《国家基层高血压防治管理指南2025年版》解读

《国家基层高血压防治管理指南2025年版》解读《国家基层高血压防治管理指南2025年版》由国家心血管病中心牵头，联合中华医学会心血管病学分会、中国医师协会全科医师分会等学术机构，在2020版指南实践基础上，整合近5年国内外高质量循证医学证据、我国基层医疗卫生服务网络的实际承载能力、全国基层高血压管理真实世界数据完成修订，是专门面向乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构一线医务人员的实操性技术规范，核心目标是简化诊疗流程、统一技术标准、提升管理效率，推动高血压防治端口前移，逐步降低我国心脑血管疾病的发病和死亡风险。从修订的现实背景看，《中国心血管健康与疾病报告2023》公开数据显示，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，估算患病人数达2.45亿，其中35岁以下中青年人群患病率已达12.6%，高血压相关的心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病）每年导致的死亡占我国总死亡人数的40%以上，是造成居民疾病负担的首要病因。自2017年国家推行基层高血压防治管理指南以来，全国基层高血压管理率从2017年的42.9%提升至2022年的64.5%，管理人群血压控制率从2017年的30.6%提升至2022年的42.9%，取得了阶段性成效，但距离健康中国行动2030年提出的“高血压规范管理率≥70%、管理人群血压控制率≥60%”的目标仍有明显差距。国家心血管病中心2023年覆盖全国31个省（区、市）2.3万家基层机构的质量调查显示，当前基层高血压管理仍存在诸多短板：一是血压测量操作不规范率达37.7%，首诊双上臂血压测量执行率不足20%，白大衣高血压、隐蔽性高血压的漏诊、误诊率超过40%；二是降压药物使用不规范，一线长效降压药物使用率仅为57.8%，单片复方制剂使用率仅21.4%，仍有18.2%的患者在使用短效复方降压制剂，甚至有11.3%的基层医务人员仍采用舌下含服硝苯地平普通片的方式进行快速降压，存在极大安全隐患；三是风险分层评估能力不足，对合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病等高危人群的血压目标值把握不准，高危人群随访频率不足，靶器官损害早期识别率低；四是患者依从性差，约45%的确诊患者存在自行停药、减药、漏服药物的情况，因误信“根治高血压”虚假宣传导致的治疗中断比例达12.8%。针对这些现实问题，2025版指南以“简单、实用、可及、规范”为核心原则，删除了基层难以落地的复杂技术要求，优化了从筛查、诊断、治疗到随访、转诊的全流程路径，所有推荐内容均匹配基层现有设备条件、药品供应能力和人员技术水平，确保基层医务人员看得懂、学得会、用得上。诊断评估体系的标准化更新是2025版指南的核心基础内容，重点从测量流程、诊断判读、风险分层三个环节统一标准，从源头减少误诊漏诊。首先是血压测量的全流程强制规范，首次明确基层首诊血压测量的操作细节，覆盖设备、准备、操作、记录全链条：设备要求方面，明确基层机构必须使用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）认证的上臂式医用电子血压计，每6个月进行1次校准，严禁使用未经认证的腕式、手指式血压计作为诊断、随访的依据；袖带必须配置常规、大、超大3种尺寸，分别适配上臂周径22-32cm、32-42cm、42cm以上人群，要求袖带气囊长度覆盖上臂周径的80%，宽度覆盖上臂周径的40%，避免因袖带尺寸不合适导致的测量偏差。测量前准备方面，要求受测者测量前30分钟禁止剧烈运动、吸烟、饮用咖啡或浓茶、进食，排空膀胱，在有靠背的椅子上安静休息至少5分钟，测量过程中保持安静、不说话、不翘二郎腿，上臂裸露放置于桌面，中点与心脏处于同一水平。测量操作方面，首诊患者必须测量双上臂坐位血压，以血压数值较高的一侧作为后续长期随访的固定测量侧；如果双上臂收缩压差值≥20mmHg，需警惕锁骨下动脉狭窄、主动脉夹层等疾病，及时转诊上级医院排查；每次测量连续测2遍，每遍间隔1-2分钟，取2遍的平均值作为本次测量结果，如果2遍测量的收缩压或舒张压差值≥10mmHg，需测量第3遍，取后2遍的平均值记录；对于心律不齐（如房颤、频发早搏）的患者，需增加测量次数至3遍，取平均值，避免因心律不齐导致的测量误差。诊断界值方面，指南保持与国家现行诊断标准的一致性，明确诊室血压非同日3次测量≥140/90mmHg为高血压诊断标准，同时提升诊室外血压的诊断权重：动态血压监测（ABPM）的诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg、白天（清醒状态）平均血压≥135/85mmHg、夜间（睡眠状态）平均血压≥120/70mmHg；家庭血压监测（HBPM）的诊断标准为连续7天规范测量，剔除第1天测量值后，后6天的平均血压≥135/85mmHg。指南特别强调，单次诊室血压升高不能直接确诊高血压，需结合非同日复测或诊室外血压结果排除白大衣高血压；对于诊室血压正常但存在靶器官损害（左心室肥厚、蛋白尿、颈动脉斑块）的高危人群，必须指导开展规范家庭血压监测或转诊完善动态血压检查，排查隐蔽性高血压，此类人群的心血管事件风险与持续性高血压相当，漏诊将导致严重预后不良。风险分层方面，2025版指南大幅简化了基层适用的风险分层方法，取消了此前复杂的积分计算规则，采用“一票判定”模式，方便基层医务人员快速识别高危患者：首先根据血压水平将高血压分为3级，1级为收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg，2级为收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg，3级为收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。只要符合以下任意1项条件，直接判定为高危/很高危人群，纳入重点管理：一是血压水平达到3级；二是合并明确的临床并发症，包括脑卒中（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后）、心力衰竭、慢性肾脏病（估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、2型糖尿病、外周动脉疾病、高血压视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）；三是合并≥3个心血管危险因素，包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟或长期被动吸烟、糖耐量异常（空腹血糖6.1-6.9mmol/L、餐后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C≥3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）、腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）、高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）。在此基础上，指南新增3项风险增强因素，包括高尿酸血症（血尿酸≥420μmol/L）、长期睡眠不足（日均睡眠时间<6小时）、经简易筛查阳性的焦虑/抑郁状态，若1级高血压患者合并任意1项风险增强因素，可将风险层级提升一级，及时启动干预。启动治疗的时机方面，指南进一步明确了模糊地带的操作标准：高危/很高危患者、2级及以上高血压患者，确诊后立即启动药物治疗；1级高血压合并风险增强因素或靶器官损害的患者，确诊后立即启动药物治疗；1级高血压不合并任何危险因素的低危患者，可先进行4周严格的生活方式干预，若干预期满后血压仍≥140/90mmHg，立即启动药物治疗，取消了此前“可观察3-6个月”的宽松表述，减少治疗延误。生活方式干预是所有高血压患者的基础治疗，2025版指南将其细化为可直接开具给患者的“七要素量化处方”，每个要素明确具体操作标准和预期降压效果，避免空泛的健康宣教。一是减盐干预：我国居民平均每日盐摄入量达10.5g，远高于WHO推荐的5g标准，约60%的高血压患者属于盐敏感型，减盐是成本最低的降压措施。指南明确要求所有高血压患者每日食盐摄入量逐步降至5g以下，同时核算隐形盐摄入量：10ml酱油约含1.6g盐，10g黄酱约含1.5g盐，腌制品、加工肉制品、膨化食品、挂面、速冻食品中的钠盐均需纳入总摄入量计算；基层机构可为患者发放定量盐勺，指导患者阅读食品营养标签，按照“1g钠对应2.5g盐”的标准核算包装食品中的盐含量，逐步减少家庭烹饪用盐量30%以上。循证数据显示，严格限盐可使高血压患者收缩压平均下降4-6mmHg，脑卒中发病风险下降14%。二是合理膳食：推荐采用DASH饮食模式，每日摄入新鲜蔬菜≥500g（深色蔬菜占比≥50%）、新鲜水果200-350g（糖尿病患者在血糖稳定时选择低GI水果），全谷物占主食比例≥1/3，每周食用鱼类≥2次，每日摄入奶及奶制品300ml、豆制品25-50g，减少动物油、肥肉等饱和脂肪和油炸食品、人造奶油等反式脂肪的摄入，严格控制含糖饮料摄入。坚持DASH饮食模式可使收缩压平均下降8-14mmHg，效果堪比单药治疗。三是规律运动：为血压稳定（<160/100mmHg）的患者开具个体化运动处方，每周累计进行≥150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等，运动时心率达到（220-年龄）×（60%-70%），以运动时能正常交谈、无法连续唱歌为强度判断标准；每周搭配2-3次肌肉力量训练，借助哑铃、弹力带等器材锻炼主要肌肉群，避免连续久坐超过1小时，每坐1小时需起身活动5分钟。血压≥180/110mmHg的患者暂时禁止中等强度以上运动，待血压控制稳定后逐步恢复运动。规律运动可使收缩压平均下降5-8mmHg，同时改善糖脂代谢。四是体重管理：目标是将体重指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性腰围<85cm，减重速度控制在每周0.5-1kg，避免快速减重导致的电解质紊乱、肌肉流失。数据显示，体重每下降1kg，收缩压可平均下降1-2mmHg，体重下降5-10kg可使血压下降5-20mmHg，同时降低糖尿病、血脂异常的发病风险。五是戒烟限酒：明确要求所有患者完全戒烟、避免被动吸烟，倡导不饮酒；对于无法完全戒酒的患者，严格限制酒精摄入量，男性每日酒精摄入量≤25g（换算为50度白酒≤50ml、啤酒≤750ml、葡萄酒≤250ml），女性每日酒精摄入量≤15g，强调饮酒不存在“安全阈值”，摄入量越少心血管风险越低。戒烟可使高血压患者的心血管事件风险在1-2年内下降50%，限酒可使收缩压下降2-4mmHg。六是心理平衡：将心理状态评估纳入常规随访内容，采用2个简易问题快速筛查焦虑/抑郁状态：“过去1个月内，是否经常因为小事感到烦躁不安？”“过去1个月内，是否经常情绪低落、做事情没有兴趣？”，2个问题均为阳性的患者，指导进行呼吸放松、正念调节等心理干预，症状严重的转诊至精神心理专科就诊。长期焦虑、抑郁状态可使血压升高5-15mmHg，是导致血压波动、难治性高血压的重要诱因。七是睡眠管理：将睡眠评估纳入常规管理，指导患者保持规律作息，每日睡眠时间维持在7-8小时，避免熬夜；对于存在打鼾严重、夜间憋醒、白天嗜睡等阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）表现的患者，及时转诊完善睡眠监测，中重度OSA患者推荐采用持续气道正压通气治疗，OSA纠正后可使收缩压下降5-10mmHg，尤其可提升难治性高血压的控制率。药物治疗的规范化方案是2025版指南调整幅度最大的部分，在药物选择上严格遵循“疗效确切、可及性高、长效安全、价格适宜”的原则，优先纳入国家基本药物目录品种，为基层医生明确清晰的用药路径，避免不合理用药。一是明确用药基本原则：所有患者均采用小剂量起始，优先选择每日1次服用的长效降压药物，2级及以上高血压患者优先采用联合治疗，根据患者合并症、药物耐受性、经济承受能力个体化选择药物，确保患者能长期坚持治疗。二是更新一线降压药物选择范围：无合并症的普通高血压患者，一线用药仍包含5类传统长效降压药物，指南明确了每类药物的适用场景、常用剂量、不良反应和禁忌症：①钙通道阻滞剂（CCB）：常用药物包括氨氯地平（5mg/日，最大10mg/日）、硝苯地平控释片（30mg/日，最大60mg/日）、非洛地平缓释片（5mg/日，最大10mg/日），适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化的患者，常见不良反应为脚踝轻度水肿、面部潮红、头痛，多数患者可耐受，无绝对代谢禁忌症；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物包括依那普利（10mg/次，每日2次，最大20mg/次）、贝那普利（10mg/日，最大20mg/日）、培哚普利（4mg/日，最大8mg/日），适用于合并冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病肾病的患者，常见不良反应为无痰干咳，发生率约10%-20%，不能耐受者可更换为ARB类药物，禁忌症为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）、eGFR<30ml/min/1.73m²；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：常用药物包括缬沙坦（80mg/日，最大160mg/日）、厄贝沙坦（150mg/日，最大300mg/日）、替米沙坦（40mg/日，最大80mg/日），适应症与ACEI一致，干咳不良反应发生率显著低于ACEI，禁忌症同ACEI；④噻嗪类利尿剂：常用药物包括氢氯噻嗪（12.5mg/日，最大25mg/日）、吲达帕胺缓释片（1.5mg/日），适用于老年高血压、盐敏感性高血压、难治性高血压、合并心力衰竭的患者，常见不良反应为低血钾、血尿酸轻度升高，小剂量使用时不良反应发生率低，与ACEI/ARB联用可抵消低血钾风险，禁忌症为痛风急性期、严重低血钾；⑤β受体阻滞剂：常用药物包括美托洛尔缓释片（47.5mg/日，最大95mg/日）、比索洛尔（2.5mg/日，最大10mg/日），适用于合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常、静息心率≥80次/分的交感神经过度激活的中青年高血压患者，常见不良反应为心动过缓、乏力，用药后将静息心率维持在60次/分左右为宜，禁忌症为Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（心率<55次/分）、支气管哮喘急性发作期。在传统5类药物基础上，指南新增2类特定人群适用的一线推荐药物，明确其适用场景和使用规范：①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦，起始剂量100mg/次、每日2次，根据耐受情况调整剂量）：可作为ACEI/ARB的替代选择，尤其适用于合并心力衰竭、左心室肥厚、经ACEI/ARB治疗血压控制不佳或不能耐受干咳的患者；使用前需停用ACEI类药物36小时，避免血管性水肿风险，禁忌症与ACEI一致；②钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，代表药物达格列净10mg/日、恩格列净10mg/日）：适用于高血压合并2型糖尿病、慢性肾脏病（eGFR≥30ml/min/1.73m²）、心力衰竭的患者，无论血糖水平是否达标，均可在原有治疗基础上加用，平均可降低收缩压3-5mmHg，同时减少心力衰竭住院、肾功能进展的风险，常见不良反应为泌尿生殖系统轻度感染，指导患者多饮水、注意个人卫生即可有效预防，禁忌症为严重肾功能不全、酮症酸中毒、妊娠及哺乳期。联合治疗的规范路径方面，指南明确，2级及以上高血压患者、血压较目标值高20/10mmHg以上的患者，启动治疗时直接采用小剂量两种药物联合，不推荐单药大剂量加量，联合用药需选择作用机制互补、不良反应抵消的组合，优先推荐4种联合方案：①长效CCB+ACEI/ARB/ARNI：CCB的扩动脉作用与ACEI/ARB的均衡扩血管作用协同降压，同时ACEI/ARB可减轻CCB导致的脚踝水肿，适用于绝大多数我国高血压人群，是首选联合方案；②ACEI/ARB/ARNI+噻嗪类利尿剂：RAAS抑制剂可抵消利尿剂导致的低血钾、RAAS激活不良反应，适用于盐敏感性高血压、老年高血压、心力衰竭患者；③长效CCB+噻嗪类利尿剂：适用于老年单纯收缩期高血压、低肾素型高血压、难治性高血压患者；④合并冠心病、交感神经过度激活的患者，可在上述联合方案基础上加用长效β受体阻滞剂。指南特别强调优先选用单片复方制剂（SPC），此类药物将两种及以上降压药物整合为一片，每日服用1次即可，患者治疗依从性较自由联合提升30%以上，血压控制率提升20%，适合基层推广，常用SPC包括氨氯地平贝那普利、缬沙坦氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、培哚普利氨氯地平等，均已纳入国家基本药物目录，可及性高。指南明确禁止不合理联合用药：严禁ACEI与ARB联用，避免增加高钾血症、肾损伤风险；严禁同类降压药物重复使用。针对基层常见的特殊人群，指南给出了明确的血压目标值和用药选择标准：①老年高血压：65-79岁老年人，首先将血压降至140/90mmHg以下，耐受良好者可进一步降至130/80mmHg以下；80岁及以上高龄老年人，血压控制目标为<150/90mmHg，避免收缩压低于120mmHg，减少体位性低血压、跌倒风险；用药优先选择长效CCB、噻嗪类利尿剂，从小剂量起始，常规测量立位血压评估耐受性；②高血压合并糖尿病：血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB，血压不达标时联合长效CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，合并慢性肾脏病、心力衰竭者加用SGLT2i；③高血压合并慢性肾脏病：eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB/ARNI，用药初始2个月密切监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高超过基础值30%需停药排查肾动脉狭窄等病因；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者及时转诊上级医院调整方案；④高血压合并冠心病：血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择长效β受体阻滞剂+ACEI/ARB，血压不达标时联合长效CCB；⑤高血压合并心力衰竭：血压控制目标为<130/80mmHg，优先采用包含ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mg/日）、SGLT2i的新四联方案，逐步调整至靶剂量；⑥妊娠期高血压：妊娠20周后血压≥140/90mmHg即可诊断，血压≥150/100mmHg时启动药物治疗，控制目标为130-140/80-90mmHg，避免降压过低影响胎盘灌注，优先选择拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等对胎儿安全的药物，严禁使用ACEI/ARB/ARNI、噻嗪类利尿剂，若血压≥160/110mmHg提示重度子痫前期，需立即转诊；⑦难治性高血压：即使用3种足量长效降压药（包含1种噻嗪类利尿剂）血压仍未达标，或需4种及以上药物才能控制的患者，首先排查测量误差、治疗依从性差、高盐摄入、白大衣效应、OSA、继发性高血压等因素，可加用小剂量螺内酯，血压仍不达标者及时转诊。指南还明确了基层不推荐的用药方式和血压急性升高的处理规范：不推荐将利血平、复方利血平、罗布麻片等短效传统复方制剂作为一线用药，此类药物血压波动大、长期使用不良反应多，但对于长期服用此类药物血压控制稳定、无明显不良反应的老年患者，可维持原有治疗，避免强制换药导致血压波动；严禁舌下含服硝苯地平普通片（心痛定）用于快速降压，此类药物起效过快，可导致血压骤降、反射性心动过速，诱发心肌梗死、脑卒中等严重事件。针对血压急性升高的处理，需严格区分两类场景：若患者血压≥180/110mmHg，同时伴有头痛呕吐、胸痛、呼吸困难、意识障碍、肢体偏瘫等症状，提示高血压急症，需立即联系120转诊，转诊前让患者保持安静卧位，可口服25mg卡托普利适度降压，避免快速降压；若患者血压≥180/110mmHg但无任何不适症状，为高血压亚急症，可予1次常规剂量的长效降压药口服，密切观察1-2小时，24-48小时内逐步将血压降至160/100mmHg即可，避免追求快速降压至正常水平导致脏器灌注不足。全流程管理路径的优化是提升基层管理效率的关键，2025版指南对基层高血压管理的工作流程进行了简化，减少非必要工作负担。一是落实首诊筛查负责制：要求基层机构对所有35岁以上首诊患者免费测量血压，对确诊的高血压患者建立标准化健康档案，根据风险分层实施分级随访管理：低危患者每3个月随访1次，中危患者每2个月随访1次，高危/很高危患者每个月随访1次；随访内容简化为4项核心任务：测量血压、评估服药依从性和不良反应、开展针对性生活方式指导、调整治疗方案；每年为管理患者提供1次免费健康体检，包含血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肾功能、心电图等基层可开展的检查项目，有条件的机构可增加尿白蛋白/肌酐比值、颈动脉超声等靶器官损害筛查。二是规范家庭血压监测指导：要求基层医务人员对所有确诊患者进行家庭血压监测操作培训，明确初诊、血压不稳定、调整治疗方案的患者，每日早晚各测量1次（早上起床后1小时、服药前、早餐前，晚上睡前1小时），每次测2遍取平均值，连续测量7天，剔除第1天数据后计算平均血压，作为调整治疗方案的依据；血压控制稳定的患者，每周测量1-2天的早晚血压即可，避免患者因过度频繁测量导致焦虑、血压波动。三是明确双向转诊标准：构建基层与上级医院的连续管理通道，上转指征包括：年龄<40岁即确诊高血压、血压突然显著升高、规范三联治疗后血压仍不达标、伴有低钾血症、阵发性血压升高