急性缺血性脑卒中静脉溶栓实施专家共识（2026版）

急性缺血性脑卒中静脉溶栓实施专家共识（2026版）急性缺血性脑卒中（AIS）具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，静脉溶栓治疗是目前公认的改善急性缺血性脑卒中预后最有效的药物治疗手段之一。随着循证医学证据的不断积累和临床实践的深入，为了进一步规范我国急性缺血性脑卒中静脉溶栓的实施流程，提高救治效率和质量，特制定本共识。本共识旨在结合最新的国际指南进展与我国临床实际情况，为临床医生提供更具操作性的指导建议。一、院前急救体系优化与卒中识别院前急救是卒中救治体系的起始环节，快速识别并转运疑似卒中患者直接决定了后续静脉溶栓的可行性。共识强调，急救医疗服务系统（EMS）应建立规范的卒中识别与转运流程。1.卒中快速识别工具的应用推荐公众及急救人员使用“BEFAST”或“FAST”原则进行快速筛查。B(Balance)：平衡或协调能力丧失，突发行走困难。E(Eyes)：视力变化，视物模糊或重影。F(Face)：面部不对称，口角歪斜。A(Arm)：手臂无力，单侧肢体抬起困难。S(Speech)：言语不清，表达困难或理解障碍。T(Time)：立即拨打急救电话，记录发病时间。对于急救人员，应使用经过验证的院前卒中筛查量表，如洛杉矶院前卒中量表（LAPSS）或辛辛那提院前卒中量表（CPSS），以提高识别的特异性，减少非卒中患者的误送。2.优先转运机制EMS人员应在现场明确患者最后看上去正常的时间（LastKnownWellTime，LKWT），即发病时间。对于疑似卒中患者，应遵循“就近、就急、就能力”原则，优先转运至具备卒中救治能力的卒中中心，且避开非工作时间无溶栓能力的医院。在转运途中，急救人员应提前通知目标医院急诊科，启动预警系统，使院内团队在患者到达前做好接诊及影像学检查准备。二、急诊绿色通道建设与流程再造院内急救的核心在于缩短从患者入院到溶栓给药的时间，即DNT（Door-to-NeedleTime）。本共识建议DNT目标时间应控制在45分钟以内，理想目标为30分钟以内。1.预通知与分诊流程急诊科在接到院前预警后，应立即启动卒中绿色通道。建议采用“分诊护士首诊”或“卒中小组迎诊”模式。患者到达后，立即进行生命体征评估（血压、血糖、血氧饱和度），同时建立静脉通道。若患者病情危重（如GCS评分<8分，呼吸循环不稳定），应优先处理气道、呼吸和循环（ABC）问题，再进行卒中评估。2.并行处理策略为了最大程度缩短DNT，必须摒弃传统的“挂号-候诊-检查-会诊”串行模式，全面推行“单一路径、并行处理”模式。采血与检查同步：在患者进行头颅CT扫描的同时，急诊护士应同步完成静脉血采集（包括血常规、凝血功能、生化全项、指尖血糖等），并立即送检。CT优先原则：对于疑似AIS患者，无需等待血常规及凝血结果回报，应立即进行头颅平扫CT（NCCT）排除脑出血。影像科应在患者到达后25分钟内完成扫描并出具初步报告。家属知情同意前置：在等待CT结果期间，医生应与家属进行初步沟通，告知病情及溶栓的必要性与风险，待CT排除出血后，立即签署知情同意书并给药，避免因沟通时间过长延误DNT。三、影像学评估策略与多模态应用影像学评估是静脉溶栓决策的基石。除了排除脑出血，影像学检查还能提供缺血半暗带及核心梗死灶的信息，对于指导超时间窗患者的溶栓至关重要。1.基础影像学检查：NCCT所有疑似AIS患者必须首选头颅平扫CT。阅片时应重点关注：早期缺血征象：如大脑中动脉高密度征（HMCA）、岛带征、豆状核模糊征等。这些征象提示大血管闭塞或大面积梗死，但并非溶栓的绝对禁忌症，除非已出现明显的低密度梗死灶且超过大脑中动脉供血区的1/3。出血排除：明确排除颅内出血是静脉溶栓的前提。2.多模态影像的适用场景对于发病时间在4.5小时至24小时之间的“醒后卒中”或“发病时间不明”患者，必须进行多模态影像学检查（包括CT灌注成像CTP或磁共振灌注成像PWI、MRDWI/FLAIR）。灌注不匹配：评估核心梗死灶与缺血半暗带的比例。推荐使用“错配”概念，即核心梗死灶较小，但存在较大的可挽救脑组织（半暗带）。影像筛选标准：参考DAWN研究和DEFUSE-3研究标准，通常要求核心梗死灶体积<70ml，缺血半暗带体积/核心梗死灶体积>1.2，且半暗带体积>10ml。下表总结了不同时间窗下影像学检查的推荐策略：时间窗分类推荐影像学检查评估重点决策依据<4.5小时头颅平扫CT(NCCT)或头颅MRI(DWI)排除脑出血；排除大面积梗死只要无出血且无大面积低密度影，即可溶栓4.5-9小时多模态CT(CTA+CTP)或多模态MRI(DWI+FLAIR+PWI)核心梗死灶大小；半暗带匹配情况存在灌注不匹配（半暗带>核心梗死）9-24小时多模态CT(CTA+CTP)或多模态MRI(DWI+FLAIR+PWI)核心梗死灶体积；侧支循环参考EXTEND-IA/DAWN标准，核心梗死<70ml且匹配良好未知发病时间多模态MRI(DWI/FLAIR)或CT灌注DWI阳性伴FLAIR阴性（提示发病<4.5h）FLAIR阴性可作为<4.5h的替代指标四、静脉溶栓药物的选择与剂量规范目前国际上主流的静脉溶栓药物主要为重组组织型纤溶酶原激活剂和阿替普酶，以及替奈普酶。本共识对这两种药物的使用均给予了明确推荐。1.阿替普酶阿替普酶是静脉溶栓的金标准药物。适应症：适用于发病4.5小时内的缺血性脑卒中，且符合筛选标准者。剂量与用法：标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg）。其中总剂量的10%在最初1分钟内静脉推注，剩余90%在随后60分钟内持续静脉泵入。注意事项：输注期间应严密监测生命体征及神经功能变化，每15分钟进行一次血压和神经功能评估，持续至输注结束后至少1小时，随后每30分钟一次，持续6小时。2.替奈普酶替奈普酶是阿替普酶的改良变异体，具有更强的纤维蛋白特异性、更长的半衰期和更低的抗纤溶酶原消耗。优势：多项大型RCT研究（如EXTEND-IATNK,TNK-S2B）显示，替奈普酶在轻型卒中及伴大血管闭塞（LVO）的患者中，其早期再通率优于阿替普酶，且安全性相当。此外，其单次静脉推注的使用方式，极大简化了操作流程，有助于缩短DNT。剂量与用法：推荐标准剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），单次静脉推注，时间超过5-10秒。适用人群：共识特别推荐对于轻型卒中（NIHSS≤5分）且不伴有颅内大血管闭塞的患者，以及发病4.5小时内的高危LVO患者，可优先考虑使用替奈普酶。五、患者筛选标准：适应症与禁忌症的细化严格把握适应症与禁忌症是保障溶栓安全性的核心。本共识在传统指南基础上，对部分相对禁忌症进行了更为详细的界定。1.推荐适应症年龄≥18岁。诊断为缺血性脑卒中，具有可测量的神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍等）。症状出现时间至溶栓开始时间在4.5小时以内（或符合扩展时间窗的影像学标准）。头颅CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学证据。患者或家属签署知情同意书。2.绝对禁忌症近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史。可疑蛛网膜下腔出血。近7天内有动脉穿刺或大型手术史。既往有颅内出血病史。颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤。近期（48小时内）曾使用维生素K拮抗剂（如华法林）且INR>1.7，或正在使用直接口服抗凝药（DOACs）且凝血功能异常。收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，且经紧急降压治疗后仍未恢复至安全范围。血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。CT提示多叶脑梗死（低密度影>1/3大脑中动脉供血区）。3.相对禁忌症（需谨慎评估）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）：此类患者溶栓获益与风险并存，需结合是否存在致残性缺损及大血管闭塞情况综合判断。共识建议，若轻型卒中表现为致残性症状（如失语、偏盲），仍建议溶栓。卒中发作时伴有癫痫发作：需鉴别症状是否由卒中本身引起，若为卒中后癫痫且已排除脑出血，可考虑溶栓。近14天内有未活动性内脏器官穿刺或大型手术。近期心肌梗死病史。妊娠及哺乳期妇女：通常不推荐，但在危及生命且其他手段无效时可权衡利弊。六、扩展时间窗治疗的循证医学依据随着WAKE-UP、EXTEND-IATNK等研究的发表，静脉溶栓的时间窗概念正从“时间就是大脑”向“生理就是大脑”转变。1.醒后卒中及发病时间不明卒中对于醒来时发现症状或发病时间不明确的患者，如果多模态MRI显示DWI阳性但FLAIR阴性（提示发病时间在4.5小时内），或CTP显示存在可挽救半暗带，推荐进行静脉溶栓治疗。此类患者若不治疗，预后往往较差，而溶栓带来的获益风险比是合理的。2.4.5-9小时及9-24小时时间窗对于超出传统4.5小时但在24小时内的患者，必须严格依据影像学筛选。共识强调，核心梗死灶的体积是预测症状性颅内出血（sICH）风险的最强因子。若CTP或MRIDWI显示核心梗死灶较小（<6-10ml或<70ml，依据具体研究标准），且存在显著的半暗带，无论是否取栓，静脉溶栓均可能带来获益。特别是在桥接治疗中，对于转运时间较长的LVO患者，院前或急诊启动替奈普酶溶栓可以显著缩短再灌注时间。七、特殊人群的溶栓策略1.老年患者（>80岁）高龄并非溶栓的禁忌症。IST-3等试验亚组分析显示，80岁以上患者同样能从溶栓中获益。虽然年龄增加出血风险，但年龄本身不应作为拒绝溶栓的理由，需结合患者病前生活状态（mRS评分）及合并症综合考量。2.正在使用抗凝药物的患者华法林：若INR≤1.7，可进行溶栓。直接口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班）：这是临床难点。若患者最后一次服药时间>48小时且肾功能正常，通常风险较低。若时间<48小时，常规检测INR和APTT对DOACs并不敏感，建议使用特异的逆转剂（如达比加群使用依达赛珠单抗，阿哌沙班/利伐沙班使用Andexanetal）或在排除凝血功能异常后谨慎溶栓。若无特异性逆转剂，通常不建议溶栓。3.合并颅内大血管闭塞（LVO）对于合并LVO且拟行血管内治疗（EVT）的患者，静脉溶栓的地位依然稳固。最新共识推荐，对于发病4.5小时内的前循环大血管闭塞患者，应先进行静脉溶栓（桥接治疗），随即转运至导管室。替奈普酶在桥接治疗中显示出比阿替普酶更高的早期再通率，可能减少后续取栓的操作难度。八、围溶栓期综合管理1.血压管理血压的波动是溶栓后出血转化的主要危险因素。溶栓前：收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg时，应使用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，使血压降至安全范围后方可给药。溶栓中及溶栓后24小时内：建议将血压控制在180/105mmHg以下。若血压持续高于此水平，应寻找原因（如疼痛、膀胱充盈、颅内压增高）并处理，必要时给予静脉降压药物。监测频率：溶栓前及溶栓后最初2小时，每15分钟测一次血压；随后6小时，每30分钟一次；之后每小时一次，直至24小时。2.抗血小板与抗凝药物的重启抗血小板药物：溶栓后24小时内禁止使用阿司匹林或氯吡格雷。24小时后复查头颅CT排除出血，应尽快启动抗血小板治疗。若未进行取栓，通常单用阿司匹林；若进行了取栓支架置入，通常需双联抗血小板治疗。抗凝药物：若具有心源性卒中高危因素（如房颤），通常在溶栓后24小时且排除出血后启动抗凝，但部分专家建议延迟至7-14天以降低出血转化风险，需个体化决策。3.神经功能监测溶栓期间及结束后24小时内，应密切监测神经功能评分（NIHSS）。若NIHSS评分较基线下降≥4分或恶化，提示可能发生了出血转化或血管再闭塞，应立即复查头颅CT。九、并发症的识别与处理1.症状性颅内出血这是溶栓最严重的并发症，发生率约为2%-7%。识别：溶栓后24-36小时内，若患者出现头痛、恶心呕吐、意识障碍加重或血压急剧升高，应高度怀疑sICH。处理：1.立即停用溶栓药物。2.立即复查头颅CT（建议加做CTA排除血管外渗）。3.紧急请神经外科会诊。4.血液管理：输注血小板（6-10U）和冷沉淀（或纤维蛋白原），以逆转低纤维蛋白原血症。5.血压控制：将收缩压控制在140mmHg以下。6.外科干预：若存在占位效应或脑疝风险，可行去骨瓣减压术或血肿清除术。2.血管再闭塞溶栓后血管再闭塞发生率约为10%-20%，多见于大动脉狭窄患者。表现：初始症状改善后再次加重。处理：可根据情况给予低分子肝素、抗血小板药物或紧急血管内治疗（取栓/球囊扩张）。3.过敏反应阿替普酶作为异种蛋白，可能引起过敏性休克或血管神经性水肿（尤其是舌部水肿导致气道阻塞）。处理：立即停止溶栓，给予肾上腺素、糖皮质激素和抗组胺药物。对于舌部水肿引起呼吸困难者，必要时紧急气管插管或切开。十、质量控制与持续改进为了确保静脉溶栓实施的质量，医疗机构应建立常态化的质控机制。1.关键绩效指标各卒中中心应定期统计并分析以下KPI：静脉溶栓率（占所有缺血性卒中患者的比例）。平均DNT及DNT达标率（<60分钟及<45分钟的比例）。症状性颅内出血发生率。溶栓后90天功能独立（mRS0-2分）比例。2.