糖尿病、蛋白尿或心室肥大的患者首选CCB氨氯地平、左旋氨氯地平Ⅰ类推荐，A级证据老年患者、单纯收缩期高血压首选利尿剂吲达帕胺、氢氯噻嗪Ⅱa类推荐，B级证据适用于盐敏感性高血压或合并心衰患者β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔Ⅱb类推荐，C级证据除非合并冠心病或心衰，否则不作为首选注意事项：在卒中急性期（通常指发病后24-48小时内），若血压≥220/120mmHg才考虑启动降压治疗，且应避免血压下降过快，以免加重脑灌注不足。病情稳定后，应尽早启动或恢复长期的降压治疗。1.2血脂管理动脉粥样硬化是缺血性卒中的核心病理基础，而脂质代谢异常在其中扮演关键角色。强化降脂治疗是稳定斑块、逆转斑块、减少卒中复发的基石。干预目标：极高危人群（缺血性卒中合并以下任一情况：既往卒中/TIA史、冠脉疾病、糖尿病、外周动脉疾病）应设定更为严格的LDL-C目标。LDL-C目标值：<1.4mmol/L(55mg/dL)，且较基线水平下降幅度≥50%。若基线LDL-C已在1.4-2.6mmol/L之间，仍建议将其降低至1.0mmol/L左右。药物选择策略：他汀类药物：首选药物。建议使用高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg），需注意监测肝功能和肌酸激酶。非他汀类药物：若他汀类药物治疗后LDL-C仍未达标，或不耐受他汀治疗，推荐联合使用依折麦布。若两者联合仍不达标，建议联合使用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。甘油三酯管理：若TG≥2.3mmol/L，在控制LDL-C基础上，可考虑加用高纯度鱼油制剂（IPE）或贝特类药物，以进一步降低残余风险。1.3血糖管理高血糖与卒中复发风险增加密切相关，且通过多种机制加速血管内皮损伤。血糖管理的核心在于平稳降糖，避免低血糖事件的发生。干预目标：糖化血红蛋白（HbA1c）：一般控制在<7.0%。对于年轻、病程短、无并发症的患者，可更严格控制（<6.5%）。对于老年、合并严重心血管疾病、预期寿命有限的患者，可放宽目标（<8.0%）。药物选择策略：优先推荐具有心血管获益证据的降糖药物。GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）：除降糖外，具有明确的减重和心血管保护作用。SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）：具有心肾保护作用，特别适用于合并心力衰竭或慢性肾病的患者。二甲双胍：作为基础用药，若无禁忌症应贯穿治疗全程。2.病因分型与精准抗栓治疗抗栓治疗是缺血性卒中二级预防的核心环节，但治疗方案需基于病因分型（TOAST或CISS分型）制定，切忌“一刀切”。2.1非心源性缺血性卒中对于非心源性缺血性卒中（大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型等），抗血小板治疗是首选。单药治疗：阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均可作为长期二级预防的一线用药。对于合并高危消化道出血风险的患者，建议优先选择氯吡格雷；若必须使用阿司匹林，应联合质子泵抑制剂（PPI）。双联抗血小板治疗（DAPT）：DAPT主要用于早期（发病后90天内）的高复发风险患者，长期使用DAPT会增加出血风险，故不推荐常规用于长期预防。表2：非心源性缺血性卒中抗血小板治疗方案临床场景治疗方案疗程证据等级轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD2≥4分）阿司匹林（100-150mg）+氯吡格雷（首日300mg，次日75mg）21-90天Ⅰ类推荐，A级证据颅内大动脉狭窄（70%-99%）阿司匹林+氯吡格雷90天Ⅱa类推荐，B级证据症状性颅外颈动脉狭窄（未行支架或剥脱术）阿司匹林或氯吡格雷长期Ⅰ类推荐，A级证据一般非心源性卒中阿司匹林或氯吡格雷长期Ⅰ类推荐，A级证据特殊考量：对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性缺血性卒中患者，若计划采用DAPT治疗，建议避免使用氯吡格雷，可考虑替格瑞洛（90mg，每日2次）联合阿司匹林，但需警惕出血风险增加。2.2心源性缺血性卒中心源性卒中通常由心房颤动（房颤）、卵圆孔未闭（PFO）、瓣膜病等引起，其核心机制是心源性栓塞，因此抗凝治疗优于抗血小板治疗。房颤相关卒中：抗凝药物选择：所有CHA2DS2-VASc评分≥2分（男）或≥3分（女）的房颤合并卒中患者，均应进行长期抗凝治疗。新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。相较于华法林，NOACs具有疗效确切、起效迅速、无需常规监测INR、药物相互作用少等优势，除非存在禁忌（如机械瓣膜），否则优先推荐NOACs。华法林：适用于中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后患者。需严格控制INR在2.0-3.0之间。抗凝启动时机：考虑到出血转化风险，抗凝启动时机需根据卒中面积（NIHSS评分）分层：TIA或轻型卒中（NIHSS<8分）：发病后1-3天即可启动。中型卒中（NIHSS8-15分）：建议发病后3-6天复查头颅CT/MRI确认无出血后启动。重型卒中（NIHSS>15分）：建议发病后6-12天甚至更久，视影像学复查情况而定。卵圆孔未闭（PFO）相关卒中：对于年龄18-60岁、无其他明确卒中病因的PFO相关卒中患者，若存在PFO相关解剖学高危因素（如大量分流、房间隔瘤）或高危临床因素（如深静脉血栓史），推荐进行PFO封堵术。术后需进行至少3-6个月的双联抗血小板治疗，随后长期单抗治疗。若不进行封堵，建议抗凝治疗。3.颈动脉狭窄的干预策略症状性颈动脉狭窄是导致卒中复发的重要可干预因素。治疗方案的选择需在药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）之间进行权衡。3.1颈动脉内膜剥脱术（CEA）适应症：近期（6个月内）发生TIA或缺血性卒中，且同侧颈动脉狭窄程度为50%-99%。推荐级别：对于狭窄程度≥70%的患者，CEA是Ⅰ类推荐；对于50%-69%的患者，根据性别、年龄及合并症情况，个体化评估是否推荐CEA。优势：围手术期卒中风险较低，远期再狭窄率低，费用相对较低。3.2颈动脉支架置入术（CAS）适应症：症状性颈动脉狭窄≥50%，且患者存在CEA高危手术风险（如高位颈动脉狭窄、对侧喉返神经麻痹、严重心肺功能不全无法耐受全麻）或拒绝开刀手术。技术要求：必须在能够开展围手术期全程管理的中心进行，推荐使用脑保护装置（滤网）。优势：微创，避免全麻和颈部切口，局部麻醉下即可进行。表3：CEA与CAS治疗选择决策矩阵评估维度更适合CEA更适合CAS解剖特点狭窄位于颈总动脉分叉处，易暴露高位狭窄（C2以上）、既往颈部放疗史、既往CEA术后再狭窄合并症无严重心肺疾病，能耐受全麻/颈丛阻滞严重冠心病（CABG术后）、严重COPD、无法平卧年龄<75岁（部分研究提示年轻患者CEA获益更优）>75岁（需权衡动脉迂曲钙化风险，但CAS创伤小）斑块性质软斑块或溃疡型斑块（CEA取出更彻底）严重钙化迂曲斑块（CAS通过困难）4.颅内外大动脉非狭窄性病变管理4.1颅内动脉狭窄对于症状性颅内动脉狭窄（如大脑中动脉M1段、基底动脉狭窄），目前的研究证据倾向于强化药物治疗优于介入治疗。药物治疗：强化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷90天）联合强化降脂（LDL-C<1.4mmol/L）及严格控制血压。这是目前的基石治疗。介入治疗（球囊扩张/支架置入）：仅推荐用于经过规范药物治疗（至少3-6个月）后仍有卒中复发，且存在严重血流动力学衰竭的患者。对于狭窄程度70%-99%的患者，Wingspan支架等治疗手段需在经验丰富的中心谨慎开展。4.2烟雾病（Moyamoya病）对于确诊的烟雾病导致的缺血性卒中，二级预防的重点在于改善脑血流灌注。药物治疗：抗血小板药物（阿司匹林）可用于预防血栓形成，但需注意防止过度抗凝导致侧支循环出血。外科治疗：对于反复发作且存在脑血流严重不足的患者，推荐进行直接或间接血运重建术（如颞浅动脉-大脑中动脉吻合术）。5.特殊病因与少见情况的预防5.1动脉夹层颈动脉或椎动脉夹层是中青年卒中的常见原因。抗栓治疗：目前推荐抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）与抗凝治疗（华法林或NOACs）疗效相当。为使用方便和安全性，首选抗血小板治疗。疗程：通常建议治疗3-6个月，随后复查影像学（CTA或MRA）。若夹层愈合或血管形态稳定，可停药；若仍有狭窄或假性动脉瘤，可延长治疗时间。5.2抗磷脂综合征对于确诊抗磷脂综合征导致的缺血性卒中，推荐长期华法林抗凝，目标INR2.0-3.0。对于难治性病例，可考虑联合羟氯喹或加用利妥昔单抗等免疫调节治疗。6.生活方式干预与危险因素控制生活方式的改变是二级预防中成本最低但长期获益最大的措施。6.1营养与饮食推荐遵循地中海饮食或DASH饮食模式。减少钠盐摄入：每日食盐摄入量<5g。增加钾摄入：多吃富含钾的新鲜蔬菜水果。限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸：减少红肉、加工肉类、油炸食品的摄入。增加全谷物：增加粗粮、杂粮比例。6.2戒烟限酒吸烟：必须完全戒烟。避免被动吸烟。医师应提供戒烟咨询，必要时使用尼古丁替代疗法或伐尼克兰等药物辅助。饮酒：建议不饮酒。若饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。6.3体重管理目标：将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²范围内。腹型肥胖：男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。减重应通过饮食控制和规律运动实现，速度以每周0.5-1.0kg为宜。6.4运动康复强度：建议每周进行3-4次，每次30-40分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）。标准：运动时心率达到最大心率的50%-70%（最大心率=220-年龄）。禁忌：若患者有严重骨关节病、心衰或未控制的高血压，应在康复医师指导下进行。7.卒中后认知障碍与情绪管理7.1卒中后认知障碍（PSCI）卒中后约1/3的患者会出现不同程度的认知功能下降，严重影响康复依从性和生活质量。筛查：所有卒中患者在出院前及随访中均应进行认知功能筛查（如MoCA量表）。干预：胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、加兰他敏）和NMDA受体拮抗剂（如美金刚）可用于治疗卒中后痴呆。控制血管危险因素（高血压、高血脂）是预防PSCI进展的关键。7.2卒中后抑郁（PSD）卒中后抑郁发生率高达30%-50%。识别：关注患者情绪低落、兴趣丧失、睡眠障碍等症状。治疗：推荐使用SSRI类抗抑郁药（如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰），这类药物对5-HT再摄取的抑制作用强，且对心血管系统安全性较好。心理治疗（如认知行为疗法）也应同步介入。8.长期随访与依从性管理二级预防是一个终身过程，建立完善的随访体系至关重要。8.1随访频率出院后1个月：评估药物安全性（肝肾功能、血常规、出血倾向），调整药物剂量。出院后3个月：评估神经功能恢复情况，复查血脂、血糖，评估危险因素控制达标率。出院后6个月及每年：全面评估，包括颈动脉超声、TCD、心电图等影像学检查，筛查新发血管病变。8.2提高依从性策略健康教育：向患者及家属普及二级预防的重要性，解释“无症状不代表无风险”。简化方案：尽量使用长效制剂，减少服药次数（如复方制剂）。数字化管理：利用APP、微信公众号等智能工具，设置服药提醒，记录血压、血糖数据，实现医患互动。多学科协作（MDT）：组建由神经内科、心内科、内分