2025年病历书写基本规范试题篇及答案

2025年病历书写基本规范试题篇及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《2025年病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写B.客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程C.主观性原则，允许医师根据个人经验自由描述病情D.系统性原则，要求各项记录内容完整、系统参考答案：C解析：病历书写的基本原则包括及时性、客观性、准确性和系统性。主观性原则并非规范要求，病历书写应基于客观事实和医学证据，而非个人主观判断。选项A正确，规范要求门（急）诊病历应当于诊疗活动结束后24小时内完成书写；选项B正确，客观性是病历书写的核心要求；选项D正确，系统性要求各项记录内容完整连贯；选项C错误，不符合病历书写规范。2.以下哪种情况不属于《2025年病历书写基本规范》中规定的需要立即记录的事件？A.患者突发呼吸困难，经抢救后病情稳定B.医师为患者开具了新的处方C.患者主诉疼痛程度由3级升级为4级D.医护人员对患者的病情进行讨论并达成诊疗方案参考答案：B解析：根据规范要求，需要立即记录的事件包括病情变化、抢救过程、重要检查结果、重要医嘱执行情况等。选项A属于病情变化，需立即记录；选项C属于病情变化，需立即记录；选项D属于重要诊疗讨论，需立即记录；选项B开具处方属于常规诊疗活动，可在规定时间内完成记录，不属于立即记录范畴。3.《2025年病历书写基本规范》规定，门（急）诊病历中，患者身份识别信息不包括以下哪项？A.患者姓名、性别、年龄B.患者身份证号码或护照号码C.患者职业和住址D.患者过敏药物名称参考答案：D解析：患者身份识别信息主要包括姓名、性别、年龄、身份证号码或护照号码等能够唯一识别患者身份的信息。选项A、B、C均属于规范要求的身份识别信息；选项D过敏药物名称属于病情记录内容，而非身份识别信息。4.以下关于病历书写格式的表述，哪项是错误的？A.病历书写应当使用中文，民族自治地方可同时使用民族文字B.病历书写应当使用钢笔、水笔或电子病历系统书写，不得使用圆珠笔C.病历书写应当使用规范的医学术语，不得使用缩写或代号D.病历书写应当字迹工整、清晰，不得涂改、刮擦或使用修正液参考答案：C解析：根据规范要求，病历书写可以使用规范的医学术语，必要时可以使用通用的缩写或代号，但不得使用自行编写的缩写或代号。选项A正确，规范允许使用中文和民族文字；选项B正确，规范要求使用钢笔、水笔或电子病历系统书写；选项D正确，规范要求字迹工整、清晰，不得涂改；选项C错误，规范允许使用规范术语和通用缩写。5.医师在书写门（急）诊病历时，以下哪项内容不属于主诉的范畴？A.患者自述"头痛3天，加重1小时"B.患者主诉"发热、咳嗽5天"C.患者家属代述"患者意识不清2小时"D.患者自述"左膝关节疼痛伴活动受限1周"参考答案：C解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。选项A、B、D均属于患者自述的主诉内容；选项C属于家属代述情况，应记录在现病史部分，不属于主诉范畴。6.《2025年病历书写基本规范》规定，现病史的书写内容不包括以下哪项？A.患者发病的具体时间、地点和原因B.症状的性质、程度、发生发展的过程C.伴随症状的表现和特点D.患者既往的诊疗经过和结果参考答案：D解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括发病时间、地点、原因、症状特点、伴随症状、诊疗经过等。选项A、B、C均属于现病史内容；选项D属于既往史范畴，应单独记录。7.以下关于体格检查记录的表述，哪项是错误的？A.体格检查应当按照部位顺序进行记录B.生命体征应当单独列出，包括体温、脉搏、呼吸、血压C.各系统检查结果应当使用规范的医学术语描述D.体格检查结果可以与其他检查结果合并记录参考答案：D解析：体格检查结果应当单独记录，不得与其他检查结果合并记录。选项A正确，规范要求按部位顺序记录；选项B正确，规范要求单独记录生命体征；选项C正确，规范要求使用规范术语；选项D错误，体格检查结果应单独记录。8.《2025年病历书写基本规范》规定，病程记录的书写频率要求不包括以下哪项？A.日常病程记录应当至少每天书写一次B.对危重患者应当随时书写病程记录C.对病情变化不大的患者可以不书写病程记录D.医师查房后应当及时书写病程记录参考答案：C解析：病程记录的书写频率要求包括：日常病程记录至少每天书写一次；对危重患者应当随时书写；医师查房后应当及时书写；手术、特殊检查、会诊等应当及时记录。选项C错误，即使病情变化不大，也应当按规定书写病程记录。9.以下关于医嘱记录的表述，哪项是错误的？A.医嘱应当由医师亲自开具，不得由他人代开B.医嘱应当及时执行，并在执行后签名C.医嘱可以口头下达，执行后由护士记录D.医嘱应当使用规范的医学术语和格式参考答案：C解析：根据规范要求，医嘱应当由医师亲自开具，不得口头下达；医嘱执行后应当由执行者签名；医嘱应当使用规范术语和格式。选项A、B、D均正确；选项C错误，医嘱不得口头下达。10.《2025年病历书写基本规范》规定，会诊记录的书写要求不包括以下哪项？A.会诊时间、地点、参加人员B.会诊目的、过程和结果C.会诊医师的签名和职称D.会诊费用明细参考答案：D解析：会诊记录应当包括会诊时间、地点、参加人员、会诊目的、过程和结果、会诊医师签名和职称等。选项A、B、C均属于规范要求；选项D费用明细不属于会诊记录范畴。11.以下关于手术记录的表述，哪项是错误的？A.手术记录应当在手术结束后立即书写B.手术记录应当包括手术名称、手术时间、手术者C.手术记录应当详细描述手术过程和特殊情况D.手术记录可以由护士代为书写参考答案：D解析：手术记录应当由手术医师亲自书写，不得由他人代写。选项A、B、C均正确；选项D错误，手术记录必须由手术医师书写。12.《2025年病历书写基本规范》规定，死亡记录的书写要求不包括以下哪项？A.死亡时间、死亡原因B.既往史和过敏史C.抢救过程和结果D.患者家属对死亡的鉴定意见参考答案：D解析：死亡记录应当包括死亡时间、死亡原因、既往史、过敏史、抢救过程和结果等。选项A、B、C均属于规范要求；选项D家属鉴定意见不属于死亡记录范畴。13.以下关于电子病历书写的要求，哪项是错误的？A.电子病历应当符合国家相关标准B.电子病历的书写应当与纸质病历一致C.电子病历可以随意修改和删除D.电子病历应当有完整的操作记录参考答案：C解析：电子病历的书写应当与纸质病历一致，不得随意修改和删除。选项A、B、D均正确；选项C错误，电子病历有严格的修改和删除规范。14.《2025年病历书写基本规范》规定，知情同意书应当由以下哪方签署？A.患者本人B.患者近亲属C.医师D.患者或其近亲属参考答案：D解析：知情同意书应当由患者本人签署，如患者无行为能力，可由其近亲属签署。选项D正确，规范要求患者或其近亲属签署。15.以下关于病历保管的要求，哪项是错误的？A.病历应当妥善保管，不得涂改、伪造B.病历保管期限根据医疗机构规定C.病历可以随意借阅D.病历销毁应当符合规定程序参考答案：C解析：病历应当妥善保管，不得随意借阅。选项A、B、D均正确；选项C错误，病历借阅有严格规定。16.《2025年病历书写基本规范》规定，病历书写应当使用以下哪种字体？A.楷体B.宋体C.黑体D.仿宋体参考答案：A解析：病历书写应当使用楷体字体，要求字迹工整、清晰。选项A正确；选项B、C、D不符合规范要求。17.以下关于病历书写用笔的要求，哪项是错误的？A.应当使用黑色或蓝色墨水笔B.可以使用红色墨水笔记录病情变化C.应当使用防水墨水笔D.可以使用圆珠笔书写病历参考答案：D解析：病历书写应当使用黑色或蓝色墨水笔，不得使用红色墨水笔（特殊情况除外），不得使用圆珠笔。选项A、B、C均正确；选项D错误，不得使用圆珠笔。18.《2025年病历书写基本规范》规定，病历书写应当及时完成，以下哪项时间要求是错误的？A.门（急）诊病历应当在诊疗活动结束后24小时内完成B.住院病历应当在患者入院后24小时内完成C.病程记录应当至少每天书写一次D.手术记录应当在手术结束后立即书写参考答案：B解析：住院病历应当在患者入院后8小时内完成，而非24小时。选项A、C、D的时间要求均正确；选项B错误，住院病历完成时间应为8小时。19.以下关于病历书写用词的要求，哪项是错误的？A.应当使用规范的医学术语B.可以使用缩写或代号C.应当使用患者能理解的通俗语言D.可以使用自行编写的缩写参考答案：D解析：病历书写应当使用规范的医学术语，可以使用通用的缩写或代号，但不得使用自行编写的缩写。选项A、B、C均正确；选项D错误，不得使用自行编写的缩写。20.《2025年病历书写基本规范》规定，以下哪项内容不属于病历保管范围？A.门（急）诊病历B.住院病历C.病程记录D.患者影像资料参考答案：D解析：病历保管范围包括门（急）诊病历、住院病历和病程记录等文字资料，不包括患者影像资料。选项A、B、C均属于病历保管范围；选项D不属于病历保管范围。二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2025年病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些原则？A.及时性原则B.客观性原则C.主观性原则D.系统性原则参考答案：A、B、D解析：病历书写的基本原则包括及时性、客观性和系统性。主观性原则并非规范要求，病历书写应基于客观事实和医学证据。2.《2025年病历书写基本规范》规定，门（急）诊病历中，患者身份识别信息包括哪些？A.患者姓名、性别、年龄B.患者身份证号码或护照号码C.患者职业和住址D.患者过敏药物名称参考答案：A、B、C解析：患者身份识别信息主要包括姓名、性别、年龄、身份证号码或护照号码、职业和住址等。过敏药物名称属于病情记录内容。3.以下哪些属于《2025年病历书写基本规范》中规定的需要立即记录的事件？A.患者突发呼吸困难，经抢救后病情稳定B.医师为患者开具了新的处方C.患者主诉疼痛程度由3级升级为4级D.医护人员对患者的病情进行讨论并达成诊疗方案参考答案：A、C、D解析：需要立即记录的事件包括病情变化、抢救过程、重要医嘱执行情况、重要诊疗讨论等。选项B开具处方不属于立即记录范畴。4.《2025年病历书写基本规范》规定，现病史的书写内容包括哪些？A.患者发病的具体时间、地点和原因B.症状的性质、程度、发生发展的过程C.伴随症状的表现和特点D.患者既往的诊疗经过和结果参考答案：A、B、C解析：现病史包括发病时间、地点、原因、症状特点、伴随症状、诊疗经过等。选项D属于既往史范畴。5.以下哪些属于体格检查记录的内容？A.生命体征B.各系统检查结果C.病理反射D.实验室检查结果参考答案：A、B、C解析：体格检查记录包括生命体征、各系统检查结果、病理反射等。实验室检查结果属于检验检查记录，不属于体格检查记录。6.《2025年病历书写基本规范》规定，病程记录的书写频率要求包括哪些？A.日常病程记录至少每天书写一次B.对危重患者应当随时书写C.对病情变化不大的患者可以不书写D.医师查房后应当及时书写参考答案：A、B、D解析：病程记录的书写频率要求包括：日常病程记录至少每天书写一次；对危重患者应当随时书写；医师查房后应当及时书写。选项C错误，即使病情变化不大，也应当按规定书写病程记录。7.以下哪些属于医嘱记录的内容？A.治疗医嘱B.护理医嘱C.检查医嘱D.会诊医嘱参考答案：A、B、C、D解析：医嘱记录包括治疗医嘱、护理医嘱、检查医嘱、会诊医嘱等。8.《2025年病历书写基本规范》规定，会诊记录的书写要求包括哪些？A.会诊时间、地点、参加人员B.会诊目的、过程和结果C.会诊医师的签名和职称D.会诊费用明细参考答案：A、B、C解析：会诊记录应当包括会诊时间、地点、参加人员、会诊目的、过程和结果、会诊医师签名和职称等。会诊费用明细不属于会诊记录范畴。9.以下哪些属于手术记录的内容？A.手术名称、手术时间、手术者B.手术过程和特殊情况C.手术标本处理情况D.手术费用明细参考答案：A、B、C解析：手术记录应当包括手术名称、手术时间、手术者、手术过程和特殊情况、手术标本处理情况等。手术费用明细不属于手术记录范畴。10.《2025年病历书写基本规范》规定，死亡记录的书写要求包括哪些？A.死亡时间、死亡原因B.既往史和过敏史C.抢救过程和结果D.患者家属对死亡的鉴定意见参考答案：A、B、C解析：死亡记录应当包括死亡时间、死亡原因、既往史、过敏史、抢救过程和结果等。患者家属对死亡的鉴定意见不属于死亡记录范畴。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2025年病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文，民族自治地方可同时使用民族文字。（正确）2.病历书写应当使用钢笔、水笔或电子病历系统书写，不得使用圆珠笔。（正确）3.病历书写应当字迹工整、清晰，不得涂改、刮擦或使用修正液。（正确）4.医师在书写门（急）诊病历时，主诉可以由家属代述。（错误）5.现病史是记录患者既往疾病的发生、发展、诊疗全过程。（错误）6.体格检查结果可以与其他检查结果合并记录。（错误）7.日常病程记录可以由护士代为书写。（错误）8.知情同意书应当由医师签署。（错误）9.病历保管期限根据医疗机构规定，可以随意借阅。（错误）10.电子病历可以随意修改和删除。（错误）四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述《2025年病历书写基本规范》中病历书写的基本原则。答：病历书写的基本原则包括：（1）及时性原则，要求在诊疗活动结束后规定时间内完成病历书写；（2）客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程；（3）系统性原则，要求各项记录内容完整、系统；（4）规范性原则，要求使用规范的医学术语和格式；（5）准确性原则，要求记录内容准确无误。2.简述门（急）诊病历中患者身份识别信息的具体内容。答：患者身份识别信息包括：（1）患者姓名、性别、年龄；（2）患者身份证号码或护照号码；（3）患者职业和住址；（4）患者联系方式；（5）其他能够唯一识别患者身份的信息。3.简述现病史的书写要点。答：现病史的书写要点包括：（1）发病时间、地点、原因；（2）主要症状的性质、程度、发生发展的过程；（3）伴随症状的表现和特点；（4）诊疗经过和结果；（5）病情变化情况。4.简述病程记录的书写频率要求。答：病程记录的书写频率要求包括：（1）日常病程记录至少每天书写一次；（2）对危重患者应当随时书写；（3）医师查房后应当及时书写；（4）手术、特殊检查、会诊等应当及时记录。5.简述医嘱记录的书写要求。答：医嘱记录的书写要求包括：（1）医嘱应当由医师亲自开具；（2）医嘱应当及时执行，并在执行后签名；（3）医嘱应当使用规范的医学术语和格式；（4）医嘱不得口头下达。6.简述会诊记录的书写要点。答：会诊记录的书写要点包括：（1）会诊时间、地点、参加人员；（2）会诊目的、过程和结果；（3）会诊医师的签名和职称；（4）会诊意见和执行情况。7.简述手术记录的书写要点。答：手术记录的书写要点包括：（1）手术名称、手术时间、手术者；（2）手术过程和特殊情况；（3）手术标本处理情况；（4）手术并发症和处理情况。8.简述死亡记录的书写要点。答：死亡记录的书写要点包括：（1）死亡时间、死亡原因；（2）既往史和过敏史；（3）抢救过程和结果；（4）尸检情况（如有）；（5）家属对死亡的鉴定意见（如有）。五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共32分）1.患者张三，男，65岁，因"突发胸痛2小时"入院。请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该患者门（急）诊病历的主诉。答：主诉：突发胸痛2小时。解析：主诉应当简明扼要地反映患者最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。该患者最主要症状为胸痛，持续时间为2小时，符合规范要求。2.患者李四，女，45岁，因"发热、咳嗽5天"入院。请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该患者现病史的要点。答：现病史：（1）发病时间：5天前无明显诱因出现发热、咳嗽；（2）主要症状：发热，体温最高38.5℃，咳嗽，咳少量白色痰；（3）伴随症状：乏力、咽痛；（4）诊疗经过：5天前自行服用感冒药，症状无缓解，今日来我院就诊；（5）病情变化：无。解析：现病史应当详细记录发病时间、主要症状、伴随症状、诊疗经过和病情变化情况。该现病史完整记录了患者发病过程和目前病情。3.医师王五查房后，请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该患者病程记录的要点。答：病程记录：（1）查房时间：2025年X月X日X时；（2）查房内容：医师王五查房，患者目前体温38.2℃，咳嗽，咳少量白色痰，乏力；（3）诊疗意见：继续抗感染治疗，加强休息；（4）医师签名：王五。解析：病程记录应当记录查房时间、查房内容、诊疗意见和医师签名。该病程记录符合规范要求。4.医师赵六为患者开具了以下医嘱，请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该医嘱的记录格式。答：医嘱记录：（1）医嘱内容：阿莫西林0.5g，每日两次，口服；（2）执行时间：2025年X月X日；（3）执行者签名：张护士。解析：医嘱记录应当包括医嘱内容、执行时间和执行者签名。该医嘱记录符合规范要求。5.医师钱七进行了会诊，请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该会诊记录的要点。答：会诊记录：（1）会诊时间：2025年X月X日X时；（2）会诊地点：病房；（3）参加人员：医师钱七、医师孙八；（4）会诊目的：患者李四发热、咳嗽5天，需会诊；（5）会诊过程：钱七医师查看了患者病历，进行了体格检查，提出了诊疗意见；（6）会诊结果：建议继续抗感染治疗；（7）会诊医师签名：钱七、孙八。解析：会诊记录应当记录会诊时间、地点、参加人员、会诊目的、过程、结果和会诊医师签名。该会诊记录符合规范要求。6.医师周八进行了手术，请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该手术记录的要点。答：手术记录：（1）手术名称：腹腔镜胆囊切除术；（2）手术时间：2025年X月X日X时；（3）手术者：医师周八；（4）手术过程：沿右上腹切口入腹，探查胆囊，见胆囊增大，有炎症；（5）特殊情况：术中出血约50ml；（6）手术标本处理：送病理检查；（7）手术并发症：无；（8）医师签名：周八。解析：手术记录应当记录手术名称、时间、手术者、手术过程、特殊情况、手术标本处理、并发症和医师签名。该手术记录符合规范要求。7.患者吴九，男，70岁，因"突发意识不清1小时"入院，经抢救无效死亡。请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该患者死亡记录的要点。答：死亡记录：（1）死亡时间：2025年X月X日X时；（2）死亡原因：脑出血；（3）既往史：高血压病史10年；（4）过敏史：无；（5）抢救过程：患者入院后立即进行抢救，包括吸氧、输液、止血等；（6）抢救结果：经抢救无效，于X时X分死亡；（7）尸检情况：未进行尸检。解析：死亡记录应当记录死亡时间、死亡原因、既往史、过敏史、抢救过程和结果、尸检情况等。该死亡记录符合规范要求。8.患者郑十，女，50岁，因"腹痛1天"入院。请根据《2025年病历书写基本规范》，写出该患者住院病历的书写要点。答：住院病历书写要点：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、住址等；（2）主诉：腹痛1天；（3）现病史：1天前无明显诱因出现腹痛，呈持续性，位于中下腹部；（4）既往史：无特殊；（5）体格检查：体温37℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg，腹部压痛（+），无反跳痛；（6）辅助检查：血常规、B超等；（7）初步诊断：急性胃炎。解析：住院病历应当包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查和初步诊断等。该住院病历书写要点符合规范要求。【标准答案及解析】一、单项选择题1.C解析：病历书写应当遵循客观性原则，不得包含主观判断。2.B解析：开具处方属于常规诊疗活动，不属于需要立即记录的事件。3.D解析：体格检查结果应当单独记录，不得与其他检查结果合并记录。4.C解析：病历书写可以使用规范的医学术语，必要时可以使用通用的缩写或代号。5.C解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。6.D解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，既往史属于单独记录的内容。7.D解析：体格检查结果应当单独记录，不得与其他检查结果合并记录。8.C解析：即使病情变化不大，也应当按规定书写病程记录。9.C解析：医嘱不得口头下达，必须由医师亲自开具。10.D解析：会诊费用明细不属于会诊记录范畴。11.D解析：手术记录必须由手术医师亲自书写，不得由他人代写。12.D解析：患者家属对死亡的鉴定意见不属于死亡记录范畴。13.C解析：病历书写应当使用患者能理解的通俗语言，但不得使用自行编写的缩写。14.D解析：知情同意书应当由患者本人签署，如患者无行为能力，可由其近亲属签署。15.C解析：病历应当妥善保管，不得随意借阅。16.A解析：病历书写应当使用楷体字体，要求字迹工整、清晰。17.D解析：病历书写不得使用圆珠笔，应当使用黑色或蓝色墨水笔。18.B解析：住院病历应当在患者入院后8小时内完成，而非24小时。19.D解析：不得使用自行编写的缩写，可以使用通用的缩写或代号。20.D解析：病历保管范围包括门（急）诊病历、住院病历和病程记录等文字资料，不包括患者影像资料。二、多项选择题1.A、B、D解析：病历书写的基本原则包括及时性、客观性和系统性。2.A、B、C解析：患者身份识别信息主要包括姓名、性别、年龄、身份证号码或护照号码、职业和住址等。3.A、C、D解析：需要立即记录的事件包括病情变化、抢救过程、重要医嘱执行情况、重要诊疗讨论等。4.A、B、C解析：现病史包括发病时间、地点、原因、症状特点、伴随症状、诊疗经过等。既往史属于单独记录的内容。5.A、B、C解析：体格检查记录包括生命体征、各系统检查结果、病理反射等。实验室检查结果属于检验检查记录。6.A、B、D解析：病程记录的书写频率要求包括：日常病程记录至少每天书写一次；对危重患者应当随时书写；医师查房后应当及时书写。7.A、B、C、D解析：医嘱记录包括治疗医嘱、护理医嘱、检查医嘱、会诊医嘱等。8.A、B、C解析：会诊记录应当包括会诊时间、地点、参加人员、会诊目的、过程和结果、会诊医师签名和职称等。会诊费用明细不属于会诊记录范畴。9.A、B、C解析：手术记录应当包括手术名称、手术时间、手术者、手术过程和特殊情况、手术标本处理情况等。手术费用明细不属于手术记录范畴。10.A、B、C解析：死亡记录应当包括死亡时间、死亡原因、既往史、过敏史、抢救过程和结果等。患者家属对死亡的鉴定意见不属于死亡记录范畴。三、判断题1.√解析：根据规范要求，病历书写应当使用中文，民族自治地方可同时使用民族文字。2.√解析：规范要求使用钢笔、水笔或电子病历系统书写，不得使用圆珠笔。3.√解析：规范要求字迹工整、清晰，不得涂改、刮擦或使用修正液。4.×解析：主诉应当由患者本人陈述，不得由家属代述。5.×解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，既往史属于单独记录的内容。6.×解析：体格检查结果应当单独记录，不得与其他检查结果合并记录。7.×解析：病程记录应当由医师亲自书写，不得由护士代为书写。8.×解析：知情同意书应当由患者本人或其近亲属签署，不得由医师签署。9.×解析：病历保管期限根据医疗机构规定，不得随意借阅。10.×解析：电子病历有严格的修改和删除规范，不得随意修改和删除。四、简答题1.答：病历书写的基本原则包括：（1）及时性原则，要求在诊疗活动结束后规定时间内完成病历书写；（2）客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程；（3）系统性原则，要求各项记录内容完整、系统；（4）规范性原则，要求使用规范的医学术语和格式；（5）准确性原则，要求记录内容准确无误。2.答：患者身份识别信息包括：（1）患者姓名、性别、年龄；（2）患者身份证号码或护照号码；（3）患者职业和住址；（4）患者联系方式；（5）其他能够唯一识别患者身份的信息。3.答：现病史的书写要点包括：（1）发病时间、地点、原因；（2）主要症状的性质、程度、发生发展的过程；（3）伴随症状的表现和特点；（4）诊疗经过和结果；（5）病情变化情况。4.答：病程记录的书写频率要求包括：（1）日常病程记录至少每天书写一次；（2）对危重患者应当随时书写；（3）医师查房后应当及时书写；（4）手术、特殊检查、会诊等应当及时记录。5.答：医嘱记录的书写要求包括：（1）医嘱应当由医师亲自开具；（2）医嘱应当及时执行，并在执行后签名；（3）医嘱应当使用规范的医学术语和格式；（4）医嘱不得口头下达。6.答：会诊记录的书写要点包括：（1）会诊时间、地点、参加人员；（2）会诊目的、过程和结果；（3）会诊医师的签名和职称；（4）会诊意见和执行情况。7.答：手术记录的书写要点包括：（1）手术名称、手术时间、手术者；（2）手术过程和特殊情况；（3）手术标本处理情况；（4）手术并发症和处理情况。8.答：死亡记录的书写要点包括：（1）死亡时间、死亡原因；（2）既往史和过敏史；（3）抢救过程和结果；（4）尸检情况（如有）；（5）家属对死亡的鉴定意见（如有）。五、应用题1.答：主诉：突发胸痛2小时。解析：主诉应当简明扼要地反映患者最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。该患者最主要症状为胸痛，持续时间为2小时，符合规范要求。2.答：现病史：（1）发病时