2025版江苏省住院病历质量评分标准考核题及答案

2025版江苏省住院病历质量评分标准考核题及答案一、单选题（每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025版江苏省住院病历质量评分标准的总分为A.90分B.100分C.110分D.120分2.2025版江苏省住院病历质量评分标准中，病程记录部分所占分值为A.12分B.20分C.28分D.35分3.根据2025版江苏省住院病历质量判定规则，甲级病历的得分门槛为A.≥85分B.≥90分C.≥92分D.≥95分4.2025版江苏省住院病历质量评分标准中，重度缺陷（单项否决项）的数量为A.28项B.30项C.32项D.35项5.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时6.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时7.手术记录应当在术后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.死亡病例讨论应当在患者死亡后多长时间内完成A.3天B.5天C.7天D.10天9.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时10.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.2025版江苏省住院病历质量评分标准中，病案首页部分所占分值为A.15分B.20分C.25分D.30分12.下列情形中，属于重度缺陷（单项否决项）的是A.首次病程记录延迟2小时完成B.手术记录无主刀医师签名C.入院记录缺如D.病案首页漏填患者联系电话13.2025版江苏省住院病历质量评分标准中，护理与康复文书部分所占分值为A.5分B.7分C.9分D.10分14.关于主要诊断的选择原则，2025版标准要求应当选择A.本次住院过程中最严重的疾病B.本次住院花费医疗资源最多的疾病C.导致患者本次住院的主要原因的疾病D.患者同时患有的所有疾病中编码优先级最高的疾病15.2025版江苏省住院病历质量评分标准中，中度缺陷的每项扣分值为A.1-2分B.3-5分C.6-8分D.10分16.下列关于电子病历签名的要求，符合2025版标准的是A.可由同科室医师代签B.需使用本人实名认证的电子签名C.只要登录工号即可自动签名D.打印病历后无需手写签名17.病重患者的病程记录至少多长时间记录一次A.每日B.每2日C.每3日D.每周18.乙级病历的得分范围是A.70-89分B.75-89分C.80-89分D.60-74分19.手术安全核查的三方主体不包括A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床护士20.2025版江苏省住院病历质量评分标准新增的考核维度是A.病历书写规范性B.核心制度落实情况C.DRG/DIP编码匹配度D.护理文书质量二、多选题（每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列情形中，属于2025版江苏省住院病历质量评分标准重度缺陷（单项否决项）的有A.电子病历存在篡改、伪造记录痕迹B.死亡记录缺如C.手术安全核查记录缺如D.手术记录无主刀医师签名E.故意篡改病案首页编码骗取医保基金2.甲级病历的判定条件包括A.病历质量评分≥90分B.无重度缺陷C.中度缺陷≤2项D.轻度缺陷≤5项E.所有记录均由副主任及以上医师书写3.下列属于病程记录考核范畴的有A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.抢救记录D.术前讨论记录E.出院指导记录4.2025版标准对电子病历质量的新增要求包括A.电子签名需实名认证B.修改操作留痕可追溯C.病历数据存储符合安全规范D.可随时修改已归档病历E.打印病历无需额外签名5.关于死亡记录的书写要求，下列正确的有A.应当在患者死亡后24小时内完成B.需明确记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断C.需由执业医师书写并签名D.死亡记录缺如属于重度缺陷E.可由实习医师独立书写6.病案首页的填写要求包括A.主要诊断选择符合规范B.手术操作编码准确C.患者基本信息完整D.费用信息与实际一致E.全部内容可由护士填写7.下列情形中，属于中度缺陷的有A.首次病程记录延迟3小时完成B.主治医师查房延迟24小时完成C.出院记录延迟12小时完成D.辅助检查报告单缺失2张E.入院记录缺如8.关于手术记录的书写要求，下列正确的有A.应当在术后24小时内完成B.原则上由主刀医师书写C.第一助手书写的手术记录需主刀医师签名确认D.需记录手术经过、术中发现、术中处理等内容E.手术记录缺如属于重度缺陷9.2025版标准中，护理与康复文书的考核内容包括A.体温单B.长期医嘱单C.护理评估与护理记录D.康复评估与训练记录E.手术安全核查记录10.关于病历修改的规范，下列正确的有A.纸质病历修改需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.修改需注明修改时间，由修改人签名C.电子病历修改需保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容D.不得刮、粘、涂原有字迹或掩盖原记录内容E.实习医师修改的病历无需带教医师签名三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.2025版江苏省住院病历质量评分标准总分为100分，共设8个一级考核维度。2.存在1项重度缺陷的病历，若得分≥90分可判定为甲级病历。3.首次病程记录应当在患者入院后6小时内完成，病危患者需在2小时内完成。4.手术记录可由实习医师书写，经带教医师签名后有效。5.死亡病例讨论应当在患者死亡后7天内完成，特殊病例可延长至10天。6.电子病历的电子签名必须经过实名认证，代签、冒签均属于重度缺陷。7.病案首页主要诊断应当选择患者本次住院过程中最严重、花费最高的疾病。8.乙级病历的得分范围为75-89分，且无重度缺陷。9.抢救记录应当在抢救结束后8小时内据实补记，需注明抢救开始及结束时间。10.2025版标准首次将DRG/DIP分组匹配度纳入病案首页考核内容，编码错误影响分组的按缺陷等级扣分。四、案例分析题（每题10分，共20分。需结合2025版江苏省住院病历质量评分标准作答，逻辑清晰，依据明确）1.某二级医院普外科2025年4月收治一名急性腹痛患者，入院时间为4月12日9:00，入院诊断为急性阑尾炎，当日14:30行腹腔镜阑尾切除术，术中证实为急性化脓性阑尾炎，术后恢复良好，4月17日9:00出院。病历质量检查发现以下问题：①首次病程记录完成时间为4月12日18:00；②手术记录由第一助手书写，无主刀医师签字确认；③病案首页主要诊断编码为K35.900（急性阑尾炎，未特指），未按术中所见修改为K35.100（急性化脓性阑尾炎）；④出院记录完成时间为4月17日16:00；⑤体温单上患者入院日期填写错误，晚写1天。请结合2025版标准回答：（1）上述5项问题分别属于哪一等级的缺陷？请说明判定依据。（6分）（2）计算该病历的最终得分，并判定病历等级，说明判定依据。（4分）2.某三甲医院心内科2025年5月收治一名急性ST段抬高型心肌梗死患者，入院后行急诊PCI治疗，术后第3天突发心源性休克，经抢救无效死亡，死亡时间为5月12日22:00。病历质量检查发现：①死亡记录完成时间为5月13日20:00；②死亡病例讨论记录完成时间为5月22日；③电子病历中所有副主任医师查房记录均由住院医师使用副主任医师工号登录后代签，未进行本人实名认证；④病案首页主要诊断选择为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，未选择“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”。请结合2025版标准回答：（1）上述4项问题中哪些属于重度缺陷？请说明依据。（6分）（2）该病历若仅存在上述缺陷，应判定为哪一级病历？为什么？（4分）参考答案一、单选题1.B2.C3.B4.C5.C6.C7.C8.C9.C10.B11.B12.C13.B14.C15.B16.B17.A18.B19.D20.C二、多选题1.ABCE2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCDE9.ACD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题1.（1）缺陷等级判定及依据：①首次病程记录延迟1小时完成，属于轻度缺陷（1分）。依据：2025版标准规定，核心医疗记录未超出规定时限2小时的延迟，未影响诊疗连续性的，归为轻度缺陷，每项扣1分（0.2分）。本次患者9:00入院，首次病程要求17:00前完成，实际18:00完成，延迟1小时，符合轻度缺陷判定标准（0.2分）。②手术记录无主刀医师签字确认，属于中度缺陷（1分）。依据：手术记录是手术核心医疗文书，需主刀医师签名确认真实性，缺少主刀签名属于重要文书核心要素缺失，归为中度缺陷，每项扣4分（0.2分）。本次手术记录由第一助手书写但无主刀签字，符合中度缺陷判定标准（0.2分）。③主要诊断编码未按术中实际诊断修正，属于中度缺陷（1分）。依据：2025版标准将DRG/DIP编码匹配度纳入病案首页考核，非主观故意的编码错误与临床实际不符、可能影响分组准确性的，归为中度缺陷，每项扣3分（0.2分）。本次病案首页编码未根据术中化脓性阑尾炎的诊断修正，符合中度缺陷判定标准（0.2分）。④出院记录未超规定时限，不属于缺陷（1分）。依据：出院记录要求患者出院后24小时内完成，本次患者4月17日9:00出院，当日16:00完成记录，未超出时限，符合规范（0.2分）。⑤体温单入院日期填写错误，属于轻度缺陷（1分）。依据：一般医疗文书的非核心信息填写错误、不影响诊疗判断与病历核心真实性的，归为轻度缺陷，每项扣1分（0.2分）。本次体温单入院日期笔误，属于轻度信息错误，符合轻度缺陷判定标准（0.2分）。（2）得分计算与等级判定：最终得分=100分-（1分+4分+3分+1分）=91分（1分）。该病历判定为甲级病历（1分）。判定依据：2025版江苏省住院病历质量判定规则明确，甲级病历需同时满足三项条件：一是评分≥90分，二是无重度缺陷，三是中度缺陷≤2项（1分）。该病历得分91分≥90分，无重度缺陷，中度缺陷共2项（手术记录无主刀签名、主要诊断编码错误），符合甲级病历全部判定条件（1分）。2.（1）重度缺陷判定及依据：属于重度缺陷的是“电子病历中副主任医师查房记录由住院医师代签、未进行本人实名认证”（2分）。判定依据：2025版江苏省住院病历质量评分标准共设32项重度缺陷（单项否决项），其中明确将“电子病历未按规定进行实名认证签名，存在代签、冒签、伪造签名行为”列为重度缺陷（2分）。该行为直接违反病历真实性、合法性要求，破坏医疗文书的法定效力，符合重度缺陷判定标准（1分）。其余三项均不属