老年性黄斑变性规范化治疗中国专家共识（2026版）

老年性黄斑变性规范化治疗中国专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程的加速，年龄相关性黄斑变性（AMD）已成为我国老年人群中致盲和低视力的主要原因之一，给患者家庭及社会带来了沉重的负担。近年来，随着眼底影像学技术的飞速进步以及抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的不断迭代更新，AMD的诊断与治疗理念发生了深刻变革。为了进一步规范我国临床医师对AMD的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，中华医学会眼科学分会眼底病学组与中国医师协会眼科医师分会眼底病专业委员会，基于最新的循证医学证据及国际指南，结合我国国情及临床实践，对2014版及后续更新版本进行了全面修订与完善，形成了《老年性黄斑变性规范化治疗中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为眼科临床医师提供具有可操作性、科学性及前瞻性的规范化指导方案。一、疾病定义与分型年龄相关性黄斑变性是一种累及黄斑区视网膜色素上皮（RPE）、Bruch膜、脉络膜毛细血管及光感受器的慢性进行性退行性眼病。根据临床表现及病理特征，主要分为干性（非渗出性）和湿性（渗出性）两种类型。1.干性AMD：其特征为黄斑区视网膜外层、RPE及Bruch膜上有玻璃膜疣沉积，且伴有视网膜色素上皮异常地图样萎缩（GA）或视网膜色素上皮层脱色素。根据病情进展，可分为早期、中期（多有大玻璃膜疣）和晚期（地图样萎缩）。晚期干性AMD虽然无脉络膜新生血管（CNV）形成，但地图样萎缩可导致黄斑区光感受器功能丧失，造成严重视力下降。2.湿性AMD：又称渗出性AMD或新生血管性AMD（nAMD），其特征为黄斑区脉络膜新生血管（CNV）的形成。这些异常血管极易渗漏、出血，最终导致黄斑区瘢痕化及中心视力永久性丧失。根据荧光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）表现，CNV可分为1型（隐匿型）、2型（典型性）及3型（视网膜血管瘤样增生，RAP）。此外，息肉样脉络膜血管病变（PCV）作为湿性AMD在亚洲人群中的一种特殊亚型，在本次共识中被重点提及，因其治疗反应与典型nAMD存在差异。二、诊断与评估规范准确的诊断是制定治疗方案的前提。AMD的诊断需结合患者病史、全面的眼科检查以及辅助影像学检查。1.病史采集：详细询问患者的年龄、吸烟史、家族史、全身病史（如高血压、心血管疾病）及视力变化情况（视物变形、中央暗点）。2.基础眼科检查：包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压测量、裂隙灯显微镜检查及散瞳眼底检查。眼底检查应重点关注黄斑区玻璃膜疣的大小、数量，RPE的改变，视网膜下出血、渗出、积液及CNV病灶。3.影像学检查：光相干断层扫描（OCT）：OCT是AMD诊断、病情监测及疗效评估的核心工具。频域OCT（SD-OCT）及扫频源OCT（SS-OCT）能清晰显示视网膜各层结构的变化。湿性AMD的典型征象包括视网膜内层（IRL）及外层（ORL）囊样水肿、视网膜下积液（SRF）、色素上皮脱离（PED）以及视网膜下高反射物质（HRF）。OCT血管成像（OCTA）作为一种无创、快速的检查手段，能清晰显示CNV的形态及血流信号，对于监测抗VEGF治疗后的CNV活动性具有重要价值，但不能完全替代有创造影。眼底血管造影：FFA是诊断CNV的金标准，能直观显示CNV的边界、渗漏范围及分期。ICGA则对于诊断PCV、识别脉络膜滋养血管及隐匿型CNV具有不可替代的优势。对于疑似湿性AMD或治疗效果不佳者，建议行FFA联合ICGA检查。多模式成像：结合眼底彩照、自身荧光（FAF）、OCT及血管造影图像，进行综合分析，以提高诊断的准确性。三、干性AMD的干预策略目前，针对早期和中期干性AMD，尚无确切有效的逆转病情的治疗方法，干预重点在于延缓进展及预防向湿性转化。1.营养补充剂：基于AREDS及AREDS2研究结果，对于中期干性AMD（存在大量玻璃膜疣）或单眼晚期干性AMD/湿性AMD患者，建议补充含有维生素C、维生素E、β-胡萝卜素（需注意吸烟者慎用，建议替换为叶黄素/玉米黄质）、氧化锌及铜的复合维生素制剂。本共识强调，应根据患者具体情况个体化推荐，不建议对早期AMD患者常规使用高剂量抗氧化剂。2.生活方式干预：强烈建议患者戒烟，因为吸烟是AMD进展的最强可调控危险因素。此外，建议摄入富含绿叶蔬菜、深海鱼的饮食，控制体重，适度户外活动，佩戴防紫外线眼镜。3.地图样萎缩（GA）的治疗：针对晚期干性AMD并发地图样萎缩的治疗，近年来取得突破性进展。虽然目前国内尚未普及针对GA的药物，但专家共识指出，针对补体通路的药物（如补体C3抑制剂、C5抑制剂等）已成为国际研究热点。临床医师应关注此类药物的循证医学证据，并在条件允许的情况下推荐患者参与相关临床试验。4.视功能康复：对于晚期干性AMD导致视力显著下降者，推荐使用低视力辅助设备（如放大镜、电子助视器）及进行康复训练，以提高患者生活质量。四、湿性AMD的药物治疗抗VEGF药物已成为湿性AMD一线治疗方案。通过抑制VEGF-A，可减少血管渗漏、减轻水肿，促进视网膜下液吸收，从而稳定或提高视力。1.治疗药物选择：目前国内常用的抗VEGF药物包括雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普以及最新上市的高剂量药物和双特异性抗体药物。临床医师应根据患者的CNV类型、病灶特征、治疗反应及经济状况个体化选择。雷珠单抗：经典的抗VEGF-A药物，疗效确切，安全性数据丰富。阿柏西普：融合蛋白类药物，与VEGF-A、VEGF-B及PlGF结合，亲和力高，对于伴有大量PED或PCV患者显示出良好疗效。康柏西普：国产融合蛋白药物，具有多靶点特性，疗效不劣于雷珠单抗，且具有药物经济学优势。新型药物：包括高剂量阿柏西普（8mg）、法瑞西单抗（双特异性抗体，同时阻断Ang-2和VEGF-A）等。新型药物在延长给药间隔、提升解剖学结构恢复方面表现出优势，建议对于追求低治疗负担或对传统药物反应欠佳的患者优先考虑。2.治疗方案：抗VEGF治疗的核心在于“早期诊断、足量负荷、规律随访”。本共识推荐以下三种给药策略：“3+PRN”方案：初始连续每月注射3次（负荷期），随后根据病情活动性（OCT显示积液、出血或视力下降）进行按需治疗（PRN）。此方案可有效控制病情，但复发率较高，需密切随访。Treat-and-Extend（T&E，治疗与延长）方案：在负荷期（3针）后，每次注射后根据病情稳定情况逐渐延长随访及治疗间隔（如每4周、6周、8周...），直至最长间隔（如12-16周）或病情复发。若复发，则缩短间隔并重新开始延长过程。T&E方案是目前国际及国内专家最推荐的方案，因其能在保持视力获益的同时，减少注射次数和随访负担，实现治疗个体化。固定间隔方案：无论病情活动性如何，均按固定时间（如每月或每两月）进行注射。此方案适用于依从性较差或无法频繁进行OCT检查的患者，但可能存在过度治疗的风险。3.换药与联合治疗：换药策略：对于初始抗VEGF治疗反应不佳（定义为连续3-6次注射后视网膜下液未完全吸收、积液持续增加或视力下降）的患者，建议更换作用机制不同的抗VEGF药物。例如，从单靶点药物换为多靶点或双特异性抗体药物。联合光动力疗法（PDT）：对于PCV患者或伴有巨大PED、大量视网膜下出血的典型nAMD患者，抗VEGF联合PDT（减剂量流明治疗）可能比单纯抗VEGF治疗具有更好的解剖学结果，能促进息肉样病灶的消退及PED的吸收。4.特殊亚型PCV的治疗：PCV在亚洲人群中发病率较高，约占湿性AMD的50%。共识指出，对于PCV患者，若抗VEGF单药治疗后息肉样病灶不消退或反复出现浆液性PED，推荐联合PDT治疗。ICGA是指导PCV治疗及评估疗效的关键检查手段。五、玻璃体腔注药操作规范与并发症防治玻璃体腔内注射（IVI）是眼内给药的主要途径，严格的无菌操作是预防眼内炎（EI）等严重并发症的关键。1.术前准备：排除眼部及全身活动性感染。术前3天常规给予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）点眼，每日4次。术前在手术室进行结膜囊冲洗。消毒范围包括上、下睑缘、睫毛及眼周皮肤。铺无菌孔巾，使用开睑器。表面麻醉或球后麻醉。2.注射操作：嘱患者转动眼球，避开注射区域的结膜血管，于角膜缘后3.5-4.0mm处垂直巩膜表面进针。推荐使用30G或32G针头，以减少患者痛苦及创伤。缓慢推注药物，注药完毕后拔针，立即使用无菌棉签压迫针眼以防返流。3.术后处理：术后即刻检查眼压及光感。术后继续给予抗生素滴眼液3-5天。告知患者术后眼部轻微红肿、异物感属正常现象，若出现剧烈眼痛、视力骤降、眼红加重，应立即就诊。4.并发症管理：眼内炎：是最严重的并发症，发生率极低但后果严重。一旦疑似，应立即进行前房及玻璃体穿刺抽液涂片培养，并行玻璃体切割术联合眼内抗生素注射。视网膜脱离：多与操作不当或视网膜存在萎缩孔有关，需及时手术治疗。玻璃体积血：多见于穿刺损伤脉络膜血管或剧烈咳嗽所致，少量积液可自行吸收，量大者需手术。持续性眼压升高：部分药物（如糖皮质激素）或硅油滴入可引起，需给予降眼压药物。动脉血栓栓塞事件：虽然抗VEGF药物全身暴露量极低，但理论上存在心脑血管事件风险，对于有高危因素的患者需权衡利弊。六、随访与预后评估湿性AMD是一种慢性病，需要终身管理。规律的随访是维持疗效的关键。1.随访频率：负荷期治疗阶段：每月注射，每次注射前进行评估。维持期阶段：根据T&E方案，随访间隔从4周至16周不等。若采用PRN方案，建议每月复查，一旦发现复发迹象即刻注射。病情稳定超过6个月的患者，可适当延长随访间隔，但最长不建议超过3个月。2.评估指标：最佳矫正视力（BCVA）：是评价视功能改善的金标准。OCT影像：重点观察中心视网膜厚度（CRT）、视网膜内/外层积液、PED高度及HRF的变化。积液完全消失且PED稳定是病情缓解的标志。眼底彩照及造影：用于监测出血、瘢痕及CNV活性。3.预后因素：基线视力：基线视力较好者预后通常较好。病灶类型：典型性CNV较隐匿性CNV对治疗反应更好；PCV若未及时控制易导致广泛出血。治疗依从性：坚持规律注射和随访的患者视力预后显著优于依从性差者。萎缩与瘢痕：RPE萎缩及纤维化瘢痕的形成是视力不可逆损伤的标志。七、全身因素与多学科协作AMD患者多为高龄，常伴有全身系统性疾病。眼科医师在治疗眼底病的同时，应关注患者的全身健康状况。1.心脑血管风险：虽然大规模研究未证实抗VEGF药物显著增加心脑血管事件风险，但对于近期（3-6个月内）发生过脑卒中或心肌梗死的患者，建议暂缓玻璃体腔注药，或请心内科/神经内科医师评估风险。2.抗凝药物使用：服用阿司匹林、华法林等抗凝或抗血小板药物并非玻璃体腔注药的绝对禁忌证。术前应进行凝血功能检查，如结果正常且INR在治疗范围内，一般无需停药，以避免全身血栓风险。但术中需注意压迫止血，防止球结膜下出血。3.血压与血糖控制：高血压及糖尿病是AMD进展的潜在危险因素，建议患者积极控制血压和血糖在理想水平。八、患者教育与自我管理提高患者对疾病的认知度和依从性是治疗成功的重要环节。1.疾病认知：向患者解释AMD的慢性病程及治疗的长期性，明确告知抗VEGF药物不能“根治”疾病，而是控制病情，需要长期随诊。2.阿姆斯勒方格（AmslerGrid）自测：教会患者使用阿msler表进行每日自查。若发现方格线条变弯、缺损或中心暗点变大，应立即就诊，这往往是病情复发或进展的早期信号。3.心理支持：视力下降会导致老年患者焦虑、抑郁。医师及家属应给予充分的心理疏导，鼓励患者保持乐观心态，积极适应生活变化。4.生活辅助：建议改善家中照明，使用大字体的阅读材料，安装语音辅助系统等。九、总结与展望老年性黄斑变性的治疗已进入抗VEGF时代，并正向基因治疗、神经保护及再生医学方向迈进。本共识强调，规范化治疗的核心在于基于精准诊断的个体化给药策略。T&E方案是当前平衡疗效与负担的最佳选择，而PCV的特殊性需引起临床医师的高度重视。未来，随着人工智能（AI）技术在眼底影像筛查中的应用，以及新型长效药物和补体抑制剂的上市，AMD的诊疗模式将发生根本性变革。临床医师应持续学习新知识、新技术，为我国AMD患者提供更加优质、高效的医疗服务。附表：湿性AMD常用抗VEGF药物特性对比药物名称药物类型作用靶点常规给药剂量特点与优势适用人群建议雷珠单抗单克隆抗体片段VEGF-A0.5mg(0.05ml)分子量小，眼内穿透性强；安全性数据极其成熟；循证证据充分。典型nAMD患者；经济型患者；初次治疗者。阿柏西普融合蛋白VEGF-A,VEGF-B,PlGF2.0mg(0.05ml)亲和力高，结合位点广；对于PED及厚大病灶疗效显著。伴有显著PED的nAMD；对雷珠单抗反应不佳者。康柏西普融合蛋白VEGF-A,VEGF-B,PlGF0.5mg(0.05ml)多靶点；国产原研，具有药物经济学优势；临床疗效确切。各型nAMD；注重治疗成本效益的患者。法瑞西单抗双特异性抗体VEGF-A,Ang-26.0mg(0.06ml)靶点独特，同时抑制血管生成与不稳定化；给药间隔长（可实现12-16周给药）。追求低治疗负担、高依从性的患者；难治性nAMD。高剂量阿柏西普融合蛋白VEGF-A,VEGF-B,PlGF8.0mg(0.07ml)药物浓度高，作用更强；显著延长给药间隔及解剖学改善。视网膜积液难以吸收者；