急性ST段抬高型心肌梗死救治中国专家共识（2025版）

急性ST段抬高型心肌梗死救治中国专家共识（2025版）1.前言与流行病学概述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病中最严重、致死致残率最高的类型。其病理生理基础主要是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂的基础上，继发血小板聚集和血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞，心肌发生缺血性坏死。随着我国人口老龄化加剧及生活方式的改变，STEMI的发病率和死亡率呈持续上升趋势，且呈现出年轻化态势。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的普及和胸痛中心的建设显著改善了患者的预后，但我国不同地区、不同级别医院之间的救治能力仍存在显著差异。从患者发病到开通梗死相关动脉（IRA）的时间延迟依然是目前救治体系中的主要痛点。为了进一步规范STEMI的救治流程，优化诊疗策略，提高我国STEMI的整体救治水平，基于最新的临床循证医学证据，结合我国国情，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构的急救人员、内科医师、心血管专科医师提供切实可行的临床指导建议。2.初始诊断与危险分层2.1临床症状识别早期识别是缩短总缺血时间的关键。典型症状为缺血性胸痛，性质通常为压榨性、紧缩感或烧灼感，位于胸骨后或心前区，可向左上臂、下颌、颈部或背部放射，常伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。值得注意的是，老年人、女性及糖尿病患者可能表现为不典型症状，如仅表现为呼吸困难、极度乏力、腹痛或晕厥，临床需高度警惕，避免漏诊。2.2心电图诊断标准心电图是诊断STEMI最快捷、最重要的方法。首份心电图应在医疗接触（FMC）后10分钟内完成并解读。STEMI的心电图诊断标准为：两个相邻导联ST段抬高，且幅度符合以下标准：V1-V3导联：ST段抬高≥0.1mV（1mm）；其他导联（如I、II、aVL、aVF、V4-V6）：ST段抬高≥0.1mV（1mm）；在某些特定的导联（如V7-V9），ST段抬高≥0.05mV（0.5mm）即可诊断为后壁心肌梗死；新出现的左束支传导阻滞（LBBB）也提示STEMI可能。对于症状典型，但首份心电图不明确的患者，需在15-30分钟内复查心电图，并持续进行心电监护。2.3血清生物标志物肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的特异性标志物。但需注意，肌钙蛋白升高通常在心肌坏死发生后3-4小时才开始，因此不能因等待肌钙蛋白结果而延迟再灌注治疗。对于临床症状和心电图高度提示STEMI的患者，应立即启动再灌注治疗，不必等待肌钙蛋白检测结果。2.4院前急救与分流院前急救系统是STEMI救治的第一道防线。调度员在接听呼救电话时，应通过询问症状识别疑似STEMI患者，并优先派遣急救车。急救车到达现场后，应立即进行心电图检查，并通过微信、传真或云端系统将心电图传输至目标医院胸痛中心，实现“确诊即启动”。根据发病时间和预计转运时间，进行风险分层和分流决策：若发病时间≤12小时，且能在120分钟内完成PCI（FMC至导丝通过时间），应直接转运至具备PCI能力的医院，绕过急诊科和CCU，直接送入导管室。若发病时间≤12小时，但预计120分钟内无法完成PCI，应立即在院前或非PCI医院给予溶栓治疗，溶栓后并在考虑转运至PCI医院进行冠脉造影。3.再灌注治疗策略再灌注治疗是STEMI救治的核心，目标是迅速、持久、完全地开通IRA，挽救濒死心肌。所有STEMI患者应在到达医院后30分钟内启动再灌注治疗。3.1直接PCI治疗直接PCI是目前STEMI首选的再灌注治疗方法。3.1.1指征与时机发病12小时内的STEMI患者，包括突发心源性休克或严重心力衰竭患者，均应进行直接PCI（I类推荐）。发病12-24小时内，若仍有临床或心电图证据提示缺血，或存在血流动力学不稳定，也应进行直接PCI。对于心源性休克患者，无论发病时间长短，均应建议进行紧急血管造影，若病变适宜，应进行IRA血运重建。3.1.2介入操作技术要点入路选择：优先选择经桡动脉入路，具有出血并发症少、患者舒适度高、利于抗凝治疗等优点。仅在桡动脉穿刺失败或存在严重并发症、需要大口径器械支持（如机械循环辅助装置）时，选择经股动脉入路。血栓抽吸：不推荐常规进行血栓抽吸。仅在导丝通过但球囊扩张前，造影显示血栓负荷重（TIMI血栓分级≥3级）且无慢血流/无复流风险时，可考虑选择性使用手动血栓抽吸导管。支架植入：推荐优先使用药物洗脱支架（DES），而非金属裸支架（BMS）。对于合并糖尿病、小血管病变、长病变等高危特征者，新一代DES效果更佳。非梗死相关动脉（非IRA）处理：对于血流动力学稳定的STEMI患者，不提倡在直接PCI时同时对非IRA进行干预（除非非IRA存在≥90%的临界狭窄或明显不稳定斑块）。非IRA的血运重建可择期进行。但对于心源性休克患者，若非IRA存在严重狭窄，可考虑在直接PCI时一并处理。3.2溶栓治疗在不具备PCI条件的医院，或因转运时间过长导致无法在120分钟内完成PCI时，溶栓治疗是重要的再灌注手段。3.2.1溶栓药物的选择特异性纤溶酶原激活剂优于非特异性纤溶酶原激活剂。首选药物包括：阿替普酶：全量90分钟加速给药法（15mg静脉推注，随后0.75mg/kg在30分钟内静脉滴注，最大不超过50mg；继之0.5mg/kg在60分钟内静脉滴注，最大不超过35mg）。瑞替普酶：10U静脉推注（超过2分钟），30分钟后重复10U静脉推注。替奈普酶：根据体重调整剂量，通常30-50mg单次静脉推注（根据厂家说明书）。该药物使用方便，适合院前溶栓。3.2.2溶栓后的处理溶栓成功后（溶栓后60-90分钟ST段回落≥50%或胸痛缓解），应在2-24小时内进行冠脉造影，必要时进行PCI（药物介入策略）。溶栓失败后（溶栓后60-90分钟ST段未回落或胸痛未缓解），应立即进行补救性PCI。3.3抗栓治疗STEMI的血栓机制极为活跃，强效、快速的抗栓治疗是保证再灌注效果、防止支架内血栓和再梗死的基础。3.3.1抗血小板治疗抗血小板治疗应尽早启动，最好在首次医疗接触时即给予。表1：STEMI患者抗血小板药物推荐方案药物类别药物名称负荷剂量维持剂量备注阿司匹林阿司匹林肠溶片300mg（嚼服）100mg1次/日终身服用，若无禁忌症P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛180mg90mg2次/日优先推荐，不受基因型影响，需注意出血风险氯吡格雷600mg75mg1次/日无法获取替格瑞洛或存在禁忌时使用普拉格雷60mg10mg1次/日需排除禁忌症（如脑卒中史、高龄、低体重）对于年龄≥75岁的高龄患者，考虑到出血风险增加，溶栓时可不给予氯吡格雷负荷剂量，直接给予维持剂量，或慎用强效P2Y12受体拮抗剂。3.3.2抗凝治疗无论接受PCI还是溶栓治疗，均应联合使用抗凝药物至少至住院期间，具体药物选择取决于治疗策略。表2：STEMI患者抗凝药物推荐方案治疗策略药物名称给药方案备注直接PCI普通肝素（UFH）70-100U/kg（联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂时50-70U/kg）监测ACT，维持250-350s（HemoTec法）依诺肝素0.5mg/kg静脉推注若PCI时间距离皮下注射>8小时，需额外补充0.3mg/kg比伐芦定0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持至术后3-4小时高出血风险患者首选（如HIT）溶栓治疗普通肝素（UFH）链激酶溶栓者需辅助应用；tPA溶栓时建议应用根据体重调整，维持APTT1.5-2.0倍依诺肝素<75岁者：30mg静脉推注+1mg/kg皮下注射（q12h）；≥75岁者：不静脉推注，仅0.75mg/kg皮下注射（q12h）使用最多5-8天，需监测肾功能4.常见并发症及处理STEMI患者常伴有各种严重的并发症，这些并发症是导致死亡的主要原因。4.1心律失常室性心律失常：室性早搏和非持续性室速通常无需特殊治疗，但要预防恶性心律失常。对于持续性室速或室颤，应立即进行电除颤/复律。胺碘酮是首选的复律后维持药物。若反复发作室速/室颤，应纠正电解质紊乱（如低钾、低镁），并尽早进行血运重建。对于交感风暴，可考虑使用β受体阻滞剂或镇静药物。缓慢性心律失常：下壁心肌梗死常合并窦性心动过缓或房室传导阻滞。若伴有血流动力学障碍（低血压、心绞痛、晕厥），应立即静脉推注阿托品0.5-1mg。若无效，应置入临时起搏电极。室上性心律失常：合并房颤时，若血流动力学不稳定，需紧急电复律；若血流动力学稳定，可使用胺碘酮或洋地黄类药物控制心室率。4.2心源性休克心源性休克是STEMI最严重的并发症，死亡率极高。诊断标准：持续性低血压（SBP<90mmHg），伴有组织低灌注表现（尿少、皮肤湿冷、神志改变），并排除其他原因导致的低血压。治疗原则：1.血流动力学支持：尽早使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）和血管收缩药物（去甲肾上腺素）。对于药物治疗后仍无法维持血流动力学稳定者，应尽早植入机械循环辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）或Impella、VA-ECMO。2.尽早血运重建：无论发病时间长短，均应在休克发生的18小时内进行紧急血管造影，并对IRA进行PCI（I类推荐）。3.纠正酸中毒和缺氧：保证通气，改善氧合，维持内环境稳定。4.3机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全和游离壁破裂。此类并发症多发生在发病后的2-7天。临床表现：患者突然出现严重的血流动力学恶化，伴有新出现的全收缩期杂音（室间隔穿孔或二尖瓣反流）或电机械分离（心脏破裂）。治疗：超声心动图是确诊的关键。药物治疗（包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药）仅为姑息治疗，目的是稳定病情以便手术。最终的治疗方案是外科手术修补或介入封堵。手术时机需根据患者病情综合判断，但原则上应尽早进行。4.4出血并发症强效抗栓治疗增加了出血风险。预防：在介入操作中优先选择桡动脉入路；合理使用抗凝药物，避免过度抗凝；对于高龄、低体重女性患者，适当调整抗血小板药物剂量。处理：轻微出血（如皮肤瘀斑、牙龈出血）：无需停用抗栓药物，可局部压迫止血。中度出血（如消化道出血）：暂停抗血小板或抗凝药物，给予质子泵抑制剂（PPI），必要时输血。待出血停止后，尽早恢复抗栓治疗，防止支架内血栓。严重或危及生命的出血（如颅内出血）：立即停用所有抗栓药物，进行multidisciplinary（MDT）救治，包括神经外科会诊、输注血小板、冷沉淀或使用拮抗剂（如依达赛珠单抗拮抗达比加群，维生素K拮抗华法林）。5.危险因素控制与二级预防STEMI急性期过后，患者进入漫长的康复期，二级预防是改善远期预后、降低复发率的关键。5.1药物治疗出院医嘱必须包含“ABCDE”方案，并向患者进行充分的教育：A（Antiplatelet&Anticoagulation）：长期服用阿司匹林（100mg/d）。P2Y12受体拮抗剂服用时间根据支架类型和出血风险决定，DES通常需服用至少12个月（替格瑞洛或氯吡格雷）。高缺血风险患者可考虑延长双联抗血小板治疗（DAPT）。B（Beta-blocker&Bloodpressurecontrol）：除非有禁忌症（如哮喘、严重心动过缓），所有患者均应使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），目标心率为55-60次/分。血压应控制在<130/80mmHg。C（Cholesterollowering&Cessationofsmoking）：他汀类药物是基石。对于STEMI患者，推荐使用高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20mg），目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线降低幅度≥50%。若他汀类药物不耐受，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。必须严格戒烟。D（Diet&Diabetescontrol）：建议地中海饮食或低盐低脂饮食。合并糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下。E（Education&Exercise）：对患者进行健康教育，鼓励参加心脏康复计划，进行规律的有氧运动（如快走、慢跑），每周至少150分钟。5.2心脏康复心脏康复是STEMI治疗流程中不可或缺的一部分。包括运动训练、营养咨询、心理干预、危险因素控制等。早期（I期）康复可在住院期间开始，指导患者进行床旁活动；中期（II期）和长期（III期）康复应在出院后于专门的康复中心或社区进行。研究证实，心脏康复能显著改善心肺功能，减少再住院率和死亡率。5.3心理支持约30%的AMI患者伴有焦虑或抑郁症状，这不仅影响生活质量，还增加心血管事件的复发风险。医护人员应定期评估患者的心理状态，对于存在明显心理障碍的患者，应进行心理咨询或给予抗抑郁药物治疗。6.特殊人群的STEMI救治6.1老年患者（≥75岁）老年患者常合并多种基础疾病，脏器功能储备差，出血风险高。再灌注策略：不应仅因年龄而放弃再灌注治疗。对于适合PCI者，首选PCI；对于需溶栓者，可酌情减量（如半量替奈普酶），避免使用普通肝素负荷量。抗栓治疗：优先选择出血风险较小的药物（如氯吡格雷替代替格瑞洛），密切监测血红蛋白和肾功能。并发症处理：老年人心源性休克死亡率极高，需权衡介入治疗的风险与获益，避免过度使用有创检查。6.2糖尿病患者糖尿病患者冠状动脉病变常呈弥漫性、多支病变，且微循环障碍严重。抗栓治疗：对于血栓负荷重的糖尿病患者，可考虑延长DAPT时间，但需加强出血监测。血糖管理：住院期间避免低血糖，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内即可，不必过于严格。推荐使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，此类药物具有明确的心血管保护作用。6.3