慢性肾脏病矿物质骨病防治指南（2026版）

慢性肾脏病矿物质骨病防治指南（2026版）一、CKD-MBD的概述与发病机制的前沿认知慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见且严重的系统性并发症。其核心病理生理学改变表现为矿物质代谢紊乱、骨转运与形态异常，以及骨外组织（尤其是血管与心脏瓣膜）钙化。进入2026年，随着对成纤维细胞生长因子23（FGF-23）/Klotho轴、成骨细胞与破骨细胞旁分泌信号通路研究的深入，CKD-MBD的防治理念已从单纯的“生化指标达标”向“改善骨质量、降低心血管事件终点及提升患者生存质量”的全方位管理模式转变。CKD-MBD的发病机制交织复杂，形成了一个相互影响的恶性循环网络：1.FGF-23与Klotho轴的早期失衡：在CKD早期，肾脏排磷能力下降导致血磷轻微升高，直接刺激骨细胞分泌FGF-23。FGF-23通过抑制近端肾小管的钠-磷协同转运体增加尿磷排泄，同时抑制1α-羟化酶，减少活性维生素D的生成。随着肾功能进一步恶化，Klotho蛋白（FGF-23受体的辅助因子）表达缺失，导致靶器官对FGF-23抵抗，血FGF-23水平代偿性极度升高。高水平的FGF-23不仅无法有效排磷，反而直接作用于心肌细胞，诱导左心室肥厚，成为尿毒症患者心血管死亡的独立危险因素。2.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的演进：由于活性维生素D合成减少及肠道钙吸收障碍，血钙水平下降；同时，高磷血症直接刺激甲状旁腺细胞增生。上述因素共同导致甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌增加，甲状旁腺主细胞弥漫性增生，最终形成自主性结节性增生。3.骨病的多维度重塑：高水平的PTH持续刺激骨重建，导致骨形成与骨吸收的偶联机制断裂，表现为高转化性骨病（如纤维囊性骨炎）；而在晚期尿毒症患者中，由于过度使用含钙磷结合剂及活性维生素D，又易导致低转化性骨病（如无动力骨病），骨矿化缺陷与骨基质形成严重失衡，骨折风险剧增。4.血管钙化的主动调节过程：传统观点认为血管钙化是被动的钙磷沉积，2026年的基础医学研究已证实其为一种类似于骨形成的主动调节过程。高磷血症、高钙血症及尿毒症毒素诱导血管平滑肌细胞（VSMC）发生表型转化，向成骨细胞样细胞分化，表达Runt相关转录因子2（Runx2）和骨钙素，同时下调平滑肌细胞特异性标志物（SM22α）。基质小泡释放、凋亡小体形成以及内源性钙化抑制因子（如胎球蛋白A、基质Gla蛋白）的缺乏，共同促发了不可逆的血管钙化进程。二、CKD-MBD的诊断与动态监测体系建立精准、动态的CKD-MBD监测体系是实施个体化治疗的前提。2026版指南强调根据CKD分期制定分层监测策略，并引入新型生物标志物以弥补传统指标的不足。2.1生化指标的规范监测临床实践中，需动态监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶（ALP）。检测时需注意以下细节：血钙水平受血清白蛋白浓度影响，当白蛋白<40g/L时，需采用校正公式：校正血钙=实测血钙+0.02×(40-实测白蛋白浓度)。对于低白蛋白血症或存在单克隆免疫球蛋白血症的患者，建议直接检测游离钙以避免误诊。PTH的检测推荐使用二代免疫化学发光法，检测全段PTH（1-84PTH），其结果更能反映骨转化的真实状态。ALP作为骨转运的辅助指标，其持续升高往往提示高转化骨病或严重的血管钙化活动期。CKD分期血钙/血磷PTH碱性磷酸酶(ALP)25-羟维生素DG3a-G3b每6-12个月每6-12个月基线及症状出现时每12个月G4每3-6个月每6-12个月每6-12个月每12个月G5/G5D每1-3个月每3-6个月每3-6个月每6-12个月治疗调整期每2-4周每1-3个月每3个月根据干预策略2.2骨病评估与无创影像学进展骨活检（四环素双标记法）仍是诊断CKD-MBD骨病类型的金标准，特别是对于不明原因的高钙血症、病理性骨折、怀疑铝中毒或二膦酸盐治疗前的评估。然而，鉴于骨活检的侵入性，无创影像学评估在临床中占据主导地位。2026版指南大幅提升了骨密度（BMD）与骨微结构评估的地位。双能X线吸收检测（DXA）虽可用于腰椎和髋部BMD测定，但在CKD晚期患者中，由于血管钙化及关节退变的干扰，其预测骨折的敏感性受限。建议对CKDG3a-G5D期存在骨折风险的患者，采用高分辨率外周定量计算机断层扫描评估骨皮质厚度与骨小梁微结构，以更精准地识别骨脆性。2.3血管钙化的系统性筛查血管钙化的严重程度直接预示心血管事件发生率及全因死亡率。指南推荐对所有CKDG3b-G5D期患者进行基线血管钙化评估，首选侧位腹部X线片（评估腹主动脉钙化，Adragao评分）及超声心动图（评估心脏瓣膜钙化）。对于拟行血管通路手术或冠脉评估的患者，推荐采用非对比增强心脏CT进行冠脉钙化（CAC）积分定量。三、矿物质代谢紊乱的精细化干预策略3.1高磷血症的限制与肠道阻断高磷血症是CKD-MBD的始动因素及心血管死亡的强力预测因子。干预策略应遵循“3D原则”：Diet（饮食限制）、Dialysis（透析清除）、Drugs（药物治疗）。饮食控制：需在保证营养的前提下限制磷摄入。重点关注无机磷的隐蔽来源，如食品添加剂（磷酸盐类防腐剂），其肠道吸收率高达100%，而天然有机磷吸收率仅为40%-60%。指导患者识别加工食品标签，避免过度摄入加工肉类及碳酸饮料。植物蛋白来源的磷吸收率低于动物蛋白，鼓励适度以豆类等植物蛋白替代部分动物蛋白。透析清除：常规血液透析（每周3次，每次4小时）清除磷约800mg，难以覆盖每日摄入量。延长透析时间（如每日短时透析或夜间长时透析）或增加透析频率（HDF模式增加对流清除）可显著降低血磷水平。磷结合剂的临床应用：根据患者血钙水平、血管钙化状态及经济条件进行个体化选择。磷结合剂类别代表药物药理机制临床优势潜在不良反应与注意事项非含钙磷结合剂司维拉姆在肠道内与磷离子结合，不吸收入血不增加血钙，减轻血管钙化，降低LDL-C胃肠道反应（腹胀、便秘），费用较高碳酸镧释放镧离子与磷结合形成不溶性沉淀磷结合力强，药片体积小镧在肝脏蓄积风险，需监测肝功能Tenapanor(新型)抑制肠道钠/氢交换器3(NHE3)，减少磷细胞旁转运机制独特，不增加钙负荷，可与结合剂联用腹泻发生率较高，需从小剂量起始含钙磷结合剂碳酸钙释放钙离子结合磷酸根成本低，兼具补钙作用易致高钙血症，加重血管钙化，仅限低钙患者铁基磷结合剂柠檬酸铁/蔗糖羟氧化铁三价铁与磷结合，同时释放铁离子兼顾纠正缺铁性贫血注意铁负荷过载及粪潜血假阳性干扰3.2维生素D的合理补充CKD患者普遍存在维生素D缺乏。所有CKD-MBD患者均应检测25-羟维生素D[25(OH)D]水平，若<30ng/mL，推荐补充天然维生素D（如胆骨化醇或麦角骨化醇）。此补充不依赖肾功能，且不会直接强力抑制PTH，安全性较高。当25(OH)D达标后仍有SHPT，需考虑使用活性维生素D及其类似物。四、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的靶向治疗SHPT的治疗需在控制血磷、血钙达标的基础上逐步升级。指南强调降PTH治疗不应以牺牲血钙稳态和加重血管钙化为代价。4.1活性维生素D及其类似物的精准使用活性维生素D（骨化三醇）能直接抑制甲状旁腺PTH基因转录。但骨化三醇易导致肠道钙磷吸收增加，引发高钙血症和高磷血症。帕立骨化醇等维生素D类似物具有更高的甲状旁腺VDR亲和力，对肠道钙磷影响较小。使用策略建议采用“低剂量维持”与“静脉脉冲冲击”结合，密切监测血钙磷乘积，当血钙>2.55mmol/L或血磷>1.78mmol/L时应暂停使用。4.2拟钙剂：SHPT治疗的基石药物拟钙剂（如西那卡塞）直接作用于甲状旁腺钙敏感受体，不仅能有效降低PTH，还能缩小甲状旁腺体积，且不增加钙磷负荷，甚至可降低血钙水平。对于中重度SHPT患者，指南推荐尽早起始拟钙剂治疗。用药要点：西那卡塞推荐起始剂量为25mg/d，随餐服用以促进吸收。每2-4周根据PTH及血钙水平调整剂量，最大剂量不超过75mgbid。由于该药有降低血钙的特性，用药前血钙需>2.13mmol/L。若出现低钙血症症状，需补充钙剂或调整剂量。长期使用可显著降低心血管钙化进展及甲状旁腺切除需求。Etelcalcetide（依特卡肽）作为新型静脉用拟钙剂，通过抑制RAAS系统间接调节CaSR，适用于血液透析患者，提供了更好的依从性选择。4.3难治性SHPT的外科干预当药物治疗无法达标，或出现严重的腺瘤样增生时，需进行甲状旁腺切除术（PTX）。指征包括：药物治疗无效的持续性高钙/高磷血症；PTH持续>800pg/mL伴严重骨痛、骨折或高转化骨病证据；超声显示至少一个甲状旁腺体积>1cm³且血流丰富。手术方式首选甲状旁腺全切除加自体前臂移植术（PTX+AT），以避免术后顽固性低钙血症及无动力骨病。五、骨质疏松与骨健康的全周期管理CKD-MBD患者的骨病不仅表现为SHPT相关的高转化骨病，骨质疏松及骨折风险在CKDG3-G5D期患者中同样高发。双膦酸盐、地舒单抗等抗骨质疏松药物在CKD人群中的应用指征需谨慎把握。5.1骨转运状态的评估与用药指征在启动抗骨吸收治疗前，强烈建议评估骨转运状态。若PTH在正常参考范围上限的2倍以内，且ALP正常，提示骨转运相对正常，可按普通人群骨质疏松指南使用双膦酸盐。若PTH极度升高（提示高转化骨病），治疗重点在于降PTH，不宜盲目使用双膦酸盐以免诱发无动力骨病。若PTH过低（<正常下限2倍），提示无动力骨病，禁忌使用抗骨吸收药物，应停用拟钙剂及活性维生素D，恢复骨转化。5.2新型靶向药物在CKD中的应用地舒单抗：作为RANKL抑制剂，抑制破骨细胞分化与活化。由于其不经肾脏代谢，在CKDG3-G4期患者中安全性较好，是合并骨质疏松且不宜使用双膦酸盐患者的优选。但需警惕晚期CKD患者使用后发生严重低钙血症的风险，用药前必须将血钙调整至正常范围，并在用药后密切监测。罗莫索单抗：作为硬骨抑素抑制剂，通过促进Wnt信号通路增加骨形成。鉴于CKD患者骨微环境对促骨形成药物的高度敏感性，目前指南不建议在eGFR<30mL/min的群体中常规使用，除非有严格骨活检证据支持。六、血管钙化与心血管事件的综合阻断血管钙化是CKD-MBD最具致死性的表现，一旦形成难以逆转，因此预防重于治疗。6.1钙负荷的严格控制避免医源性高钙血症是阻断血管钙化的核心。指南强烈建议，对于存在严重血管钙化或腹主动脉钙化评分较高的患者，全面停用含钙磷结合剂及大剂量活性维生素D，将碳酸钙等钙剂摄入限制在<1500mg/d（含饮食钙）。应首选非含钙磷结合剂联合低钙透析液（1.25mmol/L或1.0mmol/L）以诱导负钙平衡，延缓钙化进展。6.2基质Gla蛋白与维生素K的干预血管平滑肌细胞分泌的基质Gla蛋白（MGP）是强效的局部钙化抑制剂，但其活化依赖维生素K。CKD患者因饮食限制及抗生素滥用，普遍存在维生素K缺乏，导致无活性MGP积累。指南建议对存在高钙化风险的患者评估维生素K状态，可考虑补充维生素K2（MK-7），以促进MGP羧化，增强内源性抗钙化能力，但需注意与华法林等抗凝药物的相互作用。6.3内分泌激素的直接干预FGF-23水平极度升高导致的心肌肥厚是目前干预的难点。虽然直接中和FGF23的临床药物尚未成熟，但阻断其上游的高磷血症能有效降低FGF23水平。此外，动物实验表明，重组Klotho蛋白能通过抑制Wnt信号通路减轻血管钙化并改善内皮功能，有望在未来成为CKD-MBD治疗的新靶点。七、特殊亚群与全生命周期管理路径7.1儿童CKD-MBD的管理儿童CKD-MBD不仅影响骨骼发育，更直接导致生长迟缓与骨骼畸形。管理重点在于维持正常钙磷代谢以保证骨基质矿化，同时避免过度抑制PTH导致的生长板软骨细胞凋亡。建议儿童血磷维持在年龄校正的正常上限，避免使用成人“低磷”标准。对于生长迟缓的患儿，在排除禁忌后可谨慎使用重组人生长激素，但前提是SHPT及高磷血症已得到良好控制，否则rhGH可能加重股骨头滑脱等骨骼畸形。7.2老年与衰弱患者的个体化策略老年CKD患者常合并多重用药、肌少症及营养不良。在CKD-MBD治疗中，降磷方案的制定必须兼顾营养状态，避免过度限制蛋白质摄入导致衰弱加重。磷结合剂的选择应优先考虑胃肠道耐受性。对于无法耐受手术的高龄重度SHPT患者，可尝试超声引导下甲状旁腺无水酒精注射或射频消融术，以微创方式控制腺瘤功能。7.3肾移植后矿物质代谢的演变肾移植术后早期，由于激素及钙调神经磷酸酶抑制剂的使用，易出现骨量快速丢失；同时甲状旁腺增生尚未回缩，常表现为三发性甲状旁腺功能亢进。指南建议，移植后应每3个月监测钙磷代谢至少一年。移植后低磷血症若持续存在且伴有严重乏力，需考虑口服磷补充剂及活性维生素D替代。若移植后1年PTH仍持续升高伴高钙血症，需积极使用拟钙剂，必要时行PTX，以保护移植肾功能及骨健康。八、数字化与多学科协作诊疗的未来展望8.1基于大数据与AI的个体化预测面对CKD-MBD多靶点、多变量的复杂体系，传统线性思维已显局限。2026版指南前瞻性地提出整合数字医疗技术，利用深度学习算法建立CKD-MBD动力学模型。通过整合患者的人口学数据、生化指标动态序列、用药记录及影像学评分，AI模型能提前预测SHPT的恶化轨迹及血管钙化进展风险，为临床医生提供超前的干预窗口期提示。此外，基于智能穿戴设备的持续体征监测与基于物联网的自动腹膜透析数据联动，将使血