泌尿系结石代谢评估中国专家共识（2025版）

泌尿系结石代谢评估中国专家共识（2025版）1前言泌尿系结石不仅是导致泌尿外科急诊住院的首要原因，更是一种伴随终身的高复发率代谢性疾病。未经干预的结石患者，10年复发率高达50%以上，而单纯手术取石仅解决了“果”，未触及“因”。代谢评估是揭示结石成石背景、制定个体化预防方案、阻断复发路径的核心手段。本共识旨在通过标准化、可量化的评估流程，指导临床医师从单纯的“碎石医生”转型为“结石代谢管理者”，实现结石病的闭环控制。2代谢评估的适应证与分级策略并非所有结石患者都需要全套检查，过度医疗会增加患者负担且资源浪费。科学的评估策略应基于复发风险和结石成分进行分级，采用“基础评估”与“全面评估”两级分层模式。2.1必须进行代谢评估的人群（高危人群）以下情况属于高风险复发或特殊病理类型，必须启动全面代谢评估，不可仅做基础检查：复发频次：既往有≥2结石负荷：复发性鹿角形结石（StaghornCalculi），或双侧多发结石。残留结石：经PNL（经皮肾镜取石术）或RIRS（输尿管软镜碎石术）治疗后仍有残留碎片（残石直径>2特殊成分：感染性结石（磷酸镁铵、碳酸磷灰石）、尿酸结石、胱氨酸结石、药物性结石。特殊人群：儿童结石患者（14岁以下）、伴有肠道吸收不良综合征（如回肠造口术后）、肾小管性酸中毒（RTA）患者。解剖异常：肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）、髓质海绵肾、膀胱输尿管返流（VUR）等合并结石患者。2.2可选择基础评估的人群（初发低危）对于首次发作、单发、非感染性、直径<1cm3结石成分分析：代谢评估的基石结石成分分析是代谢评估的“第一道关”，直接决定了后续检查的方向。严禁仅凭KUB（腹部平片）或CT值推测成分，必须进行物理化学分析。3.1分析方法与技术要求首选方法：红外光谱法（FT-IR）或X射线衍射法（XRD）。这两种方法能识别出晶体结构、同质多象体（如一水草酸钙COM与二水草酸钙COD）以及药物基质。取样规范：必须取结石的核心部分，而非仅取表层外壳。核心成分往往反映早期的代谢诱因，外壳可能反映继发感染或沉积变化。禁用方法：单纯化学定性分析（湿法化学）。该方法只能检测出离子（如Ca2+3.2关键成分的临床判读草酸钙（CaOx）：最常见（>70%）。若以一水草酸钙（COM）为主，提示高草酸尿或低枸橼酸尿风险高；若以二水草酸钙（COD）为主，常与高钙尿症相关。磷酸钙（CaP，主要是透钙磷石DCPD）：提示尿液pH值持续偏高（>6.5磷酸镁铵（MAP，鸟粪石）：必须进行尿培养，明确是否存在产脲酶细菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌），提示感染性结石。尿酸（UA）：提示持续性低pH尿（<5.5胱氨酸：确诊胱氨酸尿症，需终身高液体摄入及尿液碱化。4基础代谢评估流程与指标基础评估侧重于筛查系统性疾病和明显的生活习惯异常，所有结石患者均应在初次就诊时完成。4.1血液生化检测血液检查应在空腹状态下进行，且患者应保持正常饮食，避免剧烈运动。必查项目：血清钙（Ca）：包括总钙和离子钙。若总钙>2.55m肌酐（Cr）与eGFR尿酸（UA）电解质（K+,选查项目：甲状旁腺激素（PTH）：仅在高血钙或高血钙倾向时检测。动脉血气分析：怀疑肾小管酸中毒时必查。4.2尿液常规与沉渣分析标本要求：必须是晨起中段尿，并在取样后1小时内送检，以防结晶析出干扰结果。关键指标：pH值：反映酸碱负荷。随机尿pH持续<5.5提示尿酸结石风险；持续>红细胞（RBC）：判断是否存在活动性出血或血尿来源。白细胞（WBC）与亚硝酸盐：阳性提示尿路感染（UTI），需结合尿培养。晶体：镜下见到草酸钙、尿酸、胱氨酸晶体，是成石活性的直接证据。4.3尿液细菌培养与药敏试验对于磷酸镁铵结石、磷酸钙结石或尿常规WBC升高的患者，必须行中段尿培养。注意：抗生素使用前留取标本，若已用药，需停药5~7天后复查，以获取真实致病菌。5全面代谢评估：24小时尿液分析24小时尿液分析是评估成石风险的金标准，能定量反映尿液中成石抑制因子和促进因子的失衡状态。若不进行此项检查，预防方案只能是盲目的“多喝水”。5.1标本采集的质控（SOP）错误的采集方法会导致数据完全失真，必须向患者提供书面《24小时尿采集指导书》。采集时机：在结石发作缓解期、无尿路感染、饮食相对稳定的情况下进行。若正在服用影响代谢的药物（如噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾），应在评估前停药2周以上（除非评估目的是监测药物疗效）。容器要求：使用含6~10mL浓盐酸的防腐容器。严禁使用清水容器，因为草酸钙和磷酸钙在室温下易沉淀，且尿素酶细菌会分解尿素改变pH值。盐酸能保持pH<2采集流程：第1天早晨8:00排空膀胱（弃去此次尿液），记录时间。将此后所有尿液（包括第2天早晨8:00的最后一次尿液）全部收集入容器。收集期间将容器置于阴凉处或冰箱冷藏（2∼结束时记录总尿量，混匀后取10~20mL送检。有效性验证：通过测定尿肌酐排泄量来验证采集是否完整。成年男性：24h尿肌酐应为1500∼2000m成年女性：24h尿肌酐应为1000∼1500m若数值显著低于该范围，提示尿液收集不全，结果不可用，需重测。5.2核心检测指标与参考阈值以下指标需同时检测，综合判断。单一指标异常往往不足以解释成石机制。指标名称正常参考范围（成人）临床意义与风险判定尿量(Volume)≥<2000mL尿钙(Calcium)<300mg/高钙尿症：吸收性高钙尿（肠道吸收过多）、肾性高钙尿（漏出过多）、重吸收性高钙尿（PHPT）。是含钙结石的主要促进因子。尿草酸(Oxalate)<40mg高草酸尿症：轻度升高多为饮食源性；>75尿尿酸(UricAcid)<800mg高尿酸尿症：促进尿酸结石形成，且通过盐析效应（去除同离子效应）促进草酸钙结晶。尿枸橼酸(Citrate)>320mg低枸橼酸尿症：枸橼酸是结晶抑制因子（结合钙、抑制晶体聚集）。<300尿镁(Magnesium)>低镁尿少见，但镁是草酸钙的抑制剂。尿pH(24h平均)5.5∼持续<5.5易致尿酸结石和胱氨酸结石；持续>尿素氮/硫酸盐反映饮食蛋白摄入量数值过高提示高动物蛋白饮食，增加尿钙、尿酸和降低pH。6常见代谢异常的判读与处置路径基于上述检查结果，可归纳出五大类主要代谢异常类型。针对不同类型，需启动差异化的干预方案。6.1高钙尿症判读依据：24h尿钙>300mg处置路径：饮食干预：限钠：钠摄入与尿钙排泄呈正相关。必须将食盐摄入限制在<3g/d（钠适量钙：正常饮食钙摄入（800∼药物治疗：噻嗪类利尿剂：首选氢氯噻嗪12.5∼25m枸橼酸钾：用于伴有低枸橼酸尿的患者。6.2高草酸尿症判读依据：24h尿草酸>45处置路径：轻度升高（45∼60限制高草酸食物：严格限制菠菜、大黄、巧克力、坚果、浓茶、草莓的摄入。烹饪前需焯水去除部分草酸。中重度升高（>60m补充钙剂：餐中服用碳酸钙或枸橼酸钙（500∼排查病因：询问有无克罗恩病、短肠综合征病史。若>756.3低枸橼酸尿症判读依据：24h尿枸橼酸<320mg处置路径：碱化尿液：首选枸橼酸钾制剂。剂量：通常3∼监测：目标是将24h尿枸橼酸提升至>400mg禁忌：严禁使用枸橼酸钠（钠盐会增加尿钙排泄）；严重肾功能衰竭（血钾>5.56.4高尿酸尿症与低pH尿判读依据：24h尿酸>800mg处置路径：饮食控制：限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、肉汤）；限制果糖摄入（含糖饮料是尿酸升高的隐形杀手）。碱化尿液：这是治疗尿酸结石的核心。目标尿pH6.5∼药物：枸橼酸钾或碳酸氢钠。风险控制：若尿pH>7.0抑制尿酸生成：若伴有高尿酸血症或痛风，加用别嘌醇或非布司他。6.5感染性结石判读依据：结石成分分析为磷酸镁铵或碳酸磷灰石；尿培养检出产脲酶菌。处置路径：彻底清除结石：必须尽可能取净结石。残留碎片是细菌的庇护所，单纯抗生素无法治愈。长期抗生素：根据药敏试验，选择敏感抗生素，低剂量长程治疗（1∼酸化尿液：可使用氯化铵或Methionine（蛋氨酸）将尿pH控制在<6.07随访与再评估机制（PDCA闭环）代谢评估不是一次性的，必须建立动态监测机制。7.1随访频率启动干预后：饮食及药物治疗开始后4~6周，复查24小时尿及血生化。目的是评估药物反应，调整剂量。稳定期：若结石未复发且代谢指标正常，每6~12个月复查一次24小时尿。影像学随访：每年行B超或低剂量CT复查，监测新发结石或残石生长。7.2疗效判定标准有效：24h尿钙降至正常，尿枸橼酸升至正常，尿量>2000无效：代谢指标无改善或恶化，或结石复发。需重新评估依从性（是否真的在限盐、多喝水），或重新评估诊断（是否漏诊甲状旁腺功能亢进）。8附录：可执行工具表附表1：24小时尿液采集指导单（患者版）步骤操作指令注意事项准备领取含防腐剂的专用尿桶，置于阴凉处。严禁往桶内倒入自来水或其他液体。开始第1天早晨8:00排空膀胱，此次尿液不要留取，并记录时间。建议设闹钟提醒。收集此后每次排尿均全部倒入桶中，直至第2天早晨8:00（含此次尿液）。若大便时排尿，也需收集。结束记录结束时间，测量桶内尿液总刻度（毫升数），混匀。总尿量是关键指标，请准确读数。送检取一小杯混匀尿液送至化验室，并在化验单上注明总尿量及身高体重。最好在2小时内送检，或冷藏保存。附表2：泌尿系结石代谢评估报告单（模板）一、基础信息姓名：_______性别：年龄：身高：cm体重：kgBMI：__结石病史：初发/复发（次）手术史：_______________家族史：________________二、检测结果项目结果参考范围判读（异常/正常）血钙2.15血PTH15血尿酸15024h尿量≥24h尿钙<300mg24h尿草酸<24h尿枸橼酸>320mg24h尿尿酸<尿pH5.5结石成分三、诊断意见□高钙尿症□高草酸尿症□低枸橼酸尿症□高尿酸尿症□感染性结石