围手术期营养支持中国专家共识（2025版）

围手术期营养支持中国专家共识（2025版）一、前言与背景概述随着现代外科技术的飞速发展以及加速康复外科（ERAS）理念在全球范围内的广泛深入，围手术期营养支持已不再是简单的辅助治疗手段，而是决定手术成败、降低并发症发生率、缩短住院时间以及改善患者预后的核心环节。创伤、手术及肿瘤等因素引起的应激反应会导致机体产生严重的代谢紊乱，包括蛋白质分解加速、糖异生增加以及胰岛素抵抗等。若不及时给予恰当的营养干预，患者极易发生营养不良、肌肉萎缩、感染风险增加甚至多器官功能障碍。本共识在既往版本的基础上，结合近五年来国内外临床营养领域的最新循证医学证据，特别是精准营养、免疫营养以及代谢调理方面的研究进展，由中华医学会肠外肠内营养学分会及外科学分会相关领域专家共同讨论修订而成。旨在为临床医师提供更加科学、规范、可操作的围手术期营养支持指导方案，强调营养支持治疗的个体化、全程化和动态化管理。二、围手术期营养代谢生理变化与病理机制手术创伤会激活神经-内分泌系统，导致机体产生强烈的应激反应。这种反应以高代谢状态为特征，其核心在于促分解代谢激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素）分泌增加，胰岛素分泌相对减少或伴胰岛素抵抗。在蛋白质代谢方面，骨骼肌蛋白分解显著增强，释放大量氨基酸进入肝脏，用于急性期反应蛋白的合成及糖异生。若此时外源性营养摄入不足，机体将迅速消耗瘦体组织，导致负氮平衡，严重影响伤口愈合及免疫功能。在糖代谢方面，肝糖原分解加速，葡萄糖生成增加，但由于周围组织对胰岛素的敏感性下降，常出现应激性高血糖。高血糖不仅会抑制白细胞功能，增加感染风险，还可能引起电解质紊乱。脂肪代谢方面，脂肪动员和分解增加，成为机体主要的能量来源，但过多的游离脂肪酸氧化不完全可能导致酮症堆积。深刻理解这些代谢变化是制定合理营养支持策略的基础，切忌在应激期盲目给予过高热量，以免加重代谢负担。三、营养风险筛查与营养评定规范化进行营养风险筛查与评定是实施围手术期营养支持的第一步，也是决定是否启动营养干预的关键依据。所有住院患者应在入院后24小时内完成营养风险筛查。对于手术患者，推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为首选工具。该系统结合了身体质量指数（BMI）、近期体重丢失情况、膳食摄入量以及疾病严重程度（包括手术类型）四个维度。当NRS2002评分≥3分时，提示患者存在营养风险，应制定营养支持计划，给予营养干预；评分<3分者，建议每周复查，若后续病情变化导致评分增加，则需重新评估。对于已存在营养不良或疑似严重营养不良的患者，应进一步进行综合营养评定。评定内容包括但不限于：详细的膳食调查、人体成分分析（如去脂体重、骨骼肌量）、握力测定（评估肌肉功能）以及实验室生化指标（如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、维生素D水平等）。值得注意的是，炎症反应（如C反应蛋白升高）会显著影响血清白蛋白等营养标志物的水平，因此在解读这些指标时，必须结合患者的炎症状态进行综合判断，避免误判。对于恶性肿瘤患者，还应特别关注恶液质的筛查与诊断。评估工具适用场景核心指标干扰因素NRS2002住院患者（含手术）通用筛查BMI、体重丢失、饮食摄入、疾病严重度水肿影响体重、主观回忆偏差MNA-SF老年患者（≥65岁）快速筛查食欲、体重、活动能力、心理应激认知障碍患者配合度SGA已存在营养不良的评定体重变化、饮食摄入、皮下脂肪、肌肉消耗主观性强，需经验丰富者操作GLIM标准营养不良诊断与分型病因学指标+表型指标（低BMI、体重丢失、肌肉量减少）需结合人体成分分析设备四、术前营养支持策略（一）术前营养支持的适应症与时机并非所有手术患者都需要术前营养支持。对于营养状况良好的患者，过度营养支持反而可能增加代谢负担。术前营养支持主要针对中重度营养不良患者（如6个月内体重丢失>10%~15%，或BMI<18.5kg/m²），或预计围手术期无法经口进食超过5~7天的患者。对于此类高危患者，术前营养支持治疗建议持续7~14天，甚至更长时间。研究表明，即使是短期的术前营养优化（Prehabilitation，术前康复），也能显著降低术后并发症发生率，尤其是吻合口瘘和感染性并发症。若患者存在严重的胃肠道梗阻或吸收不良，应优先考虑肠外营养支持；若胃肠道功能存在且允许，应首选肠内营养。（二）术前禁食禁饮方案的革新传统的“午夜后禁食禁饮”观念已被循证医学证据否定。长时间禁食会导致患者术前口渴、饥饿、焦虑，甚至诱发胰岛素抵抗和术后胰岛素抵抗加重。本共识强烈推荐实施缩短术前禁食禁饮时间的方案。对于无胃排空延迟（如糖尿病性胃轻瘫、幽门梗阻等）的非糖尿病患者，术前2小时可饮用清流质（如清水、无渣果汁、碳水饮料），饮用量建议≤400ml；术前6小时可进食易消化的固体食物（如白面包、稀饭），避免高脂及高纤维食物。对于糖尿病患者，术前2小时饮用清流质需谨慎，建议在医师指导下进行，并密切监测血糖。这种“麻醉前2小时碳水化合物负荷”策略，有助于减轻术后胰岛素抵抗，减少蛋白质分解，维持患者舒适度。（三）免疫营养在术前的应用对于大手术或恶性肿瘤患者，术前给予含免疫营养素的制剂（如精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸）具有明确获益。建议在术前5~7天开始口服或管饲免疫增强型肠内营养制剂。免疫营养能够调节机体炎症反应，增强免疫功能，降低感染发生率。但在严重脓毒症患者中使用精氨酸需谨慎，因其可能加重炎症反应。五、术后营养支持策略（一）术后营养支持的启动时机长期以来，术后“等待排气通气”后再进食的传统做法严重阻碍了患者康复。当前证据表明，在大多数非胃肠道手术及胃肠道吻合术后，早期肠内营养（EEN）是安全且有益的。术后早期（通常指术后24小时内）应尽早启动肠内营养。对于小型手术，术后数小时即可恢复经口进食；对于中大型手术，只要患者血流动力学稳定、肠道具有一定的吸收功能（即便不完全），即可通过口服、鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘管等途径给予肠内营养。早期肠内营养有助于维护肠粘膜屏障功能，减少细菌移位，调节肠道菌群，促进肠蠕动恢复。（二）营养支持途径的选择：肠内vs肠外营养支持途径的选择遵循“肠道只要功能存在，首选肠内营养”的金标准。肠内营养符合生理状态，成本低，且具有通过腔内营养素刺激肠道相关淋巴组织的优势。当肠内营养无法实施（如完全性肠梗阻、高流量肠瘘、严重短肠综合征）或肠内营养供给量不足（<目标能量需求的60%）且持续超过3~7天时，应联合补充性肠外营养（SPN）。切忌完全依赖肠外营养而忽视肠内营养的尝试，即便是少量的肠内营养（滋养性喂养）也对保护肠粘膜屏障具有重要意义。途径适用情况优点缺点实施要点口服营养补充(ONS)意识清楚、吞咽功能正常、摄食不足最符合生理、方便、便宜患者依从性可能受口味影响作为加餐，每日400-600kcal管饲（鼻胃管）胃肠功能良好但无法经口进食（如昏迷、口腔术后）操作简单、保留胃的消化功能反流、误吸风险、鼻咽部不适床头抬高30°-45°，监测胃残留量管饲（鼻空肠管）胃排空障碍、高误吸风险、胰腺炎减少反流误吸操作较难、需通过幽门确保尖端位于空肠屈氏韧带以下肠外营养(PN/SPN)肠道功能完全丧失、EN不足需补充能量供给精确、不受肠道功能限制导管相关感染、肝损伤、费用高首选经周围静脉（PPN），需全合一输注（三）能量与蛋白质目标设定术后能量供给切忌“一刀切”的低热量或高热量。对于大多数择期手术患者，术后早期处于应激期，能量供给目标建议控制在20~25kcal/(kg·d)（实际体重或理想体重），以避免过度喂养导致的脂肪堆积和肝功能损害。随着病情稳定进入恢复期，可逐渐增加至25~30kcal/(kg·d)。蛋白质供给是围手术期营养的基石。手术创伤会导致大量氮丢失，因此必须提供足量的蛋白质以促进正氮平衡和伤口愈合。推荐术后蛋白质摄入量为1.5~2.0g/(kg·d)。对于重度烧伤、严重创伤或大手术后处于高分解代谢状态的患者，蛋白质需求量甚至可达2.0~2.5g/(kg·d)。在计算蛋白量时，应优先考虑优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）或高生物效价的肽类制剂。六、特殊人群与特殊手术的营养支持（一）老年手术患者老年患者生理功能减退，常合并多种慢性疾病，且常伴有少肌症，对手术的耐受性差。老年患者的营养支持应更加注重个体化和耐受性。由于老年人肾功能可能减退，液体管理需精确，避免容量负荷过重。在能量供给上，应适当降低碳水化合物比例，提高脂肪供能比（尤其是中长链脂肪酸），并给予高蛋白饮食以对抗肌肉衰减。此外，必须严密监测血糖，警惕低血糖的发生，因为老年人对低血糖的感知和调节能力较弱。（二）胃肠道肿瘤患者胃肠道肿瘤患者本身就是营养不良的高危人群。对于胃癌手术患者，术后早期可通过鼻空肠管或空肠造瘘管进行肠内营养；对于结直肠癌患者，若吻合口满意，术后第1天即可尝试少量饮水或清流质，并逐步过渡。此类患者应常规使用免疫营养素。对于存在不全性肠梗阻的晚期肿瘤患者，可采用全营养素联合部分肠内营养的混合喂养模式。（三）肝胆胰手术患者肝脏手术后，患者常出现糖耐量异常和低蛋白血症。营养支持需注意支链氨基酸（BCAA）的补充，有助于纠正氨基酸失衡，促进肝蛋白合成，并改善肝性脑病症状。胰腺手术患者易出现胰瘘和消化功能障碍，应首选经空肠输注的肠内营养，避免食物经过胃和十二指肠刺激胰腺外分泌。对于胰瘘患者，需特别注意保持引流通畅，并根据瘘出量调整电解质和蛋白质的补充。七、特殊营养素的应用与药理营养营养支持不仅仅是提供能量和底物，更是一种治疗手段。特定的营养素具有调节代谢、免疫和炎症反应的药理作用。（一）ω-3多不饱和脂肪酸鱼油（富含EPA和DHA）具有显著的抗炎作用。在大型腹部手术、创伤及重症患者中，应用ω-3脂肪酸可以降低炎症介质水平，缩短ICU停留时间，并可能降低感染率。建议通过肠外或肠内途径补充，鱼油剂量应占总脂肪供能比的0.1~0.2或根据具体制剂说明书使用。（二）微生态营养手术和抗生素的使用常导致肠道菌群失调。益生菌和益生元的应用有助于调节肠道菌群平衡，减少术后感染性并发症（如手术部位感染、肺炎）的发生，尤其是对于结直肠手术患者。推荐使用含乳酸杆菌和双歧杆菌的复合制剂，术前3~5天开始服用至术后出院。（三）维生素与微量元素围手术期应重视微量元素的补充。维生素C参与胶原蛋白合成，对伤口愈合至关重要；维生素D缺乏与肌肉无力和免疫抑制相关，术后应监测并补充至正常水平。此外，锌、硒等微量元素对免疫功能也有重要调节作用。对于长期禁食或接受全肠外营养的患者，必须每日添加水溶性和脂溶性维生素及微量元素。八、营养支持的监测与并发症管理（一）代谢监测实施营养支持期间，必须进行严密的代谢监测。每日监测出入量，防止脱水或水中毒。定期监测血糖，对于术后应激性高血糖，建议将血糖控制在7.8~10.0mmol/L之间，避免强化胰岛素治疗导致低血糖风险。每1~2周监测血脂、肝肾功能及电解质水平，特别是钾、钠、镁、磷的平衡，警惕再喂养综合征的发生。对于严重营养不良患者，营养支持初期应循序渐进，从小剂量开始，并足量补充磷、钾、镁和维生素B1。（二）肠内营养并发症处理肠内营养最常见的并发症是胃肠道反应，如腹泻、腹胀、恶心呕吐。腹泻的原因通常包括输注速度过快、温度过低、制剂污染、抗生素使用或低蛋白血症。处理措施包括减慢输注速度、加温营养液、调整制剂种类（如短肽型或要素型制剂）、止泻治疗以及纠正低蛋白血症。误吸是肠内营养最严重的并发症，多见于意识障碍或体位不当的患者。预防措施包括输注时床头抬高30°~45°，检查胃残留量（若>200ml应暂停或减慢），必要时改用幽门后喂养。（三）肠外营养并发症处理肠外营养的并发症主要包括导管相关感染和代谢性并发症。严格的无菌操作和导管护理是预防导管感染的关键，一旦发生导管相关血流感染（CRBSI），应立即拔管并送检血培养和导管尖端培养。代谢性并发症包括高血糖、低血糖、高血脂、肝脂肪变性等。通过全合一混合输注、控制输注速度和合理的能量配比，可最大程度降低代谢并发症风险。九、营养支持团队的建立与多学科协作围手术期营养支持是一个复杂的系统工程，涉及外科、营养科、护理、药剂科及麻醉科等多个专业。建立专业的营养支持团队（NST）是提高营养支持质量的关键。营养支持团队应负责制定营养治疗流程、规范操作、监测并发症、评估疗效以及开展教育培训。多学科协作（MDT）模式应贯穿于围手术期全程。外科医生负责手术时机和适应症的把握，营养医师负责营养方案的制定和调整，护理人员负责管路维护和输注监护，药剂师负责肠外营养液的配制和药物相容性审核。通过MDT讨论，可以为每位患者量身定制最优化的营养治疗方