2025年2025中国高血压防治指南(修订版)解读

2025年2025中国高血压防治指南(修订版)解读2025年《中国高血压防治指南（修订版）》由中华医学会心血管病学分会联合中国医师协会高血压专业委员会、国家心血管病中心等多学科团队，基于2018版指南发布后7年间的中国本土循证医学证据、全国慢性病监测数据及临床实践需求修订完成，核心定位是贴合中国人群高血压流行特点、简化临床操作路径、强化全周期防控实效，为各级医疗机构的高血压筛查、诊断、治疗与管理提供可落地的规范依据。在诊断标准与血压测量规范层面，本次修订维持18岁及以上成人高血压的核心诊断界值不变，即未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg可诊断为高血压，既避免了诊断阈值下调带来的公共卫生负担激增，也充分兼顾了高危人群的早期干预需求。指南同时明确了不同测量场景下的血压诊断阈值：家庭血压监测（HBPM）的高血压诊断阈值为平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg；动态血压监测（ABPM）的诊断阈值为24小时平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg、白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg、夜间平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg。相较于2018版，本次修订大幅提升了诊室外血压的诊断权重，明确提出诊室外血压不仅可用于“白大衣高血压”（诊室血压升高、诊室外血压正常）、“隐蔽性高血压”（诊室血压正常、诊室外血压升高）的鉴别诊断，更应作为长期血压控制水平评估的核心依据。基于全国多中心动态血压登记研究数据，我国高血压患者中夜间高血压患病率达49.5%，较欧美人群高出14.7个百分点，隐蔽性高血压患病率达16.8%，此类患者的靶器官损害风险与持续诊室血压升高的患者无显著差异，但因常规诊室测量难以发现，漏诊率超过70%。为此，指南专门细化了诊室外血压的筛查路径：对于首诊发现诊室血压处于正常高值或1级高血压区间、合并肥胖/长期打鼾/糖尿病/慢性肾脏病的高危人群，应优先完善24小时动态血压监测或规范开展2周以上的家庭血压监测，避免漏诊特殊类型高血压。指南同时明确了标准化血压测量的操作规范：测量前30分钟禁止吸烟、饮用浓茶/咖啡、剧烈运动，安静休息5分钟后取坐位，上臂置于与心脏同一水平位置，选用经国际标准认证、定期校准的电子血压计，根据上臂周径选择匹配尺寸的袖带（袖带气囊需覆盖80%上臂周径，上臂围<26cm选用儿童小袖带，>34cm选用大袖带），每次连续测量2遍，每遍间隔1分钟，取2次测量的平均值作为结果；初诊患者需测量双侧上肢血压，以血压数值较高一侧作为后续测量的固定手臂；老年患者、合并糖尿病或存在体位性头晕症状的患者，需加测站立位3分钟后的血压，筛查体位性低血压。在心血管风险分层优化层面，2018版指南采用的风险评估模型部分基于欧美人群队列数据，对中国人群的风险预测存在一定偏差。本次修订全面采用China-PAR队列（中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测队列，覆盖全国15个省市12.7万随访超过20年的研究对象）构建的本土化风险评估模型，对高血压患者的心血管风险分层标准进行了优化，仍保留低危、中危、高危、很高危四级分层，但调整了风险加权因素，纳入了多个中国人群特有的风险修正因子：一是地域因素，北方省份（秦岭-淮河以北）居民因高盐摄入、寒冷暴露等原因，相同血压水平下的心血管事件风险较南方省份高32%，风险评估时上调一个风险等级；二是城乡差异，农村地区高血压患者因治疗可及性、健康素养等原因，相同血压水平下的卒中风险较城市同年龄段人群高18%；三是钠盐暴露水平，每日钠盐摄入量≥10g的人群，血压升高速度、靶器官损害风险较每日摄盐<5g人群高47%；四是新增长期大气PM2.5暴露（年均浓度≥35μg/m³）、慢性肾脏病分期、心房颤动病史、早发心血管病家族史作为风险修正因素。风险分层的核心调整集中在正常高值血压（SBP130-139mmHg/DBP80-89mmHg）人群的干预阈值划分上：指南明确，正常高值血压人群不直接纳入高血压患者管理范畴，但需根据合并症情况进行危险分层，对于该血压区间内合并任意1项高危因素的人群（包括合并冠心病、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作等动脉粥样硬化性心血管疾病，2型糖尿病合并微量白蛋白尿，慢性肾脏病3期及以上，年龄≥65岁且合并≥2个其他心血管危险因素），直接列为高危人群，需在生活方式干预基础上启动药物治疗；该区间内无高危因素的人群，仅需强化生活方式干预，每6个月监测1次血压，无需启动药物治疗。根据2023年全国慢性病与营养监测数据测算，我国18岁以上成人正常高值血压人群总规模约2.6亿，其中符合高危标准、需启动药物治疗的亚组占比为12.3%，约3200万人，远低于此前网络传言的“数亿人需要服药”的规模；卫生经济学测算显示，对该部分人群早期启动降压干预，可在10年内减少132万例卒中事件、78万例心血管死亡事件，每投入1元的干预成本可节省12.1元的心血管病后续治疗费用，具备极高的成本效益比。在生活方式干预层面，指南继续将生活方式干预作为所有血压升高人群的一线基础干预措施，相较于2018版的原则性推荐，本次修订全部给出了可量化、可考核的干预目标与操作路径，适用于所有正常高值血压、高血压患者，且要求贯穿治疗全周期。一是钠盐摄入控制与钾补充：将每日钠盐摄入的推荐目标从2018版的<6g调整为严格<5g（约一去掉胶垫的啤酒瓶盖的平装满量），同时明确要求评估隐形盐摄入占比——我国居民平均每日钠盐摄入量为9.3g，其中82%的钠盐来自烹调用盐、酱油等调味品及腌菜、加工肉制品、预包装零食中的隐形钠，每10ml生抽约含1.6-2g钠盐，每100g腌菜含钠盐10g以上，每100g火腿肠含钠盐约2.5g。指南给出了具体减盐技巧：烹饪时使用定量限盐勺，在菜品出锅前再加盐，采用醋、胡椒、花椒、柠檬等天然调味品替代部分钠盐，减少腌制品、加工食品的摄入，购买预包装食品时查看营养成分表，通过“钠含量（mg）×2.5”换算为对应的钠盐含量，优先选择钠含量<120mg/100g的低钠食品；同时推荐每日钾摄入量维持在3500-4700mg，优先通过新鲜蔬菜（每日摄入300-500g，深色蔬菜占比≥50%）、新鲜水果（每日200-350g）、杂豆类、坚果等天然食物补充，不推荐普通人群常规服用钾补充剂，慢性肾脏病4期及以上患者需在医生指导下控制高钾食物摄入，避免高钾血症。Meta分析数据显示，严格限盐可使高血压患者的收缩压下降4-6mmHg，补钾可使收缩压下降2-4mmHg。二是体重管理：将体重控制目标从原有的BMI<24kg/㎡、男性腰围<90cm、女性腰围<85cm进一步细化，推荐超重（BMI24-27.9kg/㎡）、肥胖（BMI≥28kg/㎡）人群在12个月内实现初始体重下降5%-10%，最终维持BMI在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围控制在85cm以内，女性腰围控制在80cm以内；国内减重干预研究显示，体重每下降5kg，可使收缩压下降4-9mmHg，同时可改善胰岛素抵抗、血脂异常等合并代谢异常。三是运动干预：明确给出了标准化运动处方，推荐非血压重度升高（SBP<160mmHg）的人群，每周累计完成至少150分钟的中等强度有氧运动（包括快走、慢跑、骑行、游泳、八段锦等，运动时心率达到（220-年龄）×60%-70%的区间，每次30分钟以上，每周5天），搭配每周2-3次的抗阻运动（包括弹力带训练、哑铃训练、靠墙静蹲等，每次20-30分钟，针对上肢、下肢、核心主要肌群，避免憋气动作）；同时新增“避免久坐”推荐，要求每静坐1小时起身活动5-10分钟。指南特别提醒，对于SBP≥160mmHg未控制的患者，暂时避免高强度抗阻运动、爆发性运动，防止血压骤升诱发心脑血管事件；规律运动可使收缩压下降5-8mmHg，降压效果与低剂量单种降压药物相当。四是饮酒管控：基于近10年的全球及中国人群研究证据，指南明确“饮酒不存在安全剂量阈值”，推荐所有血压升高人群完全戒酒，取代了此前“限制饮酒”的推荐；数据显示，每日酒精摄入量与血压水平呈线性正相关，每日酒精摄入每减少10g，收缩压可下降2-3mmHg，即使每日酒精摄入<25g的少量饮酒人群，房颤、脑出血的发生风险也较不饮酒人群升高15%以上。五是吸烟管控：要求所有吸烟人群完全戒烟，同时避免二手烟、三手烟暴露，数据显示，二手烟暴露可使高血压发病风险升高27%，戒烟1年后可使心血管事件风险下降20%。六是睡眠与心理干预：本次指南新增了睡眠管理的专项推荐，要求所有人群保证每日7-8小时的规律夜间睡眠，对合并打鼾、白天嗜睡、夜间憋醒症状的人群常规筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）——我国高血压患者中OSA患病率达38.2%，难治性高血压患者中OSA患病率高达71%，中重度OSA患者接受持续气道正压通气（CPAP）治疗可使夜间收缩压下降5-7mmHg；同时，长期焦虑、职业紧张、抑郁状态可使高血压发病风险升高42%，推荐通过正念呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等方式缓解心理压力，必要时寻求专业心理干预。在药物治疗核心调整层面，一是明确了启动药物治疗的时机，相较于2018版“确诊高血压后先进行1-3个月生活方式干预，血压不达标再启动药物治疗”的推荐，本次指南对启动节点进行了前移：对于诊室血压≥140/90mmHg的确诊高血压患者，在启动生活方式干预的同时即可开始药物治疗，无需等待观察期，基于中国人群队列的随访数据显示，确诊后1个月内启动规范降压治疗的患者，较延迟6个月启动治疗的患者，5年内卒中风险降低12%、全因死亡风险降低9%；对于正常高值血压区间的高危人群，即前文提到的合并ASCVD、CKD3期及以上、糖尿病合并靶器官损害、65岁以上伴多重心血管危险因素的人群，启动药物治疗的阈值为≥130/80mmHg；对于80岁及以上的高龄老人，启动药物治疗的阈值为SBP≥150mmHg，避免过度降压带来的灌注不足风险。二是制定了分层个体化的降压靶目标，指南不再采用“一刀切”的降压目标，而是根据年龄、合并症情况设置了阶梯化的降压目标：18-64岁的一般成年高血压患者，长期降压目标为<130/80mmHg，这一推荐主要基于中国人群独立完成的STEP研究（老年高血压降压靶目标研究）及多个国内队列的证据：将血压降至130/80mmHg以下，较降至140/90mmHg以下，可使总体卒中风险降低33%、急性冠脉综合征风险降低22%、心血管死亡风险降低26%；65-79岁的老年患者，第一阶段降压目标为<140/90mmHg，若治疗过程中无头晕、体位性低血压、乏力等灌注不足表现，可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄患者，降压目标为SBP130-149mmHg，不推荐将SBP降至130mmHg以下，避免因舒张压过低（DBP<60mmHg）影响冠脉、脑动脉灌注；特殊人群的靶目标设置更精细化：合并缺血性卒中的患者，病情稳定后长期降压目标为<130/80mmHg，发病1周内的急性期避免快速降压，将SBP维持在140-160mmHg即可；合并脑出血的患者，病情稳定后将SBP降至130-140mmHg；合并冠心病的患者，降压目标为<130/80mmHg，DBP不低于60mmHg；合并心力衰竭的患者，降压目标为<130/80mmHg；合并慢性肾脏病的患者，eGFR≥30ml/min/1.73㎡时目标为<130/80mmHg，eGFR<30ml/min/1.73㎡时目标为<140/90mmHg，密切监测血钾与肌酐变化；合并2型糖尿病的患者，降压目标为<130/80mmHg；妊娠高血压患者，降压目标为130-140/80-90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。三是优化了一线降压药物的选择与用药路径，指南仍将钙通道阻滞剂（CCB，地平类）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类）、噻嗪样利尿剂（吲达帕胺、氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（洛尔类）列为一线降压药物，同时新增血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦）为新的一线降压药物；基于中国人群的药物反应特点，指南明确了不同药物的优先适用场景：我国60%的高血压患者为盐敏感性高血压（北方地区占比达70%），CCB与噻嗪样利尿剂的降压效果不受盐摄入影响，更适合老年单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并动脉粥样硬化的患者；中国人群服用ACEI后出现刺激性干咳的不良反应发生率达20%-30%，为欧美人群的2-3倍，对无法耐受ACEI干咳的患者可直接换用ARB，无需逐一尝试不同种类的ACEI；β受体阻滞剂优先推荐用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感神经过度激活（静息心率≥80次/分、中青年舒张压升高为主）的患者，不推荐将无循证证据的短效β受体阻滞剂（如阿替洛尔）作为常规用药，优先选择美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛等长效制剂；ARNI优先推荐用于合并心力衰竭、左心室肥厚、CKD1-3期、难治性高血压的患者，国内多中心研究显示，ARNI较ARB类药物可进一步降低收缩压4-6mmHg，同时兼具逆转左心室肥厚、减少心衰住院的作用。本次指南最重要的用药路径调整是将单片复方制剂（SPC，即多种降压药物按固定剂量制成的单片药物）列为初始治疗的首选推荐，除了SBP<140mmHg的低危患者、高龄体弱、基础血压偏低的患者外，其他患者初始治疗即可选择常规剂量的SPC；循证数据显示，与单药序贯治疗、自由联合用药相比，初始使用SPC可使患者4周血压控制率提高29%，不良反应发生率降低18%，长期治疗依从性提高42%，更适合基层医疗机构的简化治疗需求。指南明确了优先推荐的联合用药方案，包括CCB+ARB/ACEI、CCB+噻嗪样利尿剂、ARB/ACEI+噻嗪样利尿剂、CCB+β受体阻滞剂四大类，明确禁止ARB与ACEI联合使用，因该联合方案会大幅升高高钾血症、肾功能损伤风险，且无额外心血管获益。指南同时明确警示，禁止将短效硝苯地平普通片作为长期降压用药，该药物起效快、作用时间短，会导致血压大幅波动，增加心血管事件风险，优先选择每日1次的长效降压药物，确保24小时血压平稳控制，覆盖易发生心脑血管事件的清晨血压时段——我国高血压患者中清晨高血压（醒后1小时家庭血压≥135/85mmHg）患病率达60.3%，长效制剂可有效降低清晨时段的血压升高幅度。对于难治性高血压（即生活方式干预基础上，足量使用3种不同机制一线降压药物、包含1种噻嗪样利尿剂，规范治疗4周后血压仍未达标，或需4种及以上药物才能达标），指南推荐在三联方案基础上优先加用小剂量螺内酯（20-40mg/天），不耐受螺内酯的患者可选择α受体阻滞剂、中枢性降压药或换用ARNI，同时需排查继发性高血压因素。指南特别提到，国家集中带量采购中选的国产降压药物均通过一致性评价，疗效与安全性与原研药物无显著差异，且价格可及性更高，适合患者长期规律使用，无需盲目追求高价进口药物。在特殊人群精细化管理层面，一是老年高血压人群，需遵循“小剂量起始、缓慢降压、密切监测”的原则，初始治疗采用常规剂量的1/2开始，4-12周内逐渐将血压降至目标值，避免短期内血压快速下降导致的脑供血不足；对存在体位性低血压的老年患者，避免单独使用α受体阻滞剂，如必须使用需在睡前服用，起床时遵循“三个1分钟”原则（醒后躺1分钟、坐起1分钟、站立1分钟），避免跌倒。二是妊娠高血压人群，明确禁用ACEI、ARB、ARNI类药物，此类药物可导致胎儿肾脏发育异常、畸形，优先选择拉贝洛尔、硝苯地平控释片、甲基多巴作为降压药物，当血压≥160/110mmHg时需紧急住院处理，警惕子痫前期、子痫的发生。三是儿童青少年高血压人群，本次指南首次发布了基于中国儿童青少年生长发育数据的血压参照标准，即6-17岁儿童青少年血压≥同年龄、同性别、同身高组别的第95百分位即可诊断高血压，目前我国该年龄段人群高血压患病率达8.9%，主要危险因素为肥胖、高盐摄入、睡眠不足，80%以上的儿童高血压通过生活方式干预即可将血压控制在正常范围，仅合并靶器官损害、继发性高血压的患儿需启动药物治疗。四是继发性高血压筛查，指南明确了需重点筛查继发性高血压的人群：40岁以前发病的2级及以上高血压患者、既往血压控制稳定突然出现血压难以控制、合并自发性低血钾、阵发性血压升高伴头痛大汗、严重打鼾、不明原因肾功能异常、双侧上肢血压差值≥20mmHg的患者；常见继发性原因包括原发性醛固酮增多症（占难治性高血压的15%-20%）、阻塞性睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄、慢性肾脏病、嗜铬细胞瘤等，明确病因后部分患者可通过手术或针对性治疗实现血压治愈或明显缓解。五是围绝经期女性高血压，45-55岁围绝经期女性因雌激素水平波动、交感神经激活，常出现血压波动大、伴潮热、出汗、失眠、焦虑等症状，该类人群优先通过生活方式调整改善睡眠、缓解焦虑，血压控制不佳时优先选择CCB、ARB类药物，必要时联合β受体阻滞剂，不推荐常规使用雌激素替代治疗控制血压，避免增加乳腺癌、血栓栓塞风险。在防控管理模式层面，本次指南突破了以往“重治疗、轻预防”的局限，构建了“全人群-高危人群-确诊患者”的三级防控网络，要求基层医疗卫生机构作为高血压管理的网底，落实首诊测血压制度，18岁以上成人每年至少测量1次血压，正常高值人群每6个月测量1次血压，确诊患者纳入家庭医生签约服务范围，采用简化的治疗路径定期随访，每年完成1次靶器官损害筛查（包括心电图、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、血脂、血糖），有条件的地区可拓展心脏超声、颈动脉超声、眼底检查等亚临床损害筛查项目，实现靶器官损害的早发现、早逆转。指南同时鼓励采用“互联网+”管理模式，通过经认证的智能血压计将患者家庭血压数据同步至基层管理平台，由家庭医生实时调整治疗方案，数据显示该模式可将高血压患者的长期血压控制率提高22%。针对我国高血压患者治疗依从性差的问题（202